孫雪林,康薇,金鵬飛,劉德軍

(1.北京醫(yī)院藥學(xué)部 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 藥物臨床風(fēng)險與個體化應(yīng)用評價北京市重點實驗室,北京 100730；2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處)

幽門螺桿菌(H.Pylori)感染是消化系統(tǒng)最常見的慢性細菌感染。全世界范圍內(nèi)和各年齡人群中都有H.Pylori感染的報道[1-3],保守估計全世界有超過50%的人口存在H.pylori感染。與發(fā)達國家相比,發(fā)展中國家的感染率更高,感染年齡更小[4]。目前我國H.pylori感染率為50%左右[5]。H.pylori感染不僅引起消化系統(tǒng)疾病,還可引起呼吸、循環(huán)、血液等系統(tǒng)疾病,根除H.pylori治療對于許多疾病明顯獲益。臨床藥師參與疾病的藥物治療,通過藥學(xué)服務(wù)可提高患者用藥的安全性、合理性和依從性,而且具備一定的經(jīng)濟性[6]。本文以臨床藥師參與H.pylori陽性患者門診治療為例,探討臨床藥師參與藥物治療的臨床實踐效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2019年12月在北京醫(yī)院門診就診的160例患者,H.pylori陽性且既往未接受過根除治療,首次要求根除治療的患者為研究對象；其中男性78例,女性82例。選擇每周固定1天的H.pylori?？崎T診患者,根據(jù)就診順序,奇數(shù)就診患者為對照組,年齡(47.1±3.7)歲；偶數(shù)就診患者為觀察組,年齡(48.0±4.5)歲。H.pylori陽性確診的標準包括胃鏡檢查時快速尿素酶試驗、病理學(xué)組織切片檢查、13C和14C尿素呼氣試驗其中一項陽性。將治療前2周服用過抗菌藥物、鉍制劑、H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的患者排除。H.pylori陽性患者合并的主要疾病為胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流、消化道出血史和功能性消化不良,還有相當一部分的無癥狀感染者。兩組患者的年齡、性別、合并主要疾病比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 研究方法 兩組治療方案均為14天H.pylori根除四聯(lián)療法,其中對照組80例在藥物應(yīng)用過程中不進行任何藥師干預(yù)或咨詢,僅醫(yī)師門診交代患者；觀察組80例患者,藥師對患者根除治療方案進行一對一的用藥教育,交代正確的服藥方法,指導(dǎo)患者改善生活方式,為患者制定服藥記錄。兩組患者分別于服藥結(jié)束至少4周后復(fù)查14C尿素呼氣試驗,檢測H.pylori的根除率,并接受藥師隨訪,統(tǒng)計患者的依從性、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率和用藥差錯等。患者對就診的滿意度調(diào)查采用自制的調(diào)查表,分為非常滿意,比較滿意和不滿意。滿意度=(非常滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 H.pylori根除治療記錄 根據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》,目前推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經(jīng)驗性根除H.pylori治療方案,療程為14 d。治療結(jié)束后,觀察組的根除比例明顯高于對照組,服藥過程經(jīng)過臨床藥師的參與后患者正確服藥的比例大幅提升,漏服和中途停藥現(xiàn)象顯著減少(P<0.05),兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對照組和觀察組患者的情況

2.2 患者治療滿意度調(diào)查 H.pylori患者結(jié)束治療至少4周后復(fù)查,接受藥師隨訪,調(diào)查兩組患者對本次治療的滿意程度,觀察組的滿意度(98.75%)明顯高于對照組(78.75%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者滿意度情況調(diào)查

3 討論

本研究對臨床藥師服務(wù)門診患者根除H.pylori治療的藥學(xué)實踐分析。結(jié)果表明,與單純醫(yī)生對患者的用藥交代相比,臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)后,H.pylori根除治療的比例增加,患者正確服藥的比例增加,漏服和中途停藥的患者數(shù)量減少,有效提高了患者的依從性。臨床藥師參與H.pylori的門診治療有助于提高治療效果,進而提高患者就診的滿意度。

3.1 H.pylori治療現(xiàn)狀 H.pylori是臨床常見的感染性致病菌,感染可以在人和人之間傳播,患病率隨著年齡的增加而增多[7-8]。H.pylori感染可導(dǎo)致胃部多種疾病的發(fā)生,包括消化性潰瘍,慢性活動性胃炎,胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤(MALT)。H.pylori被國際癌癥研究機構(gòu)列為I類致癌因子,H.pylori感染和胃癌的發(fā)生密切相關(guān),根除H.pylori是預(yù)防胃癌的有效措施[9]。H.pylori感染的特征為高感染、高致病力、高耐藥率和低根除率[10],因此首次就診是否可以根除H.pylori對于患者來說至關(guān)重要。H.pylori的根除方案取決于人群中的耐藥模式和人群中宿主藥物代代謝酶的基因型[11]。H.pylori目前推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經(jīng)驗性初次根除H.pylori治療方案,療程為14 d。許多醫(yī)療機構(gòu)對H.pylori的根除治療不恰當,導(dǎo)致H.pylori的耐藥率嚴重增加,尤其是抗菌藥物的不合理使用,導(dǎo)致首次根除失敗,雙重耐藥和多重耐藥率在不斷增加,給H.pylori的根除治療有效率帶來嚴重影響[12-13]。除了H.pylori治療耐藥的問題,四聯(lián)療法的藥物不良反應(yīng),包括胃腸道反應(yīng)、肝損傷、皮疹、發(fā)熱、菌群失調(diào)等也不容忽視[14]。因此對抗菌藥物的使用進行規(guī)范化管理,并做好患者用藥教育,防止藥物的不規(guī)范使用對根除H.pylori至關(guān)重要。

3.2 臨床藥師關(guān)于H.pylori治療抗生素選擇的建議 臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮重要作用,通過協(xié)同醫(yī)師用藥,指導(dǎo)和教育患者,能夠有效減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生[15-16]。H.pylori根除治療使用鉍劑四聯(lián)療法平均根除率高于90%[17]?？笻.pylori的四聯(lián)療法有三個關(guān)鍵點需要藥學(xué)監(jiān)護,抗菌藥物的種類選擇、PPI的正確使用及患者服藥的依從性。用于根除H.pylori常用抗菌藥物有6種,阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥性較低,而克拉霉素、甲硝唑和氟喹諾酮類的耐藥率較高。在抗生素品種選擇上,臨床藥師應(yīng)首先根據(jù)否存在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的危險因素以及是否對青霉素過敏,來指導(dǎo)選擇用于治療H.pylori感染的初始抗菌藥物方案[18]。對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的危險因素包括：既往因任何原因使用過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,當?shù)乜死顾啬退幝瘦^高(≥15%),或者應(yīng)用克拉霉素三聯(lián)療法時根除率≤85%。當耐藥率≥15%時,通常應(yīng)選擇針對H.pylori的其他經(jīng)驗性抗生素治療方案[19-20]。導(dǎo)致H.pylori對克拉霉素耐藥的特定突變似乎會引起根除可能性降低[21]。既往應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲硝唑和左氧氟沙星,會增加H.pylori對這些抗生素耐藥的風(fēng)險[22]。因此,臨床藥師在抗菌藥物品種的選擇上應(yīng)結(jié)合患者的既往用藥情況,基于醫(yī)療機構(gòu)或者當?shù)氐目咕幬锏哪退幝?選擇耐藥率低、抗菌活性強及具有協(xié)同作用的品種。

3.3 臨床藥師對H.pylori治療PPI使用的藥學(xué)監(jiān)護 PPI是H.pylori感染的幾種一線治療和挽救治療方案的重要組成,門診治療H.pylori均選擇口服給藥。PPI對餐后食物刺激引起的壁細胞泌酸最有效,長時間禁食后壁細胞中的H-K-ATP酶最多,因此應(yīng)在一天的第1餐前給予PPI。對于大多數(shù)疾病,PPI一日給藥1次就足以獲得所期望的酸抑制水平,H.pylori根除需要每天給藥2次,建議在早晚餐前30～60 min口服PPI,以最大程度地抑制質(zhì)子泵活性[23]。在應(yīng)用PPI治療期間不應(yīng)與抑酸劑同時使用。PPI經(jīng)肝臟細胞色素P450酶代謝,其中CYP2C19起主導(dǎo)作用。然而,對于不同PPI,CYP2C19相對于其他途徑的主導(dǎo)性存在較大差異。PPI的血漿水平與其代謝相關(guān),其差異可能造成了各種PPI所需劑量和臨床療效的不同[24]。

PPI經(jīng)肝細胞色素P450酶代謝可能導(dǎo)致某些個體出現(xiàn)特異性藥物相互作用[25]。比如與奧美拉唑聯(lián)用時氯吡格雷的活性降低,因為其經(jīng)相同的肝細胞色素P450酶介導(dǎo)的途徑代謝；PPI可能會減少某些HIV蛋白酶抑制劑的吸收。接受利匹韋林治療患者禁用PPI。對于所需PPI劑量相當于20 mg/d以上奧美拉唑的患者,不應(yīng)使用阿扎那韋。PPI與大劑量甲氨蝶呤同時使用會引起甲氨蝶呤消除延遲,如果未進行恰當監(jiān)測,可能導(dǎo)致甲氨蝶呤中毒。因此在H.pylori根除治療時,臨床藥師可將上述信息提供給醫(yī)生和患者,幫助選擇PPI種類。另一個需要特別關(guān)注的是PPI增加艱難梭菌(C.difficile)感染風(fēng)險[26-27],治療方案中與兩種抗菌藥物的聯(lián)用更加重了感染風(fēng)險,發(fā)生抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎者主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱等[28]。如果患者不能耐受治療方案導(dǎo)致的不良反應(yīng),建議立即停藥對癥治療,以免帶來新的腸道不適。

H.pylori治療失敗的相關(guān)因素包括：患者依從性差以及患者的H.pylori菌株對開具的抗菌藥物耐藥。三聯(lián)療法的患者中不良反應(yīng)發(fā)生率可高達50%,不到10%的患者會因不良反應(yīng)而停止治療[29]。四聯(lián)療法的有些不良反應(yīng)是可以耐受,屬于正常的藥物反應(yīng),臨床藥師指導(dǎo)患者正確服藥,理性對待藥物的某些不良反應(yīng),包括味覺異常,胃腸不適,大便顏色變黑等,正確認識這些現(xiàn)象增加患者按時服藥的依從性,有助于提高根除率。正確、合理劑量、合適頻次地使用抗菌藥物和 PPI 對治療至關(guān)重要。

在本次研究過程中,觀察組患者采取藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)實施,對照組則按只有醫(yī)生交代服藥注意事項,研究結(jié)果表明,臨床藥師參與H.pylori門診治療,促進患者正確服藥的比例大幅提升(77.50%較95.00%),漏服和中途停藥數(shù)量減少,觀察組的根除率明顯高于對照組(92.50%較73.75%)。臨床藥師參與醫(yī)師H.pylori門診,和患者詳細的用藥交代,可有效服務(wù)于患者,臨床藥師提供及時、全面和細致的藥學(xué)服務(wù),起到提高臨床治療效果的作用。

4 小結(jié)

本研究顯示了臨床藥師參與H.pylori患者治療的效果,提供藥學(xué)服務(wù)實踐的效果顯著,可大幅提高根除率,明顯提高治療依從性,提高患者就診滿意度,對防止H.pylori復(fù)發(fā)、促進藥物的合理使用有積極作用,證明了臨床藥師工作的意義和價值。建議可將臨床藥師納入H.pylori門診治療的多學(xué)科協(xié)作診治團隊。