齊國先，田文

(中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，沈陽 110001)

隨著社會老齡化的不斷進(jìn)展，老齡患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征(ACS)者越來越多，大量的老年ACS患者住院的平均年齡逐漸提高。伴隨而來的由于受高齡老人常見的共病、衰弱等的影響，在ACS的治療過程中，病情復(fù)雜，并發(fā)癥增多，嚴(yán)重影響了這一組人群的預(yù)后[1-2]。其中，老人衰弱的存在與否及其衰弱的程度與ACS治療措施的選擇及其預(yù)后的關(guān)系受到了廣泛的關(guān)注。本文針對高齡ACS患者與衰弱的關(guān)系、入院后的衰弱評估、評估的方法以及選擇與干預(yù)措施選擇的關(guān)系，結(jié)合近期的文獻(xiàn)和我們的實踐經(jīng)驗論述如下。

1 衰弱與ACS發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)性

衰弱是指人體多系統(tǒng)正常生理功能儲備下降，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，應(yīng)激能力和維持自身穩(wěn)態(tài)能力下降的一組病癥。衰弱和冠心病的發(fā)病具有很多相似的特點(diǎn)：兩者均隨著年齡的增長發(fā)病率增加；兩者的發(fā)病機(jī)制中均存在慢性炎癥的病理生理過程；低水平的激素合成與衰弱和血管內(nèi)皮功能的損傷和修復(fù)均有密切關(guān)系；另外更重要的是凝血活化，血液高凝已證實和衰弱密切相關(guān)，而ACS發(fā)病的主要特點(diǎn)同樣有血液高凝因素的參與[3]。不僅他們在發(fā)病機(jī)制中有很多相同之處，而且兩者可以相互影響。衰弱增加了心臟的脆性，減弱了心臟的代償能力，增加了不良事件發(fā)生的機(jī)會。同時ACS反過來更加重衰弱的發(fā)生和發(fā)展，使患者的生活能力進(jìn)一步下降，疾病進(jìn)一步惡化。

最近的一個薈萃分析總結(jié)了從2011年到2018年的15項比較可信的研究，納入近9 000老年ACS患者，年齡均大于65歲，結(jié)果顯示這組人群衰弱的發(fā)生率為4.7%～53.2%，平均34.2%。衰弱前期的發(fā)生率為23%～38.5%，平均31.1%。在老年ACS人群中，約半數(shù)以上合并有衰弱和衰弱前期的整體功能異常[4]。

2 衰弱對ACS預(yù)后的影響

已經(jīng)證實年齡是影響ACS預(yù)后的重要危險因素，老年人ACS合并衰弱的患者預(yù)后更差。上述薈萃研究總體隨訪一年以上，經(jīng)偏移調(diào)整后ACS伴衰弱組與健壯組對比，死亡的風(fēng)險HR為2.65，P=0.02，具有明顯的高危死亡發(fā)生的風(fēng)險。隨訪過程中心腦血管疾病事件(再發(fā)心肌梗死,卒中/TIA)的相對風(fēng)險(RR=1.54，P=0.425)。其中衰弱組再梗的發(fā)生增加68%，卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)增加60%。ACS后重要的出血事件(顱內(nèi)出血，腹膜后出血，紅細(xì)胞比容下降大于12%，需要輸注紅細(xì)胞)在衰弱組的風(fēng)險性增高(RR=1.99,P=0.33)。衰弱組中再住院的風(fēng)險RR值為1.51，增加51%。亞組分析中與衰弱組的高死亡風(fēng)險(RR=2.65)相比，衰弱前期的死亡風(fēng)險RR值為1.41。出院后患者發(fā)生死亡的時間不管是早期30 d內(nèi),還是中期1年內(nèi)，或遠(yuǎn)期1年后，衰弱患者發(fā)生死亡的機(jī)會均明顯增加，而且各時間段之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在ACS 中，不管是ST段抬高型ACS(STE-ACS)還是非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS),合并衰弱組的死亡率均高于非衰弱組。其中STE-ACS的HR為6.51，而NSTE-ACS的HR為2.63，前者明顯高于后者，這種高發(fā)生的死亡率和院內(nèi)是否進(jìn)行介入治療沒有顯著的關(guān)系[4]。

此外梅奧診所一項研究，納入342例年齡 >65歲的ACS患者，衰弱≥5分者(采用Green量表評估)是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。他們建議將衰弱納入老年ACS患者術(shù)前常規(guī)評估項目[5]。這種老年人中的衰弱現(xiàn)象與ACS的預(yù)后明顯相關(guān)，所以在老年ACS診斷后，充分評估衰弱是否存在，對于進(jìn)一步的治療措施的選擇，包括抗栓治療的強(qiáng)度，有創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用與否。幫助醫(yī)生，患者和家屬做出合適的選擇是非常重要的。

3 ACS患者適用的衰弱評估方法

近年來衰弱對ACS預(yù)后的影響逐漸成為該研究領(lǐng)域的一個熱點(diǎn)，但是對ACS 患者衰弱狀況的評估方法，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范。迄今為止已經(jīng)有很多種衰弱的評估方法應(yīng)用于老年心血管病患者臨床的判定。由于ACS患者本身的特殊性，屬于急性發(fā)病，病情不穩(wěn)定，危險性高，對于這一類患者的衰弱評估更要符合臨床的需求。應(yīng)用于ACS 的評估可以分為兩種情況：其一是進(jìn)行入院時的快速評估，有助于治療策略的選擇，包括有創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，抗栓治療的強(qiáng)度等等；其次是適合于病情穩(wěn)定后出院前的評估，應(yīng)該進(jìn)行相對細(xì)致的評估，幫助判斷預(yù)后、指導(dǎo)遠(yuǎn)期的干預(yù)措施[6]。目前常用的評估方法見表1。

除此而外還有一些其他的評估方法，比如，衰弱指數(shù)(FI),Share-FI衰弱評估工具等等，應(yīng)用起來更加復(fù)雜。當(dāng)然，由于評估所涉及的因素更多一些，可能更接近實際情況，臨床上選擇那種方法應(yīng)該結(jié)合患者的病情，區(qū)分患者的輕重緩急恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用。

4 老年ACS患者評估衰弱的臨床應(yīng)用價值

4.1 有助于ACS有創(chuàng)策略的選擇 對于STE-ACS來說，時間就是生命，快速決定進(jìn)行有創(chuàng)性的干預(yù)非常重要，對這部分人群決策前進(jìn)行衰弱評估是不合適的。而且多數(shù)的研究也已證實高齡老人的STE-ACS從早期的再灌注治療中是明顯獲益的，區(qū)分衰弱與否不能改變預(yù)后[12]，對于硬終點(diǎn)，如長、短期的死亡率，癥狀改善和生活質(zhì)量的影響較小。針對NSTE-ACS來說,有創(chuàng)性干預(yù)之前進(jìn)行衰弱評估可能是有益處的。這個階段的評估主要是采用簡單

快速的病史詢問的方法，避免過度的身體行為，結(jié)合共病負(fù)擔(dān)的評估對于指導(dǎo)選擇進(jìn)一步的干預(yù)措施應(yīng)該是有益處的。有一些小樣本研究顯示高齡(>80歲)的患者，具有明顯的衰弱和(或)伴有其他疾病，有創(chuàng)性的治療策略可能是沒有益處的[13]。當(dāng)然這還需要大樣本的研究證實這個問題。

表1 用于ACS患者評估衰弱的方法

4.2 完善老年NETE-ACS患者的危險分層 同樣的NSTE-ACS患者，老年的預(yù)后要差于青年人，年齡是影響ACS獨(dú)立的危險因素。目前對于所有NSTE-ACS患者強(qiáng)烈建議采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GEACE)危險分層進(jìn)行評估，GRACE評估中年齡也是重要的因素[14]。但是由于生理年齡和實際年齡的差異，在普通的GRACE評分中對于老年人的總體評估存在明顯不足。一些研究也證實了，對于老年人群，增加衰弱的評估可以預(yù)測患者的預(yù)后[11,13,15]。老齡患者伴有衰弱更應(yīng)予以關(guān)注，特別是高齡人群NSTE-ACS患者，補(bǔ)充進(jìn)行衰弱評估是應(yīng)該是有價值的。

4.3 有助于指導(dǎo)完全血運(yùn)重建 老年人群的ACS患者，隨著年齡的增加，血管病變范圍更廣，多數(shù)存在多支血管病變。目前高齡患者絕大多數(shù)接受不完全的血管重建[16]，即以干預(yù)罪犯病變?yōu)橹鞯闹委煵呗裕@主要是由于高齡老人機(jī)體的衰弱，和對有創(chuàng)手術(shù)的耐受性差所致。這種不完全血運(yùn)重建策略對于老年人多支冠狀動脈病變的患者具有多大的意義目前還不是十分明確。已經(jīng)證實年齡和多支病變是這一類缺血性心臟病的獨(dú)立危險因素，在成人和中青年患者中，多支病變患者更主張采取完全性血運(yùn)重建策略。所以對老年人進(jìn)行衰弱及綜合評估，指導(dǎo)進(jìn)一步血運(yùn)重建策略的選擇應(yīng)該有參考價值的。正在進(jìn)行的FIRE研究(NCT03772743)將會幫助我們回答這一個問題。

4.4 幫助二級預(yù)防策略的選擇 老年人群患ACS后，尤其是進(jìn)行了介入性治療，最重要同時也是問題最多的就是至少為期一年的雙聯(lián)抗血小板治療。對于老年人要常規(guī)評估出血風(fēng)險，對于高危出血風(fēng)險者，雙聯(lián)抗血小板治療可以縮短到半年[17]。迄今為止，老年ACS合并衰弱的人群，常具有很高的發(fā)生率，這種雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用的策略還鮮有研究資料。無疑的是同樣高齡風(fēng)險，伴有衰弱者會更增加出血的風(fēng)險。所以應(yīng)該科學(xué)的區(qū)分和評價衰弱與否及其嚴(yán)重程度，對于病后藥物治療策略的選擇有較大意義。此外有研究證實老年ACS后很大的獲益來自機(jī)體的康復(fù)和營養(yǎng)補(bǔ)充[18]，而這些措施同樣更適合衰弱的老人。所以老年ACS 后，進(jìn)行衰弱的評估，進(jìn)行整體的二級預(yù)防，包括康復(fù)、營養(yǎng)補(bǔ)充和適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)是重要的。

5 小結(jié)

老年ACS發(fā)病率高，常伴有衰弱，兩者發(fā)病過程中有密切關(guān)系并且互相影響，衰弱是影響老年ACS患者預(yù)后的重要危險因素。所以相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生應(yīng)該熟悉衰弱評估這一技術(shù)，應(yīng)該把衰弱評估納入老年ACS處理的整體流程中。根據(jù)不同的ACS發(fā)病特點(diǎn)，適時采用相適應(yīng)的評估手段，及時正確的采取有效的治療策略，包括有創(chuàng)技術(shù)的選擇、危險分層、藥物治療規(guī)劃、合理的營養(yǎng)和康復(fù)。已達(dá)到改善和提高老年ACS的預(yù)后。當(dāng)然老年ACS合并衰弱的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)目前非常有限，大多數(shù)研究樣本較小或者是薈萃分析的資料，仍然需要大樣本的深入研究。在臨床的實踐過程中要理論和臨床密切相結(jié)合，具體問題具體分析來處理好這種復(fù)雜的老年高危性疾病。