莊 妍，莊偉民

(1.華中科技大學 同濟醫(yī)學院，湖北 武漢 430030；2.張家口廣播電視大學 招生辦公室，河北 張家口 075000)

健康貧困可以概括為是一種可行能力與發(fā)展能力的喪失，是由于個人環(huán)境和社會限制所導致的自由選擇權力的機會喪失。能力的剝奪與機會的喪失比低收入對貧困的影響更顯著，甚至會加劇勞動收入獲取能力的喪失[1]。目前，農村人口擺脫貧困仍是最難攻堅的問題。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會副主任李斌在減貧與發(fā)展高層論壇指出，疾病是農村人口致貧的主要因素之一，因病致貧占比40%以上。徐小言等指出了農村健康貧困的演變邏輯，認為健康貧困的發(fā)生邏輯是健康環(huán)境的劣化；形成邏輯是疾病與貧困的伴生關系，由物質資本缺失到人力資本損耗再到未來發(fā)展能力的剝奪；發(fā)展邏輯是健康問題所導致的劣勢的不斷積累，從而陷入貧困-疾病陷阱[2]。因此，健康問題導致的貧困問題具有反復性、延續(xù)性和脆弱性，要真正解決健康貧困問題必須從其影響因素入手。

一、健康貧困的影響因素

充分了解健康貧困發(fā)生、發(fā)展、作用和實現各個環(huán)節(jié)的影響因素是制定和實施健康扶貧政策的根本保證。深層次剖析難以消除的健康貧困頑疾各個環(huán)節(jié)之間的牽制因素和關鍵性制約因子，是從根源上預防健康貧困的關鍵所在。資金上扶持因病致貧人員，過程中消除疾病與貧困作用機制，是避免長期貧困惡性循環(huán)的必要舉措。劉軍軍等學者通過Tobit回歸進行慢性病患者健康貧困脆弱性影響因素的評估，從個人特征、健康水平、衛(wèi)生服務、醫(yī)療保障和疾病預防控制5個維度得出16項關鍵因素[3]。姜舒展等學者用Logistic回歸分析法對健康風險社會因素和疾病因素進行分析，結果顯示收入、性別、年齡、受教育程度、居住環(huán)境、疾病病種與健康貧困有顯著關聯[4]。于潔用SPSS分析了家庭收入水平、支出結構、長期患病人口、農村居民文化程度、疾病束縛作用以及衛(wèi)生服務質量對健康貧困存在的影響作用[5]。

基于以上文獻，筆者將影響健康貧困的因素歸概為3大維度：自然因素、社會因素和個人因素。據調查，3類因素又分別包含了許多經過檢驗的精細化指標和維度。在自然因素中，主要涵蓋了包括氣候、地質、水源、生物和土壤等在內的自然環(huán)境和包括性別、遺傳與天生健康稟賦等在內的自然健康先天條件。在社會因素中，主要容納了城鄉(xiāng)二元和醫(yī)療保障相關政策，醫(yī)療總花費、看病地點、醫(yī)療衛(wèi)生水平、看病滿意度和工作生產環(huán)境等維度。在個人因素中，囊括了飲食結構、生活方式、生活習慣、收入水平、受教育程度、戶口性質、個人健康意識、對自己身體狀況了解程度和所患疾病種類等。社會因素是精準健康扶貧政策背景下關注的重中之重，也是目前各項政策的主要切入點，要從供給方改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件入手，進行供給側健康貧困改革。在個人因素方面，應以宣傳教育和提升文化素質與個人發(fā)展水平為主要方向。自然因素因其不可控或難以改變的特性，往往需要長期規(guī)劃投入與建設。在解決農村地區(qū)因病致貧和因病返貧的路徑中，這些關鍵影響因素控制甚至決定著貧困戶與健康貧困斗爭的最終結局。有針對性地切換角度，有目的性地解決鉗制因素，靈活發(fā)動多元主體，外持與內生雙管齊下，能動地發(fā)揮制度優(yōu)勢和利用政策環(huán)境，才能“標本兼治”，起到事半功倍的效果。通過對健康貧困影響因素的分析，梳理了健康貧困的治理路徑(圖1)。

圖1 健康貧困的影響因素和治理路徑

二、健康扶貧政策背景下健康貧困的治理路徑

精準扶貧，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)是習近平總書記在新時期下關注解決民生問題的重要戰(zhàn)略和行動綱領。隨著相關政策逐步出臺、實施和貫徹，精準扶貧理念在實踐中初步取得了力度強、作用直接且效果可持續(xù)的扶貧成果[6]。在精準扶貧政策背景下，農村地區(qū)因病致貧和因病返貧問題受到高度重視。2015年，國務院扶貧辦指出：“2016年全國脫貧攻堅將開展教育扶貧、健康扶貧、金融扶貧、交通扶貧、勞務協作對接、百縣萬村、萬企幫萬村行動七大行動”，突出了健康扶貧在打贏脫貧攻堅戰(zhàn)中的關鍵作用。國家衛(wèi)健委于2016年6月21日聯合15部門發(fā)布《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，旨在把握當前衛(wèi)生工作規(guī)律，響應脫貧攻堅號召，防止因病致貧和因病返貧的長效惡性循環(huán)，有效推進“健康中國2030”建設[7]。

在健康扶貧政策大背景下，通過對健康貧困問題的基本內涵、影響因素、所處背景和內在邏輯的分析發(fā)現，從單一角度和傳統思路來解決健康貧困問題無法從根本上阻止健康資本的喪失和健康劣勢的積累。因此，歸納總結3大因素，汲取健康扶貧政策所提供的契機和優(yōu)良策略，發(fā)掘新思路，以期從多角度且廣維度來解決健康貧困的問題。

(一)社會層面：構建以政府為主導，社會力量協助的制度框架

政府是治理健康貧困過程中的主導者，也是精準健康扶貧政策的實施者。政府建立了完善的醫(yī)療保障制度，確保建檔立卡貧困人口全覆蓋，將貧困人口全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度保障范圍，努力實現政府兜底、醫(yī)保制度兜底、補充醫(yī)療保險制度兜底和專項救助基金兜底[8]。作好“先診療后付費”，即貧困患者接受住院治療免交押金，在出院時繳納三重保障后的個人負擔費用；作好“一免三減”，即三重保障報銷后再享有免收掛號費、減收5%治療費、減收10%檢查費和減收50%住院床位費；作好“一站式”即時結算，出院結算實行一站式窗口結算，三重保障報銷費用信息體現在一張結算單上，第四重保障統一在醫(yī)保業(yè)務大廳結算。堅持疾病分類救治制度，建檔立卡貧困人員患22種大病實行專項救治，堅持大病集中救治。落實“家庭醫(yī)生簽約”，加強慢性病簽約服務管理，督促家庭醫(yī)生重點對高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙簽約患者進行跟蹤隨訪，提供合理的用藥建議[9]。

全面提升公共衛(wèi)生服務，加強全民預防保健意識。當前，醫(yī)療改革要摒除利潤優(yōu)先的導向，堅持以人為本，加大力量，改變重治療、輕預防的現狀。正如習近平總書記所講的：“要把全國疾控體系建設作為一項根本性建設來抓，加強各級防控人才、科研力量和立法等建設，推進疾控體系現代化?！比缂訌娭攸c傳染病的綜合防控以及婦女、兒童和慢性病患者的重點健康保障，定時作好婦女癌癥篩查和兒童營養(yǎng)改善工作。深入實施醫(yī)院對口幫扶，建設三級醫(yī)院到縣醫(yī)院的遠程醫(yī)療網絡，將優(yōu)質醫(yī)療資源共享下沉。積極鼓勵地方免費培養(yǎng)農村高職醫(yī)學生，補充人才隊伍。貧困地區(qū)可面向人才市場進行當地稀缺衛(wèi)生事業(yè)緊缺人才的選拔和錄用。要積極發(fā)揮公立醫(yī)院在脫貧攻堅中的重要主體作用，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性特點，創(chuàng)新結對幫扶模式，立足醫(yī)療優(yōu)勢，認真落實扶貧政策[10]。

政府不是健康貧困治理的唯一主體，還要積極發(fā)揮社會各界力量的協助補充作用。要積極引導農村貧困人群深入了解商業(yè)保險，同時，保險公司要針對農村的健康風險開發(fā)和推廣適銷對路的保險產品，政府也應為保險公司在推廣農村健康保險時提供政策支持。社會慈善組織也應更關注農村地區(qū)健康貧困問題，加強慈善活動在農村地區(qū)的宣傳度，提高貧困戶對此的了解認知和信賴程度，建立農民在遇到問題時有渠道求助、慈善組織有方法籌資救助的良性網絡[11]。

(二)個人層面：開展宣傳教育，激發(fā)群眾內生動力

2016年，中國農村地區(qū)死亡人數中79.5%為慢性病所致，而60%慢性病都與個人的飲食和生活習慣有關[12]。農村地區(qū)長久以來不良的生活方式和飲食習慣與受教育程度和個人健康意識有直接聯系。許多農村居民對慢性病和特大疾病對于家庭收入的消耗和健康勞動力剝奪的嚴重程度沒有引起足夠高的重視，沒有樹立疾病預防意識，甚至發(fā)現疾病后延遲治療，喪失健康后因經濟負擔加重而陷入貧困。因此，要通過講座、宣傳手冊和知識競賽等多種方式加強宣傳引導，尤其是要著重加強對于慢性病的知識滲透和普及力度。一方面，使貧困村民提高健康意識，掌握基本醫(yī)學常識，對個人身體情況和病情發(fā)展有所了解，提高農民對疾病的應對能力；另一方面，要充分發(fā)揮駐村扶貧干部面對面宣講國家政策的作用，增強政策的知曉率。同時，也要引領健康生活新風尚，指導村民調整膳食結構、改正不良生活習慣和提升身體素質，從而預防疾病的發(fā)生[13]。

健康貧困的本質是機會的喪失和能力的剝奪。要把扶貧與扶志和扶智相結合，激發(fā)群眾內生動力，恢復并提升其抵抗疾病風險和沖擊的能力。組織貧困戶進行職業(yè)技能培訓，增強貧困家庭自身的“造血能力”和“再生能力”，通過就業(yè)增加收入，提高他們的抗風險能力。同時，要賦予并幫助農戶創(chuàng)造擺脫貧困的機會，降低貧困農戶自由創(chuàng)業(yè)門檻，提供相應優(yōu)惠政策和資金支持。要鼓勵村民自救組織的發(fā)育和發(fā)展，提倡村民互助機制[14]。

(三)自然層面：立足長遠，集中治理，實現可持續(xù)發(fā)展

自然因素是由區(qū)域位置、氣候地質條件或者長久的歷史社會因素造成的，改變難度很大。政府各部門要制定農村地區(qū)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，積極改善農村居民的生活環(huán)境，尤其對農村地區(qū)土壤污染和水源污染進行集中整治[15]。如開展“廁所革命”，減少糞便中的病原體傳播，防止污染水源，預防寄生蟲和腸道疾病。

對于存在由特定自然環(huán)境所導致的地方病的農村地區(qū)，要組織專家組實地調研，查明病因源頭，實施相關政策予以解決，減少農村居民因地方病致貧的比例。積極開展兼顧環(huán)境效益、社會效益和衛(wèi)生效益的初級衛(wèi)生保健實踐活動，并對村民進行宣傳引導，讓他們自覺參與，積極預防。不同的人對疾病的敏感性和抵抗力不同，同一個人對不同疾病的遺傳性與易感性也不同，這就需要積極開展農村地區(qū)健康篩檢，使先天健康條件差的農村居民有對自我身體狀況的認知和預防易感疾病的基本知識，從而盡早預防，及時發(fā)現疾病，防止因病致貧和因病返貧。

沒有全民健康就沒有全面小康。健康扶貧工程的開展為農村地區(qū)健康貧困治理提供了一劑良藥，對于讓現存貧困人口擺脫貧困目標具有重要意義。在國家精準扶貧和健康扶貧政策背景下，要從更多角度、更多思路且更多政策來解決因病致貧和因病返貧這塊“硬骨頭”，使長期困擾農村地區(qū)的健康貧困治理問題有更好的解決策略。但是，已脫離貧困各項指標的人群仍有相當一部分處于脆弱狀態(tài)，隨時會因為重大疾病和大額經濟支出而返貧。因此，健康扶貧研究不僅應該關注現有的健康貧困問題，更要具有前瞻性，要精準施策、靶向治療，瞄準健康貧困的脆弱性和廣泛性，對疾病的致貧風險進行預防控制，防患于未然。