劉維統(tǒng) 李宏云 李宏 華英匯 陳世益

1 昆明市中醫(yī)醫(yī)院（云南昆明650027）

2 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科，復(fù)旦大學(xué)運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（上海200040）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷，其中85%為內(nèi)翻扭傷，40%的患者可能殘留有慢性癥狀[1]。三角韌帶位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，是維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。以往認(rèn)為三角韌帶損傷并不如外側(cè)副韌帶損傷常見，只占所有踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的5%～15%[2-4]。但是，最近的研究發(fā)現(xiàn)，在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者中，有40%～73%的患者可伴有三角韌帶損傷[5-7]。因此，在對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床診療過程中，對三角韌帶損傷的診斷和治療也越來越受到重視。如果忽略三角韌帶損傷，將會影響患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，從而導(dǎo)致手術(shù)療效不佳，影響患者生活質(zhì)量，最終發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

三角韌帶分為淺層和深層，其中深層結(jié)構(gòu)是控制踝關(guān)節(jié)外翻的主要結(jié)構(gòu)[8，9]。以往的報(bào)道多采用開放手術(shù)進(jìn)行三角韌帶修補(bǔ)或重建。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶修補(bǔ)技術(shù)也開始應(yīng)用于臨床[10-12]。但是，到目前為止，關(guān)節(jié)鏡下解剖修補(bǔ)技術(shù)包括錨釘植入位置、內(nèi)側(cè)輔助入路的建立、關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶足印中心位置等仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其安全性與精確性未做評估，影響到這一技術(shù)的推廣和開展。

本研究的目的是評估關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶深層前束解剖中心點(diǎn)定位的精確性及制作內(nèi)側(cè)輔助入路的安全性。

1 對象與方法

1.1 標(biāo)本準(zhǔn)備

13 具新鮮冰凍標(biāo)本，來源于作者所在大學(xué)紅十字會捐贈中心，平均年齡65.7±4.3歲（56～77歲），男性8例、女性5例，左側(cè)8例、右側(cè)5例。通過外觀判斷和X線片掃描排除了既往踝關(guān)節(jié)骨折史及手術(shù)史。所有標(biāo)本均儲存于－20℃，在實(shí)驗(yàn)前24小時(shí)取出并放置于5℃的房間內(nèi)進(jìn)行自然解凍。在解凍期間所有標(biāo)本均在表面覆蓋生理鹽水濕紗布以保持濕潤。

所有標(biāo)本按照以下程序進(jìn)行操作：1.制作常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)及內(nèi)側(cè)輔助入路，置入關(guān)節(jié)鏡探查、評估，確認(rèn)內(nèi)側(cè)三角韌帶，通過內(nèi)側(cè)輔助入路在內(nèi)踝上植入一枚直徑為1.5 mm的克氏針，代表縫線錨釘植入位置；2.逐層切開，測量經(jīng)內(nèi)側(cè)輔助入路植入的克氏針距重要結(jié)構(gòu)及三角韌帶深層前束在內(nèi)踝足印中心點(diǎn)的距離。

1.2 實(shí)驗(yàn)操作

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

踝關(guān)節(jié)固定于定制的標(biāo)本固定臺上，與常規(guī)手術(shù)操作相同體位（仰臥位、屈膝90°，足底與地面呈60°，無牽引）。首先制作標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)（踝關(guān)節(jié)線水平、脛前肌腱內(nèi)側(cè)）和前外側(cè)（踝關(guān)節(jié)線水平、第三腓骨肌腱外側(cè)）入路，置入4.0 mm、30°關(guān)節(jié)鏡（Arthrex 公司，美國），并用4.5 mm 刨削刀頭（Arthrex 公司，美國）進(jìn)行清理，暴露內(nèi)側(cè)三角韌帶前束（脛距前韌帶）及其在內(nèi)踝上的足印止點(diǎn)。長針頭定位下制作內(nèi)側(cè)輔助入路（位于內(nèi)踝尖前方1 cm，下1 cm）[13]，經(jīng)內(nèi)側(cè)輔助入路植入一枚直徑為1.5 mm的克氏針，并固定于內(nèi)踝錨釘植入位置。根據(jù)Vega等[11]的描述進(jìn)行該點(diǎn)定位：首先做一條通過踝關(guān)節(jié)線的延長線，再做一條經(jīng)過內(nèi)踝尖并垂直于踝關(guān)節(jié)面延長線的垂線，錨釘植入點(diǎn)位于上述兩條線交點(diǎn)的下內(nèi)側(cè)（圖1）。植入方向?yàn)槠叫杏趦?nèi)側(cè)溝，由前下向后上方與內(nèi)踝縱軸呈30°。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶修補(bǔ)時(shí)內(nèi)踝錨釘植入位置

1.2.2 切開測量

完成關(guān)節(jié)鏡下操作之后，所有標(biāo)本隨即逐層切開進(jìn)行測量。采用精確度為0.01 mm 的游標(biāo)卡尺（上海工具廠有限公司，上海，中國）測量之前定位的克氏針與踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重要結(jié)構(gòu)的距離，包括：脛前肌腱、脛后肌腱、隱神經(jīng)以及大隱靜脈。最后暴露三角韌帶深層的前束，測量克氏針與其在內(nèi)踝足印區(qū)中心點(diǎn)的距離。每次測量重復(fù)3 次，并計(jì)算其平均值。同時(shí)計(jì)算觀察者內(nèi)部一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有結(jié)果采用均值±標(biāo)準(zhǔn)誤的方式表示。觀察者內(nèi)部的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correla?tion coefficient，ICC）進(jìn)行分析。ICC＜0.4 表明信度較低，ICC 在0.4～0.7 之間表明信度中等，ICC＞0.7 表明信度較高[14]。采用SPSS19.0（IBM 公司，Armonk，New York，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

觀察者內(nèi)部一致性為0.938。置入克氏針距離脛前肌腱平均距離為22.9±6.6 mm，距離脛后肌腱平均距離為8.5±3.9 mm，距離隱神經(jīng)平均距離為12.4±4.2 mm，距離大隱靜脈平均距離為11.0±3.4 mm，距離三角韌帶深層前束在內(nèi)踝足印區(qū)中心點(diǎn)的平均距離為2.1±0.5 mm。

3 討論

以往認(rèn)為三角韌帶損傷往往伴隨骨折發(fā)生，在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷中并不常見。一項(xiàng)meta 分析發(fā)現(xiàn)，外側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率為52.98/1000 人/年，下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生率為3.21/1000人/年，三角韌帶損傷的發(fā)生率為2.19/1000人/年，僅為外側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率的1/25[15]。另外一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在所有踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人中，外側(cè)副韌帶損傷占85%，而三角韌帶損傷只占5.4%[16]。但是更多的研究發(fā)現(xiàn)，很多慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者可同時(shí)伴有三角韌帶損傷，其比例高達(dá)40%～73%[6，17，18]。研究發(fā)現(xiàn)，在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者中，由于損傷的外側(cè)副韌帶無法提供限制作用，導(dǎo)致在負(fù)重狀態(tài)下距骨會出現(xiàn)前移、內(nèi)旋以及上移[19]等現(xiàn)象，長此以往內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷就會發(fā)生損傷[7]。因此，在臨床診療工作中，一定要重視三角韌帶損傷的問題，以免造成嚴(yán)重的后果。

內(nèi)側(cè)三角韌帶可分為淺層和深層兩層。其中淺層分為脛舟韌帶、脛彈性韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶淺層4束，深層又分為前束（脛距前韌帶）和后束（脛距后韌帶深層）2 束。研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶淺層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用較小[8，9]，單獨(dú)切斷三角韌帶淺層并不會導(dǎo)致明顯的距骨外移內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬[20]。三角韌帶深層是限制踝關(guān)節(jié)外翻的主要結(jié)構(gòu)。除了限制外翻以外，三角韌帶深層還可限制距骨向外側(cè)移位以及外旋[5，21，22]。研究發(fā)現(xiàn)，在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者中，三角韌帶損傷發(fā)生的比例高達(dá)73%，而且絕大部分是前束，即脛距前韌帶損傷[7]。Lee等[23]的研究證實(shí)單獨(dú)修補(bǔ)脛距前韌帶可獲得良好的臨床療效。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，近些年來關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶修補(bǔ)的技術(shù)也開始出現(xiàn)[10-12]。關(guān)節(jié)鏡除了可用于評估三角韌帶損傷情況[5]以外，還可以在關(guān)節(jié)鏡下直接進(jìn)行韌帶修補(bǔ)。在Dalmau-Pastor等的研究中也發(fā)現(xiàn)[24]，關(guān)節(jié)鏡下可完整暴露三角韌帶深層的前束，這些也為關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶修補(bǔ)技術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。但是在這些關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶修補(bǔ)的文獻(xiàn)中，手術(shù)方法并不一致，只有Vega等[11]的研究中詳細(xì)描述了手術(shù)操作過程，包括關(guān)節(jié)鏡下評估三角韌帶損傷情況、明確脛距前韌帶足印區(qū)中心點(diǎn)以及錨釘植入位置等。另外有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下對韌帶在骨性止點(diǎn)的足印區(qū)判斷其實(shí)也存在一定的誤差。研究證實(shí)，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)分別對踝關(guān)節(jié)外側(cè)的距腓前韌帶和跟腓韌帶的骨性止點(diǎn)足印區(qū)的中心點(diǎn)進(jìn)行定位，會比實(shí)際的中心點(diǎn)偏離2.9～4.4 mm[14-25]。因此，我們認(rèn)為有必要對關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶修補(bǔ)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的解剖研究，了解這一技術(shù)的安全性和可靠性。

大部分的解剖學(xué)研究均認(rèn)為內(nèi)側(cè)三角韌帶深層前束（脛距前韌帶）起于內(nèi)踝前丘的前內(nèi)側(cè)面[26，27]。在Vega 等[11]的研究中，發(fā)現(xiàn)脛距前韌帶起于內(nèi)踝的中部和遠(yuǎn)端，但在內(nèi)踝尖并無韌帶附著。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)，錨釘植入位置是在關(guān)節(jié)線與通過內(nèi)踝尖的垂線交點(diǎn)的下內(nèi)側(cè)。他們認(rèn)為該位點(diǎn)既能滿足錨釘植入的需要，不會出現(xiàn)位置太偏，導(dǎo)致植入骨組織太少而引起固定失效的現(xiàn)象，又能達(dá)到解剖修復(fù)的要求。在Li 等[14]與Thès 等[25]的研究中，通過關(guān)節(jié)鏡下對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶在骨性止點(diǎn)的足印中心點(diǎn)進(jìn)行定位，與實(shí)際的足印中心點(diǎn)相比，差異在2.9～4.4 mm 之間。他們認(rèn)為3 mm 以內(nèi)的差異是可以達(dá)到解剖修復(fù)的要求的。而在本研究中，關(guān)節(jié)鏡下錨釘植入位點(diǎn)距脛距前韌帶在內(nèi)踝的足印區(qū)中心點(diǎn)平均距離為2.1 mm，我們認(rèn)為這樣的偏差能夠達(dá)到解剖修復(fù)的要求。

本解剖研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)側(cè)輔助入路置入的克氏針距離周圍重要結(jié)構(gòu)（脛前肌腱、脛后肌腱、隱神經(jīng)、大隱靜脈）的距離分別為22.9 mm、8.5 mm、12.4 mm 和11.0 mm，這也表明通過內(nèi)側(cè)輔助入路進(jìn)行錨釘植入、韌帶縫合是比較安全的，損傷這些重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)較低。另外，這些重要結(jié)構(gòu)均為縱向走形，在制作入路時(shí)，應(yīng)當(dāng)制作縱形切口，并僅切開皮膚，用血管鉗進(jìn)行皮下組織鈍性分離。通過上述操作來進(jìn)一步降低重要結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究證實(shí)，通過內(nèi)側(cè)輔助入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下三角韌帶深層前束的解剖中心點(diǎn)定位是一種準(zhǔn)確、安全性高的技術(shù)。在今后的工作中，應(yīng)當(dāng)在生物力學(xué)及臨床上進(jìn)一步評估這種技術(shù)的安全性和有效性。