肖 倩，萬碧江,2△，黃 偉,3，許 瑩，劉 青，李萌萌

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061； 2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014；3.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、全身性的炎性自身免疫性疾病，其病理特征主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥及骨破壞，疾病晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，甚至骨化，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能完全喪失[1]。RA在我國的患病率高達(dá)0.4%，且致殘率高，而骨破壞正是導(dǎo)致RA中晚期患者勞動能力喪失及致殘的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危害人類健康[2]。因此，如何預(yù)防和阻斷RA患者骨破壞發(fā)生已成為臨床治療RA的根本目標(biāo)之一[3]。本研究為明確針刀松解術(shù)對類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)僵硬患者骨破壞的影響，選取我院60例患者資料予以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年9月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院患者，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)選擇類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)僵硬患者60例。將60例患者隨機(jī)分為兩組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合頒發(fā)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①患者主訴肘關(guān)節(jié)疼痛以及活動受限；②最大屈曲位<130°或最大伸直位>30°；③肘關(guān)節(jié)X線或CT或MR顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、橈骨頭骨贅形成、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)侵蝕性破壞以及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。同時符合以上內(nèi)容中3項(xiàng)者，方可診斷為類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)僵硬。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡15～65歲，性別不限；③簽署知情同意書，自愿接受針刀治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②晚期嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，或合并其他免疫相關(guān)疾病者；③合并有心、腦、腎等臟器衰竭患者，妊娠或哺乳期婦女；④凝血機(jī)制異?；颊撸虎莘妹庖咭种扑幭嚓P(guān)藥物3周及以上；⑥暈針刀患者。

2 治療方法

兩組患者均采用基礎(chǔ)治療，A組加電針治療，B組加針刀松解術(shù)治療。

2.1 基礎(chǔ)治療

甲氨蝶呤片(Methotrexate，MTX)(2.5 mg，國藥準(zhǔn)字H31020644，上海信誼藥廠有限公司)+葉酸片(5 mg，國藥準(zhǔn)字H2020597，天津亞寶藥業(yè)科技有限公司)+來氟米特片(Leflunomide，LEF)(商品名愛若華，10 mg，國藥準(zhǔn)字H20000550，蘇州長征-欣凱制藥有限公司)+痹痛定膠囊[由黃芪、青風(fēng)藤、全蝎組成，鄂藥準(zhǔn)字號：(2001)第BZ05-039號，武漢市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科]。MTX：1次/周，7.5～20 mg/次，隔日配合服用葉酸片10 mg/次，1次/周；LEF：20 mg/次，2次/d；痹痛定膠囊：3粒/次，3次/d。

2.2 電針治療

2.2.1 取穴 取患側(cè)曲池、手三里、少海、外關(guān)、后溪、曲澤、尺澤、少海、合谷及阿是穴。

2.2.2 操作 患者取坐位，用75%酒精常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm環(huán)球牌無菌針灸針(蘇械注準(zhǔn)20162270588，蘇州針灸用品有限公司)垂直刺入皮下，針刺深度控制在40～50 mm，針感以得氣為度。接上海產(chǎn)G6805-2型電針治療儀，曲池、外關(guān)接一對，曲澤、小海接一對，連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min，快速出針。每日針刺1次，每周5次，1周為1個療程，共觀察3個療程。

2.3 針刀松解術(shù)治療

參考吳緒平[5]主編的《針刀醫(yī)學(xué)》(全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材,第9版)中肘關(guān)節(jié)病變的針刀治療方法，分3次松解?；颊呷⊙雠P位或坐位，在施術(shù)部位用活力碘消毒2遍，鋪無菌洞巾，用1%利多卡因(5 mL/100 mg，國藥準(zhǔn)字H37022147，山東華魯制藥有限公司)局部麻醉，采用漢章Ⅰ型4號直型針刀(京械批準(zhǔn)號20152270422，北京華夏針刀醫(yī)療器械廠)，嚴(yán)格按針刀進(jìn)針?biāo)牟揭?guī)程：①第1次松解肘關(guān)節(jié)周圍的粘連：以肘關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后上方壓痛點(diǎn)及尺骨鷹嘴尖部的壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，達(dá)硬結(jié)處，縱疏橫剝2～3刀，范圍0.5 cm出針。②第2次松解肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶起止點(diǎn)的粘連：以橈側(cè)副韌帶起、止點(diǎn)及尺側(cè)副韌帶起、止點(diǎn)為治療點(diǎn)；針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，達(dá)骨面后，在骨面上鏟剝2～3刀，范圍0.5 cm出針。③第3次肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的粘連：以肘關(guān)節(jié)前方、后方關(guān)節(jié)囊為治療點(diǎn)，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，達(dá)肌間隙有落空感時，提插切割2～3刀，深度0.5 cm出針。④每次治療結(jié)束后，局部消毒，加壓包扎，配合手法松解；手法：患者坐位，一助手握上臂，術(shù)者握前臂上段，做肘關(guān)節(jié)伸屈活動數(shù)次，在屈肘關(guān)節(jié)到達(dá)最大位置時，再做一次針刀手法學(xué)的彈撥手法，術(shù)后用石膏將肘關(guān)節(jié)固定在手法扳動后的伸直最大位置48 h，然后松開石膏，做主動肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。針刀松解每周治療1次，3次為一療程，完成治療后評定療效。

3 療效觀察

3.1 疼痛評分

采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)客觀評價患者治療前后疼痛程度。具體做法是讓患者根據(jù)自己疼痛感覺在一條標(biāo)有刻度的10 cm長尺上標(biāo)記出刻度，以此來表示自己疼痛程度，其中0表示無痛，10表示劇痛無法忍受。0～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

3.2 關(guān)節(jié)液中RANKL、OPG水平

采用肘關(guān)節(jié)腔穿刺法，分別于治療前后取患者肘關(guān)節(jié)液0.5 mL，在抽取后2 h內(nèi)，4 500 rpm離心20 min，留取上清液0.3 mL分裝于EP管中，快速冷凍，-70℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測關(guān)節(jié)液中RANKL、OPG水平。

3.3 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分

采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，分別于治療前及治療后半年隨訪，對患者肘關(guān)節(jié)疼痛(45分)、活動范圍(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活功能(25分)等方面進(jìn)行綜合評定，根據(jù)所測量的肘關(guān)節(jié)Mayo評分評定療效。

3.4 統(tǒng)計(jì)方法

3.5 結(jié)果

3.5.1 兩組VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者經(jīng)治療后關(guān)節(jié)疼痛均有所緩解，治療后VAS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且B組評分更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分

3.5.2 兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組治療前Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組經(jīng)治療后關(guān)節(jié)功能均有所改善，治療后Mayo肘關(guān)節(jié)功能與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且B組評分更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較

3.5.3 兩組骨破壞指標(biāo)比較 兩組治療前各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組經(jīng)治療后骨破壞程度均有所改善，治療后骨破壞指標(biāo)與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且B組RANKL含量、RANKL/OPG比值更低，OPG含量更高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組骨破壞指標(biāo)比較

4 討論

RA是一種累及全身多關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病，具有較高的發(fā)病率，女性多發(fā)，男女比例約為1∶3，以30～50歲為發(fā)病高峰[7]。RA全球患病率約0.5%～1%，合并肘關(guān)節(jié)病變的機(jī)率高達(dá)20%～40%，嚴(yán)重影響患者上肢功能[8]。本病發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，暫無特效療法。RA活動期關(guān)節(jié)疼痛的患者主要選擇非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等傳統(tǒng)西藥口服，但此類藥物長期服用毒副作用大，不良反應(yīng)多，且停藥易使病情反復(fù)。生物制劑的出現(xiàn)雖然解決了傳統(tǒng)藥物見效慢、藥物不耐受等缺點(diǎn)，但價格昂貴，目前尚未廣泛推廣應(yīng)用[9]。中醫(yī)藥治療主要以中草藥口服、藥物熏蒸、針刺和艾灸等方法，雖能改善病情、毒副作用小，但對患者關(guān)節(jié)強(qiáng)直及畸形療效差。外科手術(shù)在一定程度上可以改善患者關(guān)節(jié)功能，但創(chuàng)傷大，術(shù)后易出血、粘連，并產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)骨化、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用中范圍較局限[10]。針刀松解術(shù)在傳統(tǒng)針刺療法疏經(jīng)通絡(luò)、理氣調(diào)血止痛作用基礎(chǔ)上，結(jié)合了現(xiàn)代閉合性手術(shù)的直接切割、松解粘連作用，在麻醉下對病變軟組織進(jìn)行針刀整體松解，解除異常應(yīng)力，減輕肘關(guān)節(jié)軟骨面的壓力負(fù)荷，恢復(fù)動態(tài)平衡，從而使患者關(guān)節(jié)活動能力得到極大改善[11]。針刀松解術(shù)治療類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)僵硬，既能迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛，又能改善關(guān)節(jié)功能，是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)破壞者的有效方法之一，但其作用機(jī)制目前尚未明確。

骨破壞是RA的一個特征性表現(xiàn)，并貫穿于RA病程始末，其特點(diǎn)是骨吸收作用的增強(qiáng)和骨生成作用的抑制，引起骨代謝失衡，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨下骨的骨侵蝕和關(guān)節(jié)附近骨量減少[12]。破骨細(xì)胞是一種在巨噬細(xì)胞集落刺激因子和RANKL的刺激下由破骨前體細(xì)胞分化而來的多核巨細(xì)胞[13]，在骨的吸收和改建過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，當(dāng)RA引起內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化時，OC大量激活，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。成骨細(xì)胞的功能則與之相反，兩者對骨形成與骨吸收的動態(tài)平衡具有重要意義。

相關(guān)研究表明，細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體(Receptor activator of the nuclear factor kappa Bligand，RANKL)/細(xì)胞核因子κB受體活化因子(Recep-tor activator of the nuclear factor kappa B，RANK)/骨保護(hù)素(Osteoprotegerin，OPG)系統(tǒng)是免疫細(xì)胞與OC之間相互作用的橋梁[14-15]，在RA骨破壞過程中起重要作用[16]。其中RANKL是破骨細(xì)胞調(diào)節(jié)器之一，有RANK和OPG兩種受體，當(dāng)與RANK受體結(jié)合時，刺激OC的成熟、分化和活化，增加骨質(zhì)吸收，抑制OC凋亡；OPG與RANKL親和力更強(qiáng)，可阻止其與RANK受體結(jié)合，進(jìn)而抑制OC的分化，減少骨吸收并誘導(dǎo)其凋亡[17]。RANKL/OPG比例作為骨骼質(zhì)量和骨骼完整性的重要決定因素，可以調(diào)節(jié)骨吸收的水平，從而維持骨代謝平衡[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)僵硬患者經(jīng)過針刀松解術(shù)治療后，肘關(guān)節(jié)液中RANKL含量下降，OPG含量升高，且RANKL/OPG比值下降，提示針刀松解術(shù)可能通過干預(yù)RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)，調(diào)節(jié)RANKL/OPG比值，從而維持骨代謝平衡，可能是治療RA的新靶點(diǎn)。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在RA發(fā)病過程中關(guān)節(jié)軟骨周圍軟組織的慢性損傷，引起關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，產(chǎn)生大量的滲出液，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織因此遭到破壞，造成嚴(yán)重的微循環(huán)障礙；又由于關(guān)節(jié)液不能及時排出，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生巨大的張力，導(dǎo)致力平衡失調(diào)。通過針刀整體松解肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡，解除對神經(jīng)、血管的刺激和壓迫，減輕炎性反應(yīng)，改善局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)骨代謝，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本觀察結(jié)果顯示，經(jīng)過針刀松解術(shù)治療后，B組的VAS評分及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分較A組改善明顯，且肘關(guān)節(jié)液中RANKL含量、OPG/RANKL比值明顯下降，OPG含量明顯升高，說明針刀松解術(shù)可有效緩解類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)僵硬患者關(guān)節(jié)疼痛，改善患者關(guān)節(jié)功能，同時有一定的預(yù)防骨破壞作用，這可能是其調(diào)節(jié)骨代謝平衡的作用機(jī)制之一。