劉曉銘，趙貝貝，卞彩茹，黃旭輝

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

中風是指急性起病后出現(xiàn)的腦血管性臨床事件，由局限性或彌漫性腦功能缺失所致，能夠引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中吞咽困難是中風最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。吞咽困難是一種常見的臨床癥狀，發(fā)病率高達70%，有50%的吞咽困難是由中風所致，主要表現(xiàn)為飲水或進食嗆咳、進食速度緩慢、咀嚼費力等，進食過程易出現(xiàn)氣短或呼吸困難，甚至會造成反復吸入性肺炎，嚴重影響患者生活質量[2-3]。目前，臨床治療中風合并吞咽困難以直接治療和補償措施為主。中醫(yī)認為該病是由經(jīng)絡痹阻、氣滯血瘀導致咽喉失用所致，認為病機根本在于腦，治療方法有中藥治療、推拿治療及針灸治療等[4]。本研究主要探究舌三針聯(lián)合翳風透喉結對中風合并吞咽困難患者療效的影響，旨在為該病臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批，選取2017年5月—2019年5 月于我院接受治療并確診的中風后吞咽困難患者126例，采用隨機數(shù)字表法分為針療組和對照組,各63例。針療組男性34例，女性29例；年齡26～70歲，平均年齡(41.23±4.28)歲；病程10～60 d，平均病程(42.14±4.57)d。對照組男性33例，女性30例；年齡25～70歲，平均年齡(42.17±4.85)歲；病程10～60 d，平均病程(43.06±4.74)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[5]中相關診斷標準，并經(jīng)頭顱CT證實,同時具備以下癥狀：①飲水嗆咳，有咀嚼吞咽、語言障礙；②舌肌、咬肌、咽喉肌或面肌運動障礙；③下頜反射亢進，軟腭反射減弱；④情感障礙、錐體束征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)治療中風病后吞咽困難的現(xiàn)狀及思考》[6]診斷為肝陽上亢型吞咽困難，主癥：偏癱、不語、口舌歪斜；次癥：頭痛、飲水哈咳、瞳神變化。

1.3 納入標準

①符合中西醫(yī)診斷標準；②吞咽困難與中風發(fā)病有關；③年齡25～70歲；④簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分>27分；⑤對本研究內容知情并簽署同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重心肝腎功能障礙；②由其他原因導致的吞咽困難；③可逆性神經(jīng)功能缺損者或短暫性腦缺血患者；④真性球麻痹患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者接受中風合并吞咽困難常規(guī)治療，包括糖尿病、血脂異常等基礎疾病治療以及偏癱肢體功能訓練、言語訓練及吞咽功能障礙訓練?？祻陀柧毞椒ǎ菏湛s峽部肌肉和口輪匝肌，練習張口、閉口、鼓腮、吐氣動作；將舌頭伸出來，左、右、上、下活動，以鍛煉舌部肌肉；練習空吞咽動作和隨意性咳嗽。以上每個動作2組/d，20次/組。

1.5.2 針療組 在對照組基礎上實施舌三針聯(lián)合翳風透喉結療法，操作方法：舌三針第1針為上廉泉，第2、3針在上廉泉旁開0.8 mm，采用40 mm毫針刺，進針深度30 mm，得氣后連接電針治療儀(G6805-1型電針儀)留針30 min，采用25～35 Hz連續(xù)波，強度以患者耐受為度；翳風透喉結，從翳風穴刺向同側喉結，深度為3 mm，持續(xù)1 min至患者咽部感覺麻脹為宜。1次/d，2周為1個療程，持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 評價標準[7]：吞咽障礙消失或飲水試驗評定提高2級或達到正常標準為顯效;飲水試驗評級提高1級但未達到正常標準，吞咽障礙改善為好轉;吞咽障礙無改善為無效?？傆行?[(顯效+好轉)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6.2 神經(jīng)功能缺損情況 采用《NIHSS的再評價》[8]中神經(jīng)功能缺損評分量表(Neurological impairment rating scale，NIHSS)評價治療前后神經(jīng)功能缺損情況，評分范圍為0～42分，0～1分為正常或近乎正常，1～4分為輕度缺損，5～15分為中度缺損，15～20分表示介于中度和重度間，21～42分為重度缺損，分數(shù)越高神經(jīng)受損越嚴重。

1.6.3 吞咽功能評價 采用《標準吞咽功能評估量表的信度和效度研究》[9]中吞咽困難評價標準、吞咽障礙程度評分(VGF )及洼田吞咽能力評定法評估兩組患者治療前后吞咽功能。①吞咽困難評分總分為0～10分，分數(shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。②VGF總分1～10分，≤3分表示重度障礙，無法經(jīng)口腔吞咽;4～6分表示中度障礙，可經(jīng)口腔補充營養(yǎng);7～9分表示輕度障礙;10分表示正常。③洼田吞咽能力評定法分為1～6級，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件對本研究進行統(tǒng)計分析。計量資料(年齡、病程、NIHSS評分等)組內用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗，性別、臨床療效等計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

針療組顯效26例，好轉30例，總有效率(88.89%)明顯高于對照組(71.43%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者NIHSS評分比較

治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評分與治療前比較顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后對照組NIHSS評分明顯高于針療組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較

2.3 兩組患者吞咽困難和吞咽障礙情況比較

治療前兩組吞咽困難及VGF評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組吞咽困難及VGF評分與治療前比較顯著增大，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后對照組吞咽困難及VGF評分明顯低于針療組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者吞咽困難和吞咽障礙情況比較

2.4 兩組患者洼田吞咽能力等級變化比較

治療前兩組患者洼田吞咽能力等級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者洼田吞咽能力等級較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后針療組患者洼田吞咽能力等級顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者洼田吞咽能力等級變化比較

3 討論

吞咽困難指由諸多原因導致進食過程中發(fā)生的異常改變，臨床表現(xiàn)為進食或飲水困難、哽噎、嗆咳等，多見于神經(jīng)功能損傷引起的并發(fā)癥。吞咽的正?？刂剖窃谀X神經(jīng)、腦干吞咽中樞及大腦皮層三者正常運行的情況下完成的，一旦某一部分發(fā)生缺損則出現(xiàn)吞咽困難[10]。吞咽困難根據(jù)部位不同可分為食管性吞咽困難和口炎性吞咽困難，按功能區(qū)的不同可分為控制吞咽動作的神經(jīng)肌肉異常和解剖異常，中風合并吞咽困難是中風導致中樞神經(jīng)病變而出現(xiàn)的吞咽障礙，屬于口炎性吞咽困難[11]。目前，西醫(yī)治療中風合并吞咽困難以代償性治療和物理治療為主，在此基礎上結合康復訓練和內科藥物加以治療，療效較好。

中醫(yī)認為經(jīng)絡與咽喉緊密聯(lián)系，咽喉是眾經(jīng)脈交匯處，十二經(jīng)脈中除足太陽膀胱經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)間接通于咽喉外，其余10個經(jīng)脈直通咽喉；因此，遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，可通過針刺相應穴位達到治療疾患、改善吞咽功能的目的[12-14]。中醫(yī)針灸治療針具、手法多樣，且操作簡單，臨床可根據(jù)患者實際情況及病情選擇合適的針療方法。舌組織由下頜舌骨肌、頦舌骨肌間至舌體，分布有舌動、靜脈及舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支，與臟腑有密切的聯(lián)系，上廉泉取于舌骨與下頜緣之間凹陷處，主治舌肌麻痹、聲音嘶啞等，因此，通過針刺舌體下穴位可以達到咽喉通暢、疏通經(jīng)氣的目的，進而改善吞咽功能。舌三針是中醫(yī)治療舌體功能障礙的主要針療法，是靳三針中的一種，取穴位于咽喉部，主穴上廉泉位于人體任脈上，依據(jù)“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，該針療法對局部刺激作用更強，有助于提高療效；另外，任脈與督脈相連，針刺上廉泉可調節(jié)氣血，改善氣血循環(huán)，通調任督兩脈，中風自愈[15]。電針法是將脈沖電流通過毫針作用于腧穴進而治療疾病的一種方法，據(jù)相關研究，對中風患者相應神經(jīng)給予電刺激，能夠重建受損神經(jīng)的電生理，使反射弧恢復正常。翳風屬手少陽三焦經(jīng)，舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)均下行至翳風穴所處解剖位置，研究報道，針刺翳風穴能夠改善耳后動脈及雙側椎基底動脈血液循環(huán)[16]。但目前關于舌三針、翳風聯(lián)合治療中風合并吞咽困難的相關研究報道較少，本研究旨在通過觀察舌三針聯(lián)合翳風透喉結療法對中風合并吞咽困難的臨床療效，為該治療方案的推廣提供可靠參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者NIHSS評分明顯下降，且針療組下降程度更為顯著，提示舌三針聯(lián)合翳風透喉結治療中風合并吞咽困難患者，能有效改善患者神經(jīng)功能缺損，有助于促進吞咽困難病情恢復。治療后，針療組患者顯效26例，好轉30例，總有效率為88.89%，與對照組總有效率(71.43%)比較差異具有統(tǒng)計學意義；另外，治療后針療組患者VGF評分和吞咽困難評分顯著高于對照組患者，說明舌三針聯(lián)合翳風透喉結治療中風合并吞咽困難療效顯著，能有效改善吞咽困難，降低吞咽障礙程度，療效較常規(guī)對癥治療及康復訓練更為顯著。分析原因，針療組所取穴位翳風穴和上廉泉均與咽喉有緊密聯(lián)系，通過獨特的手法針刺這兩個穴位，刺激經(jīng)絡，進而改善病情，消除吞咽障礙[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者洼田吞咽能力等級較治療前顯著提高，且針療組患者提高更加明顯，說明舌三針聯(lián)合翳風透喉結治療中風合并吞咽困難有助于提高患者吞咽能力，幫助患者盡快恢復經(jīng)口進食能力。

綜上，舌三針聯(lián)合翳風透喉結治療中風合并吞咽困難，同時配合電針療法，可促進吞咽反射弧的重建與恢復，患者神經(jīng)缺損及吞咽障礙得到有效改善，并提高了吞咽能力，進而提高臨床療效，值得臨床推廣應用。