張駿 潘沨 常嘯 陳濤 嚴(yán)賢科 李璟 唐本森

貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

骨質(zhì)疏松癥引起骨骼脆性和易發(fā)生骨折，在全球范圍內(nèi)造成重大經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成與破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收失去平衡是骨質(zhì)疏松癥的基本發(fā)病機(jī)制[1]。骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防和治療的，但是在骨折發(fā)展之前它通常在臨床上是隱匿的[2]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與血清雌激素水平下降直接相關(guān)，并且是發(fā)病率和死亡率的重要原因。生殖因素，如初潮年齡和絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)期、母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和懷孕間隔等均會影響骨密度(BMD)[3-4]。此外，在流行病學(xué)上，骨質(zhì)疏松癥與動脈粥樣硬化和高脂血癥密切有關(guān)[5]。Parhami等[6]揭示了膽固醇及其代謝物對體內(nèi)和體外環(huán)境中成骨細(xì)胞活性的影響。此外，他們檢測到堿性磷酸酶活性劑量依賴性增加，這是成骨細(xì)胞分化的指標(biāo)[7]。Buizert等[8]評估了心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥之間的相關(guān)性。踝肱指數(shù)(ABI)作為一種非侵入性，且較好地反映下肢血液循環(huán)狀態(tài)檢查方案，與血漿致動脈粥樣硬化指數(shù)(PAI)一起反映冠狀動脈粥樣硬化和心血管風(fēng)險(xiǎn)，并改善了心血管風(fēng)險(xiǎn)的總體評估因素[9]。動脈粥樣硬化指數(shù)水平隨著更年期而改變。在本研究中，目的是調(diào)查女性血脂、PAI、ABI和絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥之間的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 一般臨床資料

選取 2015年2月至 2017年12月在我院病房及門診就診的絕經(jīng)5年以上的402位女性患者，年齡在45歲到80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺疾病或糖尿??；急性或慢性內(nèi)科疾病如心臟、肝臟和腎臟疾病；和使用甾體藥物(潑尼松龍、地塞米松和倍他米松)；在過去6個(gè)月內(nèi)使用激素療法(HT)；或在過去的2年中使用抗骨質(zhì)疏松藥物(雷洛昔芬和雙膦酸鹽)；有吸煙史或飲酒史的女性也被排除在外。記錄所有入選患者的年齡、更年期、身高、體重、血脂、骨密度值和口服避孕藥(OCS)的使用情況。體質(zhì)指數(shù)(BMI)為體重與身高的比值，以kg/m2表示。PAI為TG/HDL比率的對數(shù)。使用日本歐姆龍BP-203 PREⅢ全自動動脈硬化多普勒超聲測定儀對受試者ABI進(jìn)行檢測。檢測并記錄腰部(L1-4)和左側(cè)股骨頸的BMD。BMD值分為2組：正常(T評分≥-1SD)和骨質(zhì)疏松癥(T評分≤-2.5SD)[10]。T評分正常者為對照組。在我們的實(shí)驗(yàn)室中，血脂相應(yīng)的正常參考范圍是：TC：100～200 mg/dL；TG：50～200 mg/dL；HDL：45 mg/dL；LDL膽固醇≤129 mg/dL。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)系數(shù)分析。統(tǒng)一化數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。其他分析采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有研究參與者都是45至65歲的絕經(jīng)后婦女。其中96名平均年齡為(58.3±6.4)歲的女性為骨質(zhì)疏松癥患者。對照組101例為正常骨密度，平均年齡(55.8±4.7)歲。絕經(jīng)時(shí)間骨質(zhì)疏松組為(13.6±7.8)年，對照組為(8.8±4.6)年，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)。對照組的BMI值顯著高于骨質(zhì)疏松癥組[(27.9±4.3) kg/m2vs (24.7±3.8)kg/m2；P<0.001]。骨質(zhì)疏松癥組和對照組之間使用OCS情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.787)。對照組的TC值顯著更高(P<0.001)。對照組的LDL(P=0.008)值顯著高于骨質(zhì)疏松癥組，而HDL值明顯低于骨質(zhì)疏松癥組(P<0.001)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組患者的PAI和ABI值較對照組顯著降低(P=0.035)，表1。

未調(diào)整其他變量的基礎(chǔ)上，我們發(fā)現(xiàn)血清HDL、LDL、總膽固醇、PAI以及ABI水平與股骨和腰椎BMD之間存在負(fù)相關(guān)(P<0.05) 表2；但當(dāng)應(yīng)用線性回歸模型調(diào)整體重和BMI時(shí)，為了探討血脂水平和血漿致動脈粥樣硬化指數(shù)值與骨密度之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清HDL、LDL、總膽固醇、PAI以及ABI水平與股骨和腰椎BMD之間存在相關(guān)性，表3。在血脂和PAI以及ABI水平顯示出骨質(zhì)疏松和正常骨密度的女性之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，但是三酰甘油在骨質(zhì)疏松和正常骨密度的女性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，表4。

表1 患者的臨床特征、血脂譜和PAI以及ABI水平

表2 血脂譜和PAI及ABI值與骨密度之間的關(guān)系

表3 線性回歸模型分析血脂水平和PAI及ABI值與骨密度之間關(guān)系

3 討論

脂質(zhì)代謝紊亂與低骨密度有關(guān)，這種關(guān)系的機(jī)制可能與膽固醇生物合成途徑直接相關(guān)，膽固醇生物合成途徑?jīng)Q定膽固醇水平并有助于增加破骨細(xì)胞活性的降脂藥物作用，他汀類藥物對骨密度的有益作用已在以前的研究[11]中證實(shí)。這些發(fā)現(xiàn)提出了血脂譜和骨密度之間的可能關(guān)聯(lián)，特別是在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加的患者中。Parhami等[12]研究發(fā)現(xiàn)膽固醇合成的基線水平是骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化所必需的。低密度脂蛋白(LDL)受體相關(guān)蛋白5(LRP5)基因缺陷小鼠表現(xiàn)為高膽固醇血癥和骨量減少[13]。研究表明，LRP6基因突變可引起早發(fā)性心血管疾病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，并伴有血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，提示LRP6突變可引起骨質(zhì)疏松和動脈粥樣硬化[14]。ABI是脛后動脈或足背動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，研究表明，ABI降低與高心腦血管意外發(fā)生率相關(guān)[15]。因此關(guān)注脂質(zhì)代謝紊亂及ABI與骨密度聯(lián)系顯得非常有必要。

表4 骨質(zhì)疏松和正常骨密度婦女的血脂和血漿致動脈粥樣硬化指數(shù)值比較

本研究的主要目的是評估BMD和ABI及PAI之間的關(guān)系。此外，還評估了BMI、TC、LDL、HDL和BMD的相關(guān)性。在骨質(zhì)疏松組，ABI及PAI、BMI、LDL和TC水平較低，但HDL高于對照組。TG和OCS水平?jīng)]有顯示出顯著的組間差異。肥胖可能有助于維持BMD的骨形成和礦物質(zhì)密度的反應(yīng)性增加。因此，在肥胖患者中預(yù)計(jì)致動脈粥樣硬化脂質(zhì)水平和PAI值更高，這與我們的結(jié)果一致。絕經(jīng)后血脂異常發(fā)生率增加，已經(jīng)證明絕經(jīng)后女性的TC、LDL和TG水平的增加[16]；然而，HDL數(shù)據(jù)一直存在爭議。有些學(xué)者研究后表示絕經(jīng)后女性的HDL值并沒有任何變化，而另一些則報(bào)道降低或HDL水平升高[17]。 PAI值是TG / HDL-膽固醇比率的對數(shù)轉(zhuǎn)換，并由Dobiasova等[9]引入。 PAI也顯示與LDL膽固醇的粒徑呈負(fù)相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)血清HDL、LDL、總膽固醇、PAI和ABI水平與股骨和腰椎BMD之間存在相關(guān)性。

在我們的研究中，TG值在各組之間沒有顯著差異；然而，HDL水平在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯然不同。這一發(fā)現(xiàn)提示骨質(zhì)疏松癥組HDL水平升高導(dǎo)致PAI下降，這可能與骨代謝有關(guān)。HDL和BMD之間密切相關(guān)。已經(jīng)評估HDL和BMD之間關(guān)系的研究取得了不同的結(jié)果[18]。在一些研究中，檢測到負(fù)相關(guān)，如本研究[19]。然而，在進(jìn)行的流行病學(xué)研究中，HDL水平較低的2型糖尿病患者與BMD值增加有關(guān)[20]。此外，在大型的基于人群的Tromso研究中，27 159名患者接受了6年的隨訪，證實(shí)了HDL值對非椎體骨折的保護(hù)作用較低[20]。

PAI和ABI水平是心血管疾病的強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究表明PAI的HDL組分的抗炎，抗氧化，抗血栓形成和膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)功能有關(guān)[21]。近年來，由于其促進(jìn)HDL-膽固醇作用，強(qiáng)調(diào)了開發(fā)降低PAI治療的重要性。這些藥物聯(lián)合降膽固醇藥物可能是心血管疾病的有效治療選擇。然而，這種方法激發(fā)了HDL藥物增加是否會消除HDL對非椎體骨折的保護(hù)作用的困境[21]。由于骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)骨折是我們?nèi)丝诶淆g化中最重要的健康問題之一，因此HDL與BMD之間的關(guān)聯(lián)應(yīng)進(jìn)一步探討。以前，TC和ABI被認(rèn)為與心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，因此，進(jìn)行了研究TC和ABI與BMD之間相關(guān)性的研究。然而，這些研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。有些研究發(fā)現(xiàn)兩者之間沒有關(guān)系[2]，而另一些則報(bào)道了正或負(fù)相關(guān)[17]。在我們的研究中，對照組的TC和ABI水平高于骨質(zhì)疏松癥組，且和BMD密切相關(guān)。

總之，本研究表明高HDL、低LDL和PAI及ABI水平是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。然而，為了證實(shí)脂質(zhì)分布與BMD之間的病理生理關(guān)系，并證實(shí)我們的結(jié)果，仍然需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究。