中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)肌骨學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)學(xué)分會(huì)骨密度學(xué)組

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨密度減低，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折(脆性骨折)為特點(diǎn)的全身性疾病[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥日益引起大家的重視。我國(guó)進(jìn)行的以雙能X線吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)量骨密度的大樣本流行病調(diào)查顯示我國(guó)50歲以上人群中男性和女性年齡標(biāo)準(zhǔn)化骨質(zhì)疏松癥患病率分別為6.46%和29.13%[3]，目前我國(guó)現(xiàn)有男性骨質(zhì)疏松癥患者超過1 000萬，女性超過4 000萬[3-4]。脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重臨床后果，好發(fā)于脊柱、髖部和腕部等，具有很高的致殘率和致死率，造成嚴(yán)重的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，威脅人民健康[5-7]。

X線平片、CT、MRI和核醫(yī)學(xué)等影像檢查結(jié)果以及DXA、定量CT(quantitative computed tomography，QCT)等骨密度測(cè)量結(jié)果是骨質(zhì)疏松癥診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和療效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)[2,8]。目前我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中骨密度測(cè)量設(shè)備分散在不同的科室，缺乏系統(tǒng)的檢查規(guī)范和診斷專家共識(shí)，影響學(xué)術(shù)發(fā)展和患者就診體驗(yàn)。為規(guī)范骨質(zhì)疏松癥影像檢查和骨密度測(cè)量，提高我國(guó)骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)(骨密度)診斷水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)肌骨學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)學(xué)分會(huì)骨密度學(xué)組和中華放射學(xué)雜志編輯部組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，參考?guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)、最新進(jìn)展和多學(xué)科指南，并結(jié)合了中國(guó)學(xué)者的最新研究結(jié)果、專家意見，以及我國(guó)醫(yī)療實(shí)際情況，經(jīng)過充分討論，并采納多數(shù)專家意見，制定了《骨質(zhì)疏松的影像學(xué)與骨密度診斷專家共識(shí)》，旨在為放射科及臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展骨質(zhì)疏松癥診療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 骨質(zhì)疏松癥定義及分類

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松[2,8]。本專家共識(shí)主要適用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷。

2 骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于絕經(jīng)后女性及老年男性，骨量丟失本身沒有癥狀[9]，發(fā)生骨折后，骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)主要有疼痛、身高降低、駝背、活動(dòng)受限及呼吸系統(tǒng)受累等[2,8,10]。

由于骨質(zhì)疏松早期無癥狀，因此更加需要對(duì)個(gè)體的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層管理。目前已有多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，常用的有國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)提出的“一分鐘骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”[2]以及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，如骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(fracture risk assessment，F(xiàn)RAX)，后者綜合考慮了骨密度、年齡、身高、體重和骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因子等參數(shù)[2,11]，可直接登錄其網(wǎng)站自行評(píng)估(http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2)。另外，骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法需要參考人群骨折的發(fā)病率，而我國(guó)人群的骨折發(fā)病率尚不明確，所以該評(píng)估方法在我國(guó)的應(yīng)用有很多限制，還需建立適合我國(guó)人群的標(biāo)準(zhǔn)。

3 骨質(zhì)疏松癥診斷原則

骨質(zhì)疏松癥的診斷原則是將病史、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和骨密度測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，提示骨質(zhì)疏松且合并有臨床表現(xiàn)，才能稱為骨質(zhì)疏松癥。其中，影像學(xué)檢查和骨密度測(cè)量具有重要價(jià)值。一旦各種影像學(xué)檢查(平片、CT、MRI和骨掃描)確診脆性骨折，無論骨密度結(jié)果是否達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷骨質(zhì)疏松。而在發(fā)生脆性骨折之前，診斷骨質(zhì)疏松的主要依據(jù)是骨密度測(cè)量結(jié)果。

骨質(zhì)疏松癥診斷需鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性或特發(fā)性骨質(zhì)疏松，參考年齡、性別、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷。實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)可以反映人體骨形成和骨吸收情況，有助于骨質(zhì)疏松癥的診斷分型和鑒別診斷，以及早期評(píng)價(jià)對(duì)治療的反應(yīng)；但生化指標(biāo)本身不能單獨(dú)用于診斷骨質(zhì)疏松癥[2,12]。

4 影像學(xué)檢查方法選擇

4.1 X線平片

X線平片是最常用的檢查方法。骨質(zhì)疏松在X線平片上可以表現(xiàn)為骨小梁稀少，骨密度降低，但這些影像表現(xiàn)受主觀因素影響大，對(duì)早期的骨量丟失不敏感。若X線平片提示骨量丟失，需進(jìn)一步行骨密度測(cè)量檢查。骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是椎體骨折的診斷，X線平片是首選方法，可以顯示椎體變形和骨折情況。需要注意，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松性骨折可以是輕微骨折、機(jī)能不全性骨折等X線平片不易顯示的類型，建議采用X線平片結(jié)合CT和/或MRI，避免漏診誤診。

4.2 CT

CT也是診斷骨質(zhì)疏松常用的影像學(xué)檢查方法。CT圖像為斷面解剖，避免了X線平片的組織重疊投影問題，還可以進(jìn)行多平面重組(multi planar reconstruction，MPR)，顯示細(xì)微骨折更敏感。同時(shí)，CT檢查在鑒別骨質(zhì)疏松與骨腫瘤等其他骨病變方面很有幫助。

4.3 MRI

MRI無輻射，組織對(duì)比度高，可較X線平片和CT更靈敏地顯示骨髓早期改變，并可用于顯示骨髓水腫，在顯示細(xì)微骨折以及與骨腫瘤和感染的鑒別方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。由于普通MRI的信號(hào)沒有標(biāo)準(zhǔn)化，故測(cè)量信號(hào)強(qiáng)度本身沒有意義。MRI的脂肪抑制序列可以精準(zhǔn)測(cè)量骨髓的脂肪含量，可以用于骨質(zhì)疏松評(píng)價(jià)和研究，但目前還不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷。

4.4 核醫(yī)學(xué)檢查

放射性核素骨顯像對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥本身的診斷并無明顯價(jià)值，椎體壓縮性骨折時(shí)表現(xiàn)為較強(qiáng)的線狀特征性顯像劑分布濃聚帶。骨顯像定量分析可用于骨質(zhì)疏松癥治療過程中的療效監(jiān)測(cè)。鑒于代謝性骨病(如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、Paget 病、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、骨軟化癥等)患者骨顯像呈現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)，骨顯像可用于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷。此外，SPECT和SPECT/CT顯像(如甲狀腺顯像、甲狀旁腺顯像、腎功能顯像等)、18F-FDG PET/CT或PET/MRI顯像對(duì)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷具有價(jià)值。

5 骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)的診斷

5.1 脆性骨折概述

脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，以脊柱最常受累，髖部骨折的臨床危害最嚴(yán)重；此外還包括腕部科雷骨折和肱骨近端骨折等[2]。與普通外傷性骨折不同，脆性骨折無明確外傷史，或僅有輕微外傷(站立或更低的高度跌倒為輕微外傷)史。

脆性骨折的診斷需具備以下3條：① 無外傷史或具有輕微外傷史；② 影像學(xué)檢查有明確的診斷骨折的證據(jù)；③ 除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

5.2 脊柱脆性骨折的診斷

脊柱椎體骨折在骨質(zhì)疏松患者中很常見，約3/4的患者無外傷史或臨床癥狀。常用的影像學(xué)檢查方法為胸椎、腰椎正側(cè)位X線平片。推薦60歲以上的老年人常規(guī)拍攝胸椎、腰椎正側(cè)位X線平片，以確定是否存在椎體脆性骨折[5]。CT掃描側(cè)位定位像和DXA側(cè)位成像也可用于發(fā)現(xiàn)椎體骨折變形，但較難判斷椎體終板皮質(zhì)骨折等細(xì)微改變，建議用于篩查。胸腹部正側(cè)位X線平片，尤其是脊柱正側(cè)位X線平片都可以發(fā)現(xiàn)椎體變形，但由于對(duì)脊柱骨折的診斷認(rèn)識(shí)不足，臨床工作中常常漏診[13]。CT和MRI對(duì)椎體骨折顯示更佳，并有助于鑒別診斷。MRI還能顯示脊柱椎體是否存在骨髓水腫，可用于鑒別新發(fā)性或者陳舊性骨折。

脊柱脆性骨折主要表現(xiàn)為椎體變形，目前常用的評(píng)價(jià)方法是Genant半定量分析法。根據(jù)肉眼判斷椎體高度或面積的減少程度不同分為0(正常)、1度(輕度)、2度(中度)和3度(重度)[14]。Genant半定量分析法比較適合脊柱脆性骨折流行病學(xué)研究或藥物療效觀察[14]。一般認(rèn)為Genant 1度及以上均應(yīng)判斷為骨折。在臨床實(shí)際工作中，肉眼判斷椎體高度降低的程度可能存在誤差。Wang等[15]建議仔細(xì)閱片，觀察有無終板和/或皮質(zhì)骨折(endplate and/or cortex fracture，ECF)，有ECF者為椎體骨折，而無ECF者為椎體變形。在椎體高度下降程度相同時(shí)，椎體骨折比椎體變形有更高的進(jìn)一步骨折風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的和多發(fā)的椎體骨折提示更高的進(jìn)一步骨折風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 非脊柱部位的脆性骨折

非脊柱部位的脆性骨折往往都有明確的外傷史，影像學(xué)檢查建議常規(guī)行X線平片和CT檢查。由于此類患者骨密度減低和組織重疊的原因，X線平片可能漏診，CT檢查比X線平片敏感，必要時(shí)可選擇MRI檢查，常規(guī)加脂肪抑制像，可顯示骨髓水腫情況。

6 骨密度測(cè)量方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨密度測(cè)量技術(shù)主要是利用X線通過不同介質(zhì)發(fā)生不同程度衰減的原理，對(duì)人體骨礦含量、骨密度以及體質(zhì)成分進(jìn)行分析的無創(chuàng)性測(cè)量方法。目前常用的骨密度測(cè)量技術(shù)主要包括DXA、四肢DXA(peripheral DXA，pDXA)和QCT等。

6.1 骨密度檢查設(shè)備管理和人員資質(zhì)

基于X線的骨密度測(cè)量?jī)x應(yīng)按照國(guó)家輻射裝置管理相關(guān)規(guī)定對(duì)設(shè)備的場(chǎng)地和操作人員資質(zhì)進(jìn)行管理，符合放射工作人員各項(xiàng)要求。建議骨密度從業(yè)人員參加中華醫(yī)學(xué)會(huì)或中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等學(xué)術(shù)組織主辦的培訓(xùn)，保證從業(yè)人員操作規(guī)范及質(zhì)量控制的水平。

6.2 DXA

DXA采用高低兩種能量的X線對(duì)人體進(jìn)行掃描，測(cè)量骨密度。DXA輻射劑量低，是目前應(yīng)用廣、認(rèn)可度高的骨密度測(cè)量方法。DXA測(cè)量結(jié)果包括骨礦含量、面積骨密度等參數(shù)，在臨床使用中多數(shù)使用骨密度。DXA測(cè)量的是面積骨密度，單位為g/cm2。DXA常用的測(cè)量部位是腰椎、髖部和前臂。DXA診斷骨質(zhì)疏松采用的是T值，應(yīng)根據(jù)同種族同性別的正常參考數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算[2]。正常人參考數(shù)據(jù)庫應(yīng)選用中國(guó)人群、多中心、大樣本并具有一定人群代表性的數(shù)據(jù)庫，如2018年我國(guó)疾病控制中心組織的流行病學(xué)調(diào)查或大樣本健康人群數(shù)據(jù)[2-3,16]。不同DXA機(jī)器的測(cè)量結(jié)果不能直接用于比較，可經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制和橫向校準(zhǔn)進(jìn)行換算后進(jìn)行對(duì)比[17]。DXA診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)為：測(cè)量腰椎和髖部2個(gè)部位，共選擇第1～4腰椎椎體、髖部的股骨頸和全髖3個(gè)感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，以3個(gè)ROI中最低的T值進(jìn)行判斷。如果上述2個(gè)部位中1個(gè)部位測(cè)量受限(如嚴(yán)重變形、內(nèi)固定、植入物干擾等)，則增加“非優(yōu)勢(shì)側(cè)前臂”作為補(bǔ)充測(cè)量部位，取橈骨遠(yuǎn)端1/3為ROI。骨質(zhì)疏松的DXA診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)由世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)專家組制定，也被稱為WHO標(biāo)準(zhǔn)。WHO標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)白人絕經(jīng)后女性隨訪人群數(shù)據(jù)計(jì)算出來，理論上只適用于白人婦女，但隨后多國(guó)的骨質(zhì)疏松診療指南都采用了該標(biāo)準(zhǔn)，并推廣到老年男性。我國(guó)的骨質(zhì)疏松學(xué)術(shù)組織也推薦該標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)絕經(jīng)后女性和老年男性中使用[2,8]。WHO標(biāo)準(zhǔn)適用于絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，對(duì)于兒童、青少年、絕經(jīng)前女性以及50歲以下的男性，其骨密度水平的判斷建議采用同種族人群數(shù)據(jù)庫計(jì)算出的Z值表示，將Z值≤-2.0 SD(標(biāo)準(zhǔn)差)定義為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量[2,8]。健康兒童青少年參考數(shù)據(jù)庫應(yīng)選用來自中國(guó)人群的數(shù)據(jù)[18]。對(duì)于卵巢切除的女性可以等同于“絕經(jīng)后女性”，采用T值進(jìn)行判斷。

由于DXA的平面投影成像技術(shù)原理，DXA測(cè)量的面積骨密度受體重、脊柱側(cè)彎、骨質(zhì)增生、椎體骨折和血管鈣化等因素影響而降低骨密度測(cè)量的準(zhǔn)確性，會(huì)有一定比例的骨質(zhì)疏松患者漏診[19-20]。因此，當(dāng)臨床遇到體重過低、嚴(yán)重肥胖、脊柱側(cè)彎或脊柱退變等情況時(shí)，建議采用QCT測(cè)量骨密度以減少上述因素的影響，或行影像檢查尋找是否存在脆性骨折的證據(jù)。

表1 雙能X線吸收儀骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)

6.3 QCT

QCT是利用臨床CT掃描的數(shù)據(jù)，結(jié)合QCT的質(zhì)量控制和分析系統(tǒng)測(cè)量骨密度的方法[21]。由于不同CT機(jī)型掃描獲得的骨組織的CT值差異較大，所以CT值不能直接用于骨密度測(cè)量[22]。QCT可以測(cè)量多個(gè)部位的骨密度，目前應(yīng)用較多的是脊柱和髖部。對(duì)于椎體，QCT測(cè)量的是椎體中央松質(zhì)骨的體積骨密度，單位mg/cm3，其測(cè)量結(jié)果不受脊柱退變、側(cè)彎和體重等因素的影響[23]。而對(duì)于髖部，QCT采用的是類似DXA的測(cè)量技術(shù)(CTXA hip)，其測(cè)量的面積骨密度與DXA測(cè)量的骨密度相當(dāng)[24-25]。QCT如果單獨(dú)使用，其輻射劑量高于DXA，所以在臨床使用中，QCT測(cè)量應(yīng)盡量與臨床CT掃描同步進(jìn)行，而且推薦使用低劑量技術(shù)。

國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)(International Society for Clinical Densitometry，ISCD)和美國(guó)放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)分別于2007年[26]和2018年提出[27]腰椎QCT診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)，并在中國(guó)人群中得到驗(yàn)證，證明適用于中國(guó)人群[28]。中國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)聯(lián)合11家學(xué)會(huì)于2018年制定了《中國(guó)定量CT(QCT)骨質(zhì)疏松癥診斷指南(2018)》[29]，該QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)被《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)》和《骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》采納[8,30]。腰椎QCT骨密度骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)為：采用腰椎QCT骨密度絕對(duì)值進(jìn)行診斷，取2個(gè)腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值(常用第1和第2腰椎)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2[29]。QCT與DXA測(cè)量股骨頸和全髖骨密度相關(guān)程度高，文獻(xiàn)報(bào)道決定系數(shù)(R2)為0.81～0.88[24-25]，提示QCT測(cè)量髖部骨密度與DXA測(cè)量結(jié)果等效，推薦以髖部QCT骨密度診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)采用DXA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即T值≤-2.5[29,31]同樣要求采用中國(guó)人群正常參考值。目前的QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)Mindways QCT，采用120 kV測(cè)量結(jié)果數(shù)據(jù)制定的。

表2 腰椎定量CT骨密度診斷骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)

該診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于絕經(jīng)后女性和老年男性。年輕人出現(xiàn)骨密度降低時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查除外繼發(fā)原因。QCT診斷骨質(zhì)疏松只需做1個(gè)部位即可，根據(jù)臨床需要選擇做脊柱或髖部。

QCT骨密度測(cè)量還可以用于療效監(jiān)測(cè)、骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和骨科手術(shù)前的規(guī)劃。在實(shí)際工作中，QCT多與臨床常規(guī)CT掃描同步進(jìn)行，不額外增加輻射劑量和掃描時(shí)間。低劑量胸部肺癌篩查CT掃描結(jié)合QCT已作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)健康管理推薦的應(yīng)用[29]。

6.4 外周骨密度測(cè)量

外周骨密度測(cè)量方法均為采用X線進(jìn)行的骨密度測(cè)量，包括外周定量CT(peripheral quantitative computed tomography，pQCT)、pDXA、單能骨密度測(cè)量、放射吸收法等。測(cè)量部位主要包括前臂、跟骨、指骨和脛骨遠(yuǎn)端等。pQCT還可用于評(píng)價(jià)骨結(jié)構(gòu)。外周骨骼周圍軟組織相對(duì)較少，因此，測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和重復(fù)性較好。同時(shí)，外周骨密度測(cè)量設(shè)備的X線劑量較小，對(duì)患者和設(shè)備操作人員都有較好的防護(hù)作用。超聲測(cè)量無輻射，但超聲測(cè)量的參數(shù)雖與骨密度有相關(guān)性，卻并不是骨密度。目前外周骨密度測(cè)量不建議用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷，僅可用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此類外周骨密度測(cè)量設(shè)備具有儀器小、設(shè)備便攜易于搬運(yùn)、設(shè)備費(fèi)用低、輻射劑量低、掃描程序簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，適用于中小醫(yī)院或社區(qū)人群的骨質(zhì)疏松癥篩查[2]。

7 新技術(shù)及發(fā)展方向

7.1 DXA骨小梁評(píng)分(trabecular bone score，TBS)

TBS是由DXA腰椎正位圖像衍生出的紋理參數(shù)，是DXA的新的測(cè)量指標(biāo)，可提供骨密度之外的信息。50歲以上男性人群的TBS與髖部和主要脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。TBS不能單獨(dú)用于決定是否進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，可與骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具FRAX和骨密度聯(lián)合使用[32]。TBS的臨床應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究[33-34]。

7.2 能譜CT和雙源CT

能譜CT和雙源CT是目前CT技術(shù)的一個(gè)發(fā)展方向，采用雙層探測(cè)器、高低能量瞬間切換或雙球管技術(shù)實(shí)現(xiàn)[35-36]，可以區(qū)分不同的物質(zhì)成分(如鈣、水和脂肪等)，可用于骨骼鈣含量的定量分析和骨密度測(cè)定。研究表明，采用雙層探測(cè)器CT掃描機(jī)的能譜骨密度測(cè)量結(jié)果與QCT測(cè)量結(jié)果具有很好一致性和相關(guān)性(r=0.987)[36]。能譜CT往往輻射劑量較高，建議將骨密度作為臨床能譜CT掃描的后處理方法之一，不建議單獨(dú)掃描。能譜CT或雙源CT測(cè)量骨密度在骨質(zhì)疏松癥診療方面的價(jià)值尚需進(jìn)一步研究確定。

7.3 MRI脂肪測(cè)量

除可顯示骨質(zhì)疏松癥的骨骼形態(tài)學(xué)改變之外，MRI還可通過多種方法對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行評(píng)估。高分辨率MRI可用于評(píng)估骨微結(jié)構(gòu)，單體素質(zhì)子MR波譜和基于化學(xué)位移編碼的水脂肪成像可測(cè)量骨髓質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)，擴(kuò)散加權(quán)成像可評(píng)估骨髓內(nèi)水分子擴(kuò)散，超短回波(ultra time of echo，UTE)成像技術(shù)可評(píng)估皮質(zhì)骨等[37]。雖然目前大多研究表明基于MRI獲得的各種定量參數(shù)與骨密度關(guān)系密切，尤其是骨髓脂肪含量與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)，但目前MRI尚無法提供直接的骨密度數(shù)值，且臨床研究群體較小，缺乏MRI定量參數(shù)與骨的縱向研究。此外，骨的MRI評(píng)估受限于設(shè)備、技術(shù)條件等因素，成本也較昂貴[38]，因此，MRI目前尚不適用于臨床骨質(zhì)疏松的診斷或篩查，只可作為骨質(zhì)疏松骨折評(píng)價(jià)及骨質(zhì)疏松鑒別診斷的重要補(bǔ)充。

隨著未來MR設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)一步完善優(yōu)化，結(jié)合目前大數(shù)據(jù)及人工智能(artificial intelligence，AI)的發(fā)展，骨髓脂肪MRI定量測(cè)量及UTE骨皮質(zhì)定量評(píng)估等均有望開發(fā)成為骨質(zhì)疏松診斷或篩查的新策略和新方法。

7.4 核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)

PET/CT和SPECT/CT同機(jī)的CT也可用于QCT測(cè)量，即掃描前對(duì)同機(jī)CT進(jìn)行QCT校正，掃描完成后不僅可得到常規(guī)PET/CT和SPECT/CT的圖像，還可以得到QCT的骨密度測(cè)量數(shù)據(jù)，可作為骨質(zhì)疏松癥的診斷和療效觀察的重要依據(jù)；同時(shí)還可以獲得肝臟脂肪、腹部皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪、四肢肌肉的QCT數(shù)據(jù)，可為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療提供更多有價(jià)值的信息。

7.5 AI

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，AI在各個(gè)領(lǐng)域都得到廣泛應(yīng)用。AI在骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用剛剛起步，但已顯示出良好的應(yīng)用前景[39]。首先，AI在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的檢測(cè)方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值?？梢圆捎肵線平片、CT、MRI或DXA的側(cè)位圖像，利用AI技術(shù)做椎體骨折的自動(dòng)化檢測(cè)，已有初步研究證實(shí)了其可行性[40-41]。其次，AI在骨密度測(cè)定方面也有良好的應(yīng)用前景。初步研究表明，利用脊柱CT圖像結(jié)合AI技術(shù)可以自動(dòng)測(cè)量椎體的CT值或骨密度值，同時(shí)還可測(cè)量脂肪和肌肉面積、肌肉密度等[42-43]。此外，AI還可用于預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)[44]。鑒于AI在上述骨質(zhì)疏松癥診斷方面具有廣泛的應(yīng)用前景，應(yīng)加大該方面的研究力度。

7.6 骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在臨床工作中，最好選擇骨折高危人群進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。如何預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)一直是骨質(zhì)疏松研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，骨密度測(cè)量結(jié)果作為骨質(zhì)疏松癥診斷和療效監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，大量隨訪數(shù)據(jù)證明DXA測(cè)量的骨密度降低可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)；還可利用骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，如骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(FRAX)。但這些指標(biāo)的預(yù)測(cè)效果并不理想，需要進(jìn)一步研究更準(zhǔn)確的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法。我國(guó)目前缺乏長(zhǎng)期隨訪的隊(duì)列研究，因此，改進(jìn)研究預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的方法，如建立隨訪隊(duì)列、采用DXA或QCT骨密度測(cè)量、結(jié)合危險(xiǎn)因素等，具有重要的意義。

8 本專家共識(shí)要點(diǎn)

① 對(duì)于絕經(jīng)后女性和老年男性，如果影像學(xué)有明確骨質(zhì)疏松性骨折征象，不論骨密度結(jié)果如何，可以診斷骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折。

② DXA測(cè)量腰椎和髖部，采用中國(guó)人正常值數(shù)據(jù)庫，如果T≤-2.5，診斷為骨質(zhì)疏松。

③ QCT腰椎體積骨密度<80 mg/cm3，診斷為骨質(zhì)疏松。QCT髖部骨密度測(cè)量結(jié)果采用DXA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

④ 骨密度測(cè)量結(jié)果符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，并合并脆性骨折，則診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

⑤ 四肢骨密度測(cè)量可以用于骨質(zhì)疏松篩查，不能用于診斷。

執(zhí)筆者：程曉光(北京積水潭醫(yī)院)、徐文堅(jiān)(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、吳艷(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉華(北京市公安局法醫(yī)鑒定中心)、黃晨(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院)

共識(shí)專家組成員(按姓氏拼音排序)：艾松濤(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、白榮杰(北京積水潭醫(yī)院)、蔡香然(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、常曉丹(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、陳建宇(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、陳君蓉(四川省骨科醫(yī)院)、陳爽(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、陳偉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、程敬亮(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、程曉光(北京積水潭醫(yī)院)、崔建嶺(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)、戴暢(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師阿拉爾醫(yī)院)、鄧微(北京積水潭醫(yī)院)、丁昌懋(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、丁長(zhǎng)偉(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院)、丁建平(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院)、杜霞(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、馮衛(wèi)華(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、高劍波(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、高延征(河南省人民醫(yī)院)、高興軍(河南省信陽中心醫(yī)院)、龔沈初(南通市第一人民醫(yī)院)、龔向陽(浙江省人民醫(yī)院)、何波(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、何涌(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)、洪國(guó)斌(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院)、胡凌(中華放射學(xué)雜志編輯部)、黃晨(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院)、黃明芊(美國(guó)紐約西奈山醫(yī)院)、黃振國(guó)(中日友好醫(yī)院)、郎寧(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、雷新瑋(天津市第一中心醫(yī)院)、李春霖(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、李春燕(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李娜(北京積水潭醫(yī)院)、李紹林(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院)、李小明(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、李永麗(河南省人民醫(yī)院)、李真林(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、林強(qiáng)(北京協(xié)和醫(yī)院)、林祥濤(山東省立醫(yī)院)、柳林(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)、劉華(北京市公安局法醫(yī)鑒定中心)、劉吉華(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、劉力(北京市公安局法醫(yī)鑒定中心)、劉樹學(xué)(廣東省中山市中醫(yī)院)、劉霞(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、陸勇(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、呂維富(中國(guó)科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、馬立恒(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、馬強(qiáng)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、馬遠(yuǎn)征(解放軍總醫(yī)院第八臨床中心)、牛金亮(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、潘詩農(nóng)(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、錢占華(北京積水潭醫(yī)院)、強(qiáng)永乾(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、任翠萍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、宋英儒(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院)、談偉(四川省骨科醫(yī)院)、湯光宇(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院)、涂占海(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王晨光(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院)、王亮(解放軍總醫(yī)院第八臨床中心)、王玲(北京積水潭醫(yī)院)、王紹武(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、王巍(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王巖(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、王毅翔(香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院)、王植(天津市天津醫(yī)院)、吳艷(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、徐浩(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、徐文堅(jiān)(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、徐正揚(yáng)(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、楊本濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)、楊海濤(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、楊吉?jiǎng)?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、楊煉(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、楊敏潔(深圳市人民醫(yī)院)、姚偉武(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院)、應(yīng)奇峰(浙江省人民醫(yī)院)、于靜紅(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、郁萬江(青島市立醫(yī)院東院)、袁慧書(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、曾獻(xiàn)軍(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、曾自三(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、查云飛(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、張朝暉(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、張國(guó)偉(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院)、張聯(lián)合(武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院)、張琳琳(中華放射學(xué)雜志編輯部)、張偉(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)、張燕(北京協(xié)和醫(yī)院)、趙衡(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、周全(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、張嶸(中山大學(xué)腫瘤防治中心)、張曉東(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、張智海(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院)、鄭卓肇(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)、鄒月芬(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突