陸 昊，黃富宏，陳發(fā)兵，夏海建，吳加娣

（1.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚州225009；2.江蘇省揚州市江都區(qū)濱江人民醫(yī)院，江蘇 揚州225211；3.蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州225001）

藥品安全是重大的公共安全問題，也是基本的民生問題?；鶎影踩侠碛盟幑ぷ鞯拈_展，有利于保障基層群眾的身體健康和醫(yī)療資源的合理配置。加強藥品監(jiān)管，規(guī)范臨床使用，發(fā)揮藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理的作用，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱新醫(yī)改）工作的重要內(nèi)容之一。醫(yī)聯(lián)體作為新醫(yī)改工作的一大重要舉措，能很好地將優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)資源下沉到基層，但其作為新興事物，目前仍處于探索階段。為研究醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層合理用藥管理的開展模式，現(xiàn)對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中最基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的用藥現(xiàn)狀進行調(diào)研與分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取揚州市某區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1個月的處方4 386張，剔除字跡潦草、難以辨認的無效處方466張，運用Excel 2007軟件對3 920張有效處方進行分類匯總，并依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015年版）》，以及藥品說明書和相關(guān)文獻資料對處方合理性進行分析。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。3 920張?zhí)幏街?，含靜脈輸液處方2 250張（57.40%），不合理處方1 806張（46.07%）；抗菌藥物處方2 404張（61.33%），其中含注射用抗菌藥物處方2 072張（52.86%），含口服用抗菌藥物處方564張（14.39%）；抗菌藥物聯(lián)用處方中，一聯(lián)用藥1 580張（65.72%），二聯(lián)用藥738張（30.70%），三聯(lián)用藥86張（3.58%）；氨基苷類注射液使用人群分布情況，≤6歲12張（1.41%），7～64歲553張（65.14%），≥65歲284張（33.45%）；使用利巴韋林注射液處方760張（19.39%）。

表1各類注射用抗菌藥物使用情況分布（n=2 072）

表2各類口服用抗菌藥物使用情況分布（n=564）

3 討論

3.1 處方不規(guī)范內(nèi)容

選取的處方格式各異，有的處方前記部分缺項，個別處方甚至無“臨床診斷”欄；均為手寫，部分處方字跡過于潦草，難以辨認，無法進一步分析（已排除）；部分醫(yī)師書寫藥品名稱和用法用量時大量使用不規(guī)范的簡寫；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未配專業(yè)藥師，處方多由處方醫(yī)師或給藥護士代為審核調(diào)配，存在安全隱患。對此，建議上級管理部門統(tǒng)一印制處方，實施同質(zhì)化管理，有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可使用電子處方，并通過信息化手段將處方提交至上級醫(yī)院的審方系統(tǒng)中，實現(xiàn)處方的前置審核，加強用藥安全管理。

3.2 靜脈輸液處方比例過高

3 920張?zhí)幏街?，靜脈輸液處方占比超過50%，個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站甚至接近90%，濫用現(xiàn)象極嚴重。靜脈輸液時藥物直接進入血液循環(huán)，雖起效更快，但因破壞人體天然屏障，易發(fā)生交叉感染等不良反應(yīng)，而且不良反應(yīng)發(fā)生更快、更嚴重，其風險遠高于口服、肌肉注射等其他給藥方式［1］，故應(yīng)堅持世界衛(wèi)生組織提倡的“可以使用口服藥物不使用注射藥物，可以使用肌肉注射的不使用靜脈注射藥物”［2］的合理用藥原則。目前，江蘇省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）已全面停止門診（兒科、急診除外）的靜脈輸液，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的靜脈輸液現(xiàn)象較嚴重，上級管理部門應(yīng)加強管理。

3.3 抗菌藥物使用欠合理

3 920張?zhí)幏街?，抗菌藥物處方占比超過60%，且注射用藥遠多于口服用藥，但其中大量患者診斷為頭暈、過敏、發(fā)熱、痛風等，本無須使用抗菌藥物。

注射用抗菌藥物處方中，林可酰胺類和氨基苷類抗菌藥物占比均超過30%，而安全性更高的青霉素類和頭孢菌素類僅占8%，這可能與使用后兩者前多需進行皮膚過敏試驗有關(guān)。但前兩者也可導(dǎo)致過敏，且其他不良反應(yīng)也相對較多且嚴重，如氨基苷類的耳毒性和腎毒性?！冻Ｓ枚拘运幬锱R床使用規(guī)范》指出，6歲以下兒童和65歲以上老人應(yīng)慎用有耳毒性的藥物，但所選氨基苷類注射液處方中有約35%的患者屬上述人群。

2 404張抗菌藥物處方中，超1/3存在聯(lián)合用藥。然而，對于單種抗菌藥物治療無效的重度感染才需考慮聯(lián)用2種抗菌藥物，而基層醫(yī)療機構(gòu)三聯(lián)使用抗菌藥物一般只限抗結(jié)核或抗麻風等治療時視為合理，需三聯(lián)用藥的危重患者應(yīng)轉(zhuǎn)至有診療條件的上級醫(yī)院，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物。

處方中有3例使用了氨曲南，該藥為特殊使用級抗菌藥物，僅供住院患者使用，不應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用。

此外，抗菌藥物的用藥頻次、溶劑選擇、藥物濃度等方面也存在諸多問題。如克林霉素注射液藥品說明書標注用法為：“成人 一日0.6～1.2 g，分2～4次應(yīng)用；嚴重感染一日1.2～2.4 g，分2～4次靜脈滴注。靜脈給藥速度不宜過快，600 mg的本品應(yīng)加入不少于100 mL的輸液中，至少滴注20 min。1 h內(nèi)輸入的藥量不得超過1 200 mg。”但所選處方中，有0.9 g或1.2 g溶于100 mL溶劑中，1日1次給藥的。藥物劑量過大、濃度過高、滴注速度過快所致過敏性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭和呼吸肌麻痹，是該類藥物導(dǎo)致死亡的主要原因［3］，應(yīng)引起臨床高度重視。

3.4 利巴韋林注射液存在濫用

利巴韋林注射液在基層也存在濫用態(tài)勢，本研究中使用率為19.39%（760/3 920），個別社區(qū)服務(wù)站甚至達50%。利巴韋林雖為廣譜抗病毒藥物，但國內(nèi)藥品說明書載明的適應(yīng)證多為呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎和支氣管炎，且臨床也多用于手足口病、病毒性心肌炎、丙型肝炎［4-6］等的治療，顯然這些都是超藥品說明書用藥。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的處方中，甚至有利巴韋林注射液治療過敏和頭痛的不合理用藥現(xiàn)象。

利巴韋林注射液的濫用還體現(xiàn)在給藥劑量和給藥濃度上，藥品說明書要求利巴韋林注射液配成每1 mL含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，但所選處方均超標數(shù)倍。

利巴韋林注射液的危害主要體現(xiàn)在血液系統(tǒng)，溶血性貧血是其主要的不良反應(yīng)［7］，美國食品和藥物管理局（FDA）為此給出了黑框警告，國內(nèi)也有因使用利巴韋林引起全身溶血而死亡的案例［8］。生殖毒性也是利巴韋林需備加關(guān)注的嚴重危害，動物試驗證實其有明顯的致畸和/或胚胎損害毒性，無論男女，在利巴韋林治療開始前、治療期間和停藥后6個月，都應(yīng)采用至少2種避孕措施進行有效避孕［9］。隨著“二孩”政策的放開，潛在風險人群急劇加大，在使用利巴韋林時應(yīng)向患者進行必要的用藥交代。

3.5 所選處方中的部分配伍禁忌

葡萄糖酸鈣與地塞米松抗過敏：中國醫(yī)藥科技出版社出版的《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》提示，葡萄糖酸鈣注射液和地塞米松磷酸鈉注射液配伍后存在相互作用，致使毒性、不良反應(yīng)增加，不宜配伍［10］，考慮兩者合用會產(chǎn)生難溶性磷酸鈣鹽。使用時應(yīng)將兩者分開滴注，并用0.9%氯化鈉注射液沖管。

甘露醇與地塞米松治療腦水腫：甘露醇室溫（25℃）下在水中溶解度為1∶5.5，即濃度約15%為飽和溶液，臨床使用的甘露醇注射液濃度為20%，為過飽和溶液［11］，極易結(jié)晶。為防止鹽析，應(yīng)單獨給藥。

克林霉素、慶大霉素和西咪替丁治療腸道感染：所選處方中出現(xiàn)了較多這3種藥物兩兩聯(lián)用或三者聯(lián)用的現(xiàn)象。三藥均具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，聯(lián)用時很可能導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯作用加強［12-13］，應(yīng)避免聯(lián)用。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層藥事管理工作亟待加強。小到處方的格式，大到藥品的配伍禁忌，均需著力改進。基層的合理用藥管理需要衛(wèi)生主管部門、上級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的通力合作。在基層醫(yī)療水平普遍落后、基層醫(yī)師水平良莠不齊的情況下，如何科學(xué)、有序地提高基層藥事服務(wù)能力，也將是一個難題。