管 鈺，張，劉 彤，劉 洋

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院·國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京100053）

隨著全球人口老齡化時(shí)代的到來，老年人的健康和生活質(zhì)量問題已成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)。合理用藥預(yù)防和控制老年性疾病，提高老年人的生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)工作者面臨的重要課題。老年人患病具有慢病率高、多病共存、多重用藥的特點(diǎn)，由此導(dǎo)致的潛在處方差錯(cuò)、藥品不良反應(yīng)（ADR）、藥物相互作用等藥物相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加［1］。潛在不適當(dāng)用藥（PIM）是指潛在不良風(fēng)險(xiǎn)可能超過預(yù)期獲益的高風(fēng)險(xiǎn)用藥［2］。相較于不合理用藥，臨床老年人PIM的發(fā)生率更高。藥學(xué)人員在處方審核過程中采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)對老年患者PIM加以評估，不僅能防范ADR的發(fā)生，并可指導(dǎo)臨床用藥。目前，國際評價(jià)老年人安全、合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)主要有Beers標(biāo)準(zhǔn)［3］和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)［4］。但由于地域及用藥品種的差異，以及治療指南對藥物使用的推薦等級不同等因素，上述標(biāo)準(zhǔn)的使用受限。2017年我國發(fā)布《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》，在原有的中國老年人PIM標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了疾病狀態(tài)下PIM的判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，進(jìn)一步為老年人特殊情況下用藥時(shí)如何減少藥品不良事件提供了參考。為了解神經(jīng)內(nèi)科老年患者PIM情況，針對特殊人群的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，保證老年患者的用藥安全，本研究中根據(jù)中國新版PIM標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者PIM的發(fā)生情況，并根據(jù)一線藥師的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)提出改進(jìn)措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集醫(yī)院2019年7月神經(jīng)內(nèi)科門診全體老年患者的處方，記錄患者的性別、年齡等基本資料，以及臨床診斷、用藥情況等有效信息，雙人錄入Excel表格，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017版）》為依據(jù)，對老年患者PIM情況進(jìn)行評價(jià)。

藥師結(jié)合調(diào)查結(jié)果及藥學(xué)服務(wù)中遇到的具體情況，在對神經(jīng)內(nèi)科老年患者藥學(xué)服務(wù)中總結(jié)針對老年患者特殊的用藥指導(dǎo)提示內(nèi)容，審方藥師對在處方中包含了PIM的老年患者在粘貼用藥指導(dǎo)標(biāo)簽后進(jìn)行專門提示，從而形成針對神經(jīng)內(nèi)科老年患者的藥學(xué)服務(wù)模式。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

4 272例神經(jīng)內(nèi)科老年患者處方中，臨床診斷前5位的疾病分別是腦血管?。? 156例）、失眠（590例）、帕金森病（529例）、抑郁癥（488例）、癡呆（428例）。男性發(fā)生PIM的比例高于女性（P＜0.01），不同年齡患者發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 PIM發(fā)生情況及種類分布

4 272例神經(jīng)內(nèi)科老年患者處方中發(fā)生PIM 1 647例（38.55%），共1 692例次，包括高風(fēng)險(xiǎn)藥物317例次（18.74%），低風(fēng)險(xiǎn)藥物1 375例次（81.26%），其中按用藥頻度的高低分為A級警示藥物1 497例次（88.48%）和B級警示藥物195例次（11.52%）。共涉及20種藥物，發(fā)生率較高的有氯吡格雷（395例次）、艾司唑侖（273例次）、尼麥角林（206例次）、勞拉西泮（189例次）、奧氮平（132例次）。老年患者需避免應(yīng)用的高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用例次最多的為勞拉西泮（189例次），老年患者需慎用的低風(fēng)險(xiǎn)藥物使用例次最多的為氯吡格雷（395例次）。詳見表2。

表1神經(jīng)內(nèi)科PIM老年患者的性別與年齡分布（n=4 272）

2.3 特定中樞疾病狀態(tài)下的PIM發(fā)生情況

4 272例神經(jīng)內(nèi)科老年患者處方中，部分60歲以上患者在新版PIM標(biāo)準(zhǔn)的中樞特定疾病狀態(tài)下（包括譫妄、癡呆或認(rèn)知功能受損等）存在PIM，涉及苯二氮類藥物（包括勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等）89例次，抗精神病藥物（包括奧氮平、氟伏沙明等）129例次。除安眠類藥物和抗精神病藥物外，抗膽堿藥也會加劇老年人癡呆、跌倒、心血管突發(fā)事件等風(fēng)險(xiǎn)［6］，統(tǒng)計(jì)中抗膽堿藥的界定采用膽堿能量表結(jié)合該院應(yīng)用品種綜合判斷［7］。詳見表3。

2.4 老年患者用藥潛在問題及藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

根據(jù)實(shí)際工作中神經(jīng)科老年人PIM問題，由一線藥師將該人群處方審核及用藥咨詢中總結(jié)的最常見用藥潛在問題及口頭用藥交待關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，在為神經(jīng)科老年患者粘貼藥學(xué)服務(wù)標(biāo)簽后，對于存在PIM的老年患者，藥師對患者及其家屬進(jìn)行必要的額外口頭提示。詳見表4。

表2神經(jīng)科老年人PIM情況（n=1 692）

表3 60歲以上患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病狀態(tài)下PIM情況

表4老年患者PIM處方及藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

3 討論

老年患者多病共存和多重用藥現(xiàn)象非常普遍，該情況下PIM比例為27%［8］，不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至醫(yī)療資源浪費(fèi)，還影響老年患者的生活質(zhì)量［9］。有研究收集了過去20年老年人多重用藥導(dǎo)致大量PIM相關(guān)的負(fù)面影響，PIM風(fēng)險(xiǎn)與藥品相互作用造成大量藥品不良事件，使患者發(fā)病率和死亡率升高，致認(rèn)知功能障礙及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。本研究結(jié)果顯示，在4 272例研究對象中，有1 647例存在PIM情況，其中例次較多的為苯二氮類藥物（465例次）和氯吡格雷（395例次）。依據(jù)PIM標(biāo)準(zhǔn)，氯吡格雷為A級警示藥物，用藥時(shí)注意觀察是否出現(xiàn)胃腸道出血、鼻出血、眼底出血等，若出現(xiàn)上述不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥就醫(yī)。勞拉西泮也為A級警示藥物，且屬高風(fēng)險(xiǎn)藥物，老年人服藥后容易健忘，運(yùn)動(dòng)時(shí)不協(xié)調(diào)，易跌倒甚至骨折，建議避免使用?？赏扑]以佐匹克隆替代，需從小劑量開始服用。當(dāng)然，老年患者并非完全不能使用苯二氮類藥物，而是要在整體評估的基礎(chǔ)上，確定獲益大于其風(fēng)險(xiǎn)才用［11］。老年患者因?qū)λ幬锏哪褪苄圆钋曳浅Ｃ舾?，出現(xiàn)睡眠障礙的概率較高，在服用長效苯二氮類藥物時(shí)，更易產(chǎn)生依賴和認(rèn)知損害，出現(xiàn)精神恍惚、跌倒和骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)［12］?，F(xiàn)階段，治療失眠一般有藥物和非藥物治療2種方式。老年患者應(yīng)首選非藥物治療，若失眠癥狀未得到緩解，再考慮藥物干預(yù)。普通苯二氮類藥物長期應(yīng)用不良后果較明顯，可推薦使用新型非苯二氮類藥物及褪黑素受體激動(dòng)劑［13］。

醫(yī)院自主研發(fā)的智能化處方前置審核系統(tǒng)使藥師與臨床科室間的聯(lián)系更密切，在實(shí)際工作中發(fā)揮了較好的藥學(xué)服務(wù)作用［14］，系統(tǒng)審核通過的處方會在前臺藥師處打印用藥指導(dǎo)標(biāo)簽，是預(yù)防門診PIM的重要手段之一，但實(shí)際工作中，老年患者由于記憶力及依從性差、視力模糊看不清用藥指導(dǎo)標(biāo)簽等原因，經(jīng)常忽視指導(dǎo)簽上標(biāo)注的潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)該特殊情況，一線藥師總結(jié)實(shí)際問題，形成了針對神經(jīng)內(nèi)科老年患者特定的藥師提示內(nèi)容，也進(jìn)一步完善了藥學(xué)服務(wù)標(biāo)簽的具體服務(wù)內(nèi)容，統(tǒng)一了一線藥師在實(shí)際工作中的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，有助于進(jìn)一步提高藥師的專業(yè)素養(yǎng)及藥學(xué)服務(wù)效率。