曾環(huán)思，張 璇，鐘彩妮，李 東，劉宇恒

（1.廣東省深圳市康寧醫(yī)院研究所，廣東 深圳518020；2.廣東省深圳市康寧醫(yī)院藥學部，廣東 深圳518020；3.廣東省深圳市人民醫(yī)院藥學部，廣東 深圳518000；4.廣東省藥學會，廣東 廣州510080）

抑郁癥為慢性精神疾病，藥物治療為主要治療手段，但患者用藥依從性差，生理、心理及社會因素復雜，導致抑郁癥的癥狀反復，因此藥物維持治療尤其重要，抗抑郁藥的使用在全球范圍呈逐年增長趨勢［1-3］。本研究中擬采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）為分析指標，探討廣東地區(qū)151家醫(yī)院2015年至2019年抗抑郁藥的使用品種、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）及藥物利用指數(shù)（DUI）的變化趨勢，為抗抑郁藥的選擇、臨床合理應用及新藥開發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東地區(qū)151家醫(yī)院2015年至2019年上報至廣東省藥學會醫(yī)院用藥信息網(wǎng)的購藥數(shù)據(jù)。其中，三 級 醫(yī) 院111家（73.51%），二 級 醫(yī) 院38家（25.17%），一級醫(yī)院2家（1.32%）；綜合性醫(yī)院132家（87.42%），專科醫(yī)院19家（12.58%）。

1.2 方法

抗抑郁藥分類方法：參照美國精神疾病學會（APA）2010年《抑郁癥治療實踐指南》（第3版）對抗抑郁藥進行分類，詳見表1。

表1抗抑郁藥分類

分析方法：以DDD為主要指標，運用Excel 2007軟件，對資料中抗抑郁藥的主要品種、銷售金額、DDDs、DDC及DUI進行統(tǒng)計，分析藥物的使用情況和變化趨勢。

各指標意義及計算方法：DDD由WHO官方網(wǎng)站解剖學治療學及化學分類系統(tǒng)（ATC）確定，網(wǎng)站未收載的以《陳新謙新編藥物學（第18版）》［4］規(guī)定的DDD為準。計算公式：DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值；DDC=某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值；DUI（B/A）=某藥品銷售金額排序值（B）/該藥DDDs排序值（A）。DDDs與藥品臨床使用頻率呈正相關。DDC反映藥品的總價格水平。DUI反映銷售金額與DDDs的同步性，接近1為同步性良好，預示其經(jīng)濟效益與社會效益一致；小于1，表明該藥品價格相對較高；大于1，表明該藥品價格相對較低，患者易接受。

2 結果

2.1 總體使用趨勢

結果見表2。5年間，抗抑郁藥銷售總金額年均增長率為11.50%，DDDs年均增長率為16.38%。

表2 2015年至2019年抗抑郁藥使用情況

2.2 銷售金額、DDDs及構成比

結果見表3。5年間銷售金額構成比，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）多接近60%；選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（sSNRIs）多在20%左右，且均呈逐年增長趨勢；其他類（氟哌噻噸美利曲辛）維持在10%～20%。褪黑素受體激動劑及5-羥色胺2C受體拮抗劑（MRS-5-HT2CRA）銷售金額增長迅猛（年均增長率194.75%），至2019年占全部藥品的3.95%，而三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）類和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NaRIS）類的金額構成比不足0.4%。5年來，SSRIs使用人數(shù)逐年增長，DDDs構成比約為60%；sSNRIs的DDDs構成比約為15%，年均增長率18.31%；MRS-5-HT2CRA的DDDs增長最快（年均增長率207.40%）；其他類DDDs在2018年和2019年增長最快，構成比接近20%；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）、多巴胺再攝取抑制劑（DRIs）、5-羥色胺2A受體拮抗劑及5-羥色胺再攝取抑制劑（SARIs）的DDDs逐年增長，構成比較穩(wěn)定；而TCAs增長緩慢（年均增長率1.44%）。

表3 2015年至2019年各類抗抑郁藥的銷售金額及DDDs

表4 2015年至2019年各種抗抑郁藥銷售金額及排序

2.3 銷售金額及排序

結果見表4。5年來銷售金額總體排名居前列的有艾司西酞普蘭、文拉法辛、舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀和度洛西?。话疚魈仗m2015年至2018年排名第一，2019年有所下降，年均增長率為6.11%；氟哌噻噸美利曲辛銷售金額穩(wěn)居前5名，至2019年升至第1；阿戈美拉汀和米那普侖銷售金額增長迅猛，年均增長率分別為194.75%和143.26%；伏硫西汀2019年在廣東地區(qū)開始使用，銷售金額總體排名后5名的是阿米替林、氯米帕明、多塞平、馬普替林和丙咪嗪，2017年后丙咪嗪為0，其他品種穩(wěn)步增長。

表5 2015年至2019年各種抗抑郁藥DDDs及排序

2.4 DDDs及排序

結果見表5。DDDs排名前5的是舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和文拉法辛；氟哌噻噸美利曲辛的DDDs一直位居前3名，2018年和2019年排名第1；阿戈美拉汀增長最快（年均增長率207.40%），米那普侖和米安色林的DDDs增長較快；傳統(tǒng)抗抑郁藥品種的DDDs排名靠后，增長非常緩慢。

2.5 DDC和DUI

結果見表6?？傮w來看，新型抗抑郁藥的DDC逐年下降，而傳統(tǒng)的抗抑郁藥DDC有所增長；伏硫西?。?019年起使用）和米那普侖DDC較高（均大于30元），其次為度洛西汀和阿戈美拉?。―DC均在14元左右）；5年間，DDC降幅較大的有艾司西酞普蘭和帕羅西汀，年均降幅分別為12.67%和11.70%。氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林和多塞平的DDC均在1.5元以下；2019年，DDC在4～5元的有曲唑酮、氟哌噻噸美利曲辛、舍曲林和氟伏沙明。DUI總體逐漸趨向于1，DUI較小的是艾司西酞普蘭和文拉法辛，較大的是舍曲林、帕羅西汀和氟哌噻噸美利曲辛。

3 討論

隨著社會的快速發(fā)展，人民群眾面臨的壓力不斷增大，抑郁癥患病率呈逐年上升趨勢。本研究結果顯示，廣東地區(qū)151家醫(yī)院2015年至2019年抗抑郁藥的銷售總金額年均增長11.50%，DDDs年均增長16.38%，符合當前抑郁癥的流行病學和抗抑郁藥的使用趨勢［5-7］。

傳統(tǒng)抗抑郁藥包括TCAs和單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）。MAOIs由于嚴重的不良反應和藥物相互作用，目前很少應用于臨床；TCAs因不良反應較多，如口干、視力模糊、直立性低血壓、頭昏、嗜睡等，臨床應用受限，這類藥物的銷售金額和DDDs構成比較小，且逐年下降，其中，2017年以后151家醫(yī)院已不再使用丙咪嗪。上述兩類藥已逐漸被新型抗抑郁藥代替，多地調查結果顯示，新型的抗抑郁藥由于療效好、不良反應少，患者依從性好，銷售金額增長迅猛［8-10］，適用于抑郁、情緒紊亂、社交障礙、焦慮等，以及超藥品說明書用藥的睡眠障礙、軀體疼痛等情況［11］。王麗等［10］研究發(fā)現(xiàn)，2013年至2017年浙江地區(qū)抗抑郁藥使用金額靠前的有奧氮平、喹硫平，但由于抗精神病藥物治療抑郁癥時僅限治療難治性抑郁癥，屬超藥品說明書用藥，故本研究中未納入抗精神病藥物治療抑郁癥的使用分析。

表6 2015年至2019年各種抗抑郁藥的DDC和DUI

SSRIs適用于各型抑郁癥，療效確切，不良反應較少，且半衰期長，1日1次給藥，患者順應性高，且價格合適，是目前應用最廣泛的抗抑郁藥。其中艾司西酞普蘭的銷售金額（2016年至2018年排名第1）和DDDs（年均增長21.50%）增長較快，其優(yōu)勢在于起效快（治療1周即有顯著療效），且有效率和緩解率均優(yōu)于西酞普蘭。2016年至2018年舍曲林的DDDs排名居前列，主要是因為舍曲林臨床療效好，安全劑量高，可用于治療老年及兒童抑郁癥、強迫癥，也可用于妊娠期抑郁癥；在治療劑量內不會抑制自身代謝，且劑量與濃度呈線性關系［12］；DDC僅5元左右，較其他SSRIs低，價格易被患者接受。帕羅西汀口服吸收完全，起效快，遠期效果好，臨床廣泛用于治療抑郁癥、強迫癥、廣泛性焦慮障礙等，還可用于經(jīng)其他抑郁藥治療無效的難治性抑郁障礙［13］，本研究中，帕羅西汀的銷售金額排名維持在第4～6名，而DDDs維持在第2～3名，DDC從5.79元降至3.52元（年均降幅11.70%），讓更多抑郁癥患者受益。氟西汀是首個上市的SSRIs藥物，近5年在廣東地區(qū)的使用量較穩(wěn)定，銷售金額和DDDs穩(wěn)定在第6～8名，而浙江地區(qū)的11家醫(yī)院［10］氟西汀的使用排名位列前茅，可能與臨床醫(yī)師的用藥習慣有一定關系。西酞普蘭、氟伏沙明的銷售金額、DDDs逐年增長，DDC逐年下降，DUI相對穩(wěn)定。伏硫西汀是2017年在中國上市的新型抗抑郁藥，2019年在廣東地區(qū)開始使用，其主要作用于5-羥色胺的多種受體、多巴胺和去甲腎上腺素等多種受體，安全性和耐受性良好［14］，但價格較貴。

sSNRIs主要品種有文拉法辛、度洛西汀和米那普侖，是5-羥色胺和去甲腎上腺素（NE）受體雙重抑制劑，抗抑郁療效好，可改善患者的認知功能。文拉法辛是sSNRIs的代表藥物，臨床選擇性高，廣東地區(qū)近五年銷售金額和DDDs均排名靠前，臨床使用較廣泛。度洛西汀療效與文拉法辛及SSRIs相似，對伴有軀體和各類疼痛有獨特療效［15］，但其DDC較高，限制了臨床應用，隨著價格的下降，臨床使用率穩(wěn)步提升。米那普侖為新型的sSNRIs，抗抑郁效果好，作用強，文獻報道其療效和安全性與帕羅西汀、艾司西酞普蘭相似［16-17］，2015年開始在廣東地區(qū)使用，銷售金額和DDDs增長迅猛。

氟哌噻噸美利曲辛用于治療輕中度抑郁癥、神經(jīng)衰弱及各種伴有軀體疾病的抑郁障礙。本調查結果顯示，氟哌噻噸美利曲辛的DDDs一直占據(jù)廣東地區(qū)抗抑郁藥的首位，銷售金額排名前列，這與武漢、南京、浙江地區(qū)的調查結果一致［8-10］，這是因為其對輕中度的抑郁焦慮及伴軀體化的患者有良好療效，在綜合性醫(yī)院的消化內科、神經(jīng)內科等應用廣泛；而在精神?？漆t(yī)院［18-19］，氟哌噻噸美利曲辛銷售金額和DDDs排名居中，可能因為相應患者抑郁癥狀普遍較重，而該藥治療重癥抑郁癥時僅為二線用藥。阿戈美拉汀是褪黑素MT1和MT2激動劑，其療效與SSRIs和sSNRIs相當，而不良反應較少，患者依從性較好［20］。本研究結果顯示，阿戈美拉汀近2年的銷售金額和DDDs增長迅猛，年均增長率接近200%，臨床前景好，醫(yī)患認可度高。NaSSAs類米氮平和SARIs類曲唑酮，對伴有睡眠障礙的抑郁患者療效好，DRIs類安非他酮治療雙相Ⅰ型障礙、動力不足及用于輔助戒煙有良好療效，這些新型抗抑郁藥在廣東151家醫(yī)院使用穩(wěn)定增長，銷售金額和DDDs排名穩(wěn)定。

新型抗抑郁藥DDC較高，說明價格較貴，最貴的是伏硫西汀，其次為米那普侖、度洛西汀和阿戈美拉汀；傳統(tǒng)抗抑郁藥價格較低。近年來，傳統(tǒng)抗抑郁藥因原料藥價格上漲等原因，DDC略有上漲，而新型抗抑郁藥受益于國家招標采購和廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的相關政策，日均費用逐年下降，患者受益更多。因此，政府應繼續(xù)推進醫(yī)藥改革、降低藥費，以取得更好的社會效益。

綜上所述，廣東地區(qū)151家醫(yī)院2015年至2019年抗抑郁藥銷售金額和DDDs呈逐年上升趨勢，新型抗抑郁藥逐漸替代傳統(tǒng)抗抑郁藥而占據(jù)主導地位，SSRIs和sSNRIs是目前臨床的首選。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者個體差異、藥物的作用機制、藥代動力學和經(jīng)濟學等因素選擇具有良好療效和較低不良反應的藥物，為患者提供個體化給藥方案，提高合理用藥水平。