周歧驥，吳美怡，劉承統(tǒng)△

（1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色533000；2.右江民族醫(yī)學院藥學院，廣西 百色533000）

中藥注射劑是以傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論為指導，以現(xiàn)代科技提取加工中藥材有效成分制成的注射用滅菌制劑或無菌凍干粉末［1］。其具有起效快、生物利用度高等優(yōu)點，但因組方來源成分復雜且制備工藝落后，質量難以控制，造成臨床使用時不良反應較多，藥害事件時有發(fā)生［2］，除與藥品本身質量有關外，還與中藥注射劑藥品說明書不規(guī)范、臨床用藥不合理等因素密切相關［3-4］。藥品說明書是指導臨床醫(yī)務人員合理用藥的重要根據(jù)，也是合理使用藥品的依據(jù)，其規(guī)范性直接關系到患者的用藥安全［5］。當前，我國中藥制劑藥品說明書不規(guī)范問題較普遍，可能會造成醫(yī)務人員的認知偏差，從而引起不合理用藥。為此，分析我院常用中藥注射劑說明書問題，并設計問卷，調查醫(yī)師、護士、藥師對中藥注射劑藥品說明書不規(guī)范、藥品不良反應及臨床不合理用藥的認知情況，探尋因果關系，為國家相關部門下一步加強中藥注射劑藥品說明書管理，促進臨床合理用藥提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

選取我院藥品目錄中批準文號以“國藥準字Z”開頭的，不同品種、廠家、規(guī)格的中藥注射劑藥品說明書30份。參考原國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）制定的《中藥、天然藥物處方藥說明書格式》、《中藥、天然藥物處方藥說明書撰寫指導原則》（以下簡稱《原則》）、《中藥、天然藥物處方藥說明書內(nèi)容書寫要求》（以下簡稱《要求》），統(tǒng)計并分析以下24個項目的標注情況：藥名、成分、性狀、功能主治、規(guī)格、用法用量、療程、不良反應、禁忌證、注意事項、妊娠期用藥、哺乳期用藥、兒童用藥、老年用藥、藥物相互作用、藥物過量、藥理毒理、藥代動力學、貯藏、包裝、有效期、執(zhí)行標準、批準文號及生產(chǎn)企業(yè)。

根據(jù)中藥注射劑說明書調查結果，參考相關文獻［6-13］設計調查表，內(nèi)容涵蓋中藥注射劑的臨床應用情況、藥品不良反應及說明書不規(guī)范3個方面，以我院臨床醫(yī)務人員（醫(yī)師54人、護士240人、藥師105人）為調查對象，發(fā)放調查問卷（問卷問題分布見表1，不同對象問卷內(nèi)容略有不同），并要求當場填寫完畢并收回。

2 結果

結果見表2和表3。

表1調查問卷問題分布（個）

表2中藥注射劑藥品說明書標注

3 討論

3.1 特殊人群用藥內(nèi)容表述含糊

30份中藥注射劑藥品說明書中，多數(shù)藥品說明書標記了特殊人群用藥的內(nèi)容，但均籠統(tǒng)表述為“尚不明確、禁用、慎用”等，雖符合《原則》的要求，但易引起醫(yī)務人員困惑，不利于臨床醫(yī)師合理開具處方。本次問卷調查結果顯示，2/3的醫(yī)師認為特殊人群用藥的內(nèi)容表述不明確是造成中藥注射劑使用過程中存在困惑和風險的最主要因素。老年人，妊娠期、哺乳期婦女，兒童和新生兒由于特殊的生理狀態(tài)，用藥與正常成年人存在很大差異，而中藥注射劑說明書多年來未對該類項目進行深入研究，歷次更新也并無實質性的內(nèi)容更新，這一方面可能與倫理學原因有關（如不能將孕婦、兒童納入臨床研究），另一方面也說明某些中藥廠家片面追求藥品經(jīng)濟效益，缺乏長遠發(fā)展戰(zhàn)略，也缺少對傳統(tǒng)中醫(yī)藥進行深入研究的眼界［6］。

表3我院醫(yī)務人員對中藥注射劑認知調查情況

3.2 藥物相互作用項不明確

30份中藥注射劑藥品說明書中，僅注射用燈盞花素注射液有較具體的藥物相互作用部分內(nèi)容，其余29份均以“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”籠統(tǒng)表述。這極有可能造成臨床醫(yī)務人員的困擾，甚至導致誤判聯(lián)合用藥的安全性，從而威脅患者的健康和生命。這也表明，藥物相互作用并未引起廠家重視。中藥成分極復雜，與其他藥物合用或序貫滴注，均可能發(fā)生顏色變化、析出沉淀等，重則產(chǎn)生對人體有害的物質［7］。如王慶慶等［8］發(fā)現(xiàn)，血塞通注射液與0.9%氯化鈉注射液混合配伍超過1 h后，三七總皂苷的含量明顯下降。馮立影等［9］發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液與華法林聯(lián)用后，凝血酶原時間顯著延長，國際標準化比值顯著增大，表明兩者可產(chǎn)生藥效學協(xié)同作用。這些已明確的配伍禁忌或相互作用可寫入相應藥品說明書。本次調查中超半數(shù)的醫(yī)務人員認為，藥品說明書相互作用項內(nèi)容不明晰是導致中藥注射劑存在用藥風險的三大主要因素之一。

3.3 藥物過量及療程項內(nèi)容缺失

30份中藥注射劑藥品說明書中，僅有2份列出藥物過量的內(nèi)容，且內(nèi)容簡略，如參麥注射液只寫出藥物過量的表現(xiàn)，疏血通注射液僅有“超量慎重”的提示，均未按要求具體列出過量時的劑量及可能發(fā)生的毒性反應、解決方法。這可能誤導醫(yī)師對重癥患者超劑量用藥而又無法及時發(fā)現(xiàn)毒性反應，甚至導致不可挽回的后果。

療程標注缺失（標注率不足50%），可能導致醫(yī)師大劑量、長療程用藥，變相造成過量用藥，引起毒性反應。這些毒性反應的表現(xiàn)和處理方法均應在說明書中予以明確，避免藥害事件的發(fā)生，同時減少對患者的無心傷害，保證醫(yī)療安全。

3.4 藥理毒理項缺失

藥理毒理研究與藥物臨床應用相關，可為臨床對癥治療和藥物臨床安全性提供重要依據(jù)［10］?！对瓌t》中提及，未進行藥理毒理實驗的藥品說明書可不列出此項。30份中藥注射劑藥品說明書中只有9份標記此項，其中有4份完整標記了藥理實驗和毒理實驗，5份僅標記藥理實驗，僅1家企業(yè)同時在參麥注射液和黃芪注射液的藥品說明書中標記了藥理實驗，說明大部分企業(yè)仍滿足于現(xiàn)有國家規(guī)定，不重視完善該部分內(nèi)容。雖然我國為鼓勵中醫(yī)藥的發(fā)展，對相關企業(yè)的要求較低，但部分企業(yè)目光過于短淺，安于現(xiàn)狀，也是中藥注射劑行業(yè)發(fā)展緩慢的原因之一。

3.5 藥代動力學項缺失

本項內(nèi)容涉及藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程的藥代動力學相關參數(shù)，對于確定臨床用藥方案、預測藥物的療效和毒性，以及臨床合理用藥有著重要意義。本次調查中，僅1份中藥注射劑藥品說明書中有標記。這可能與中藥注射劑成分復雜，難以進行相關藥代動力學研究有關［11］，也間接說明了中藥注射劑應進一步研究并明確主要成分的結構及相關成分的作用機制，并深入研究在體內(nèi)的代謝情況，及時更新藥品說明書，以指導臨床合理使用。

3.6 不良反應項模糊籠統(tǒng)

《要求》規(guī)定：“應該實事求是地列出該藥品的不良反應，并按不良反應的嚴重程度，發(fā)生的頻率或癥狀系統(tǒng)性列出?！?0份中藥注射劑藥品說明書中，28份標記了不良反應的內(nèi)容，其中22份詳細標明了不良反應癥狀，但并未標注發(fā)生率，余下6份只表述為偶見過敏反應，并未描述具體癥狀?？梢?，大部分中藥注射劑說明書并未嚴格遵循上述規(guī)定。問卷調查也發(fā)現(xiàn)，高達64.16%的臨床醫(yī)務人員認為不良反應書寫不清楚是導致中藥注射劑存在風險的主要原因之一。不良反應的模糊表述可能會讓年輕醫(yī)師在開具處方時，誤認為中藥注射劑很安全，從而在使用劑量、療程、安全性方面放松了警惕，以致作出錯誤判斷。

3.7 臨床醫(yī)務人員的認知問題

藥品說明書是醫(yī)務人員認知藥品最直觀的信息來源，如不規(guī)范，必然會導致醫(yī)務人員的認知偏差［12］。本次問卷調查發(fā)現(xiàn)，僅15.54%的臨床醫(yī)務人員在使用中藥注射劑前熟悉每種具體組成成分；40.74%的醫(yī)師認為滴速不重要，開具處方無須注明滴速；20.83%的護師在給患者滴注中藥注射劑時，因工作太忙未交代注意事項等。中藥注射劑不良反應發(fā)生率逐年上升［13］，若臨床醫(yī)務人員僅憑個人經(jīng)驗用藥，無詳細規(guī)范的藥品說明書可依，不注重規(guī)范用藥，將不可避免地給患者的用藥安全帶來隱患。

4 結語

藥品說明書是醫(yī)務人員和患者合理使用藥品的法定信息資料，其書寫的嚴謹性直接關系到醫(yī)師、護士能否正確使用藥物。本次調查發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑的藥品說明書存在較多問題，導致了醫(yī)務人員的認知偏差，是造成不合理用藥的原因之一。進一步規(guī)范我國中藥注射劑藥品說明書的管理，提高生產(chǎn)廠家對自家產(chǎn)品進行深入研究的積極性，自發(fā)收集相關研究數(shù)據(jù)，及時修訂藥品說明書，全面、具體地描述中藥注射劑，才能確保中藥注射劑在臨床的安全、合理、有效使用，才能加快中藥現(xiàn)代化、國際化進程。