梁鳳娟，單愛云，承明哲，白奇勇，林俊斌

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞，廣東 深圳518000）

隨著人們對(duì)中醫(yī)中藥需求的不斷增加，傳統(tǒng)中藥調(diào)劑“手抓戥稱”方式導(dǎo)致的取藥慢、差錯(cuò)率高、裝量差異大等問題日益凸顯，這不僅影響用藥，也制約了我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展［1］。中藥房自動(dòng)化、智能化將是今后中醫(yī)院中藥房建設(shè)的必然趨勢(shì)［2］。目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱新醫(yī)改）的深度推進(jìn)，要求醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)從過去的“以藥品為中心”向“以患者為中心”的全面藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型［3］，而我市對(duì)醫(yī)院藥品全面實(shí)行零加成以來，醫(yī)院也更注重藥品及藥學(xué)人力成本控制。我院于2018年12月引進(jìn)了蘇州某自動(dòng)化科技有限公司研發(fā)的全國(guó)首套全自動(dòng)小包裝中藥飲片發(fā)藥系統(tǒng)。該系統(tǒng)具有自動(dòng)藥方分解、不規(guī)則包裝的快速計(jì)數(shù)、運(yùn)動(dòng)中自動(dòng)定位發(fā)藥、多處方同時(shí)調(diào)劑等多項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，從而可根據(jù)處方信息按照加法、倍數(shù)或兩者混合運(yùn)算的組合原理，選取耗用包裝個(gè)數(shù)最少的配藥方案，自動(dòng)抓取該處方所需全部藥品，實(shí)現(xiàn)同一處方多味中藥同時(shí)出倉(cāng)的高效調(diào)配方式。該系統(tǒng)運(yùn)行以來收效良好?，F(xiàn)就其使用情況及應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)概況

1.1 工作流程

該系統(tǒng)通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)接，自動(dòng)接收處方數(shù)據(jù)，系統(tǒng)審核處方后提示藥師發(fā)出調(diào)配指令，按照包裝個(gè)數(shù)最少化進(jìn)行調(diào)劑，自動(dòng)抓取該處方所需的全部藥品。在包裝結(jié)束的同時(shí)自動(dòng)打印缺藥信息，以供藥師手工補(bǔ)藥，自動(dòng)包裝機(jī)將每位患者的每劑藥進(jìn)行包裝，藥師核對(duì)無誤后推送至窗口發(fā)給患者。流程見圖1。

1.2 功能特點(diǎn)

圖1系統(tǒng)工作流程圖

除了同一處方多味中藥同時(shí)出倉(cāng)的高效自動(dòng)調(diào)配功能外，該系統(tǒng)還具有如下功能特點(diǎn)。一是自動(dòng)審方，系統(tǒng)對(duì)信息數(shù)據(jù)具有強(qiáng)大的處理能力，可對(duì)相反相畏、妊娠禁忌、超量等不合理用藥情況進(jìn)行及時(shí)篩查、提示，避免用藥錯(cuò)誤；二是自動(dòng)包裝，包裝機(jī)自動(dòng)將每位患者的每劑藥包裝成1袋，并在袋子上噴印患者姓名、登記號(hào)、用法、發(fā)藥時(shí)間、劑數(shù)等信息，方便藥師和患者核對(duì)；三是自動(dòng)庫(kù)存補(bǔ)藥提示和處方缺藥信息打印，系統(tǒng)根據(jù)藥品的消耗自動(dòng)統(tǒng)計(jì)庫(kù)存數(shù)量，語音播報(bào)并在顯示器上滾動(dòng)提示，如未及時(shí)補(bǔ)藥導(dǎo)致藥倉(cāng)中缺藥和未上機(jī)品種則會(huì)打印在缺藥信息條上提示藥師人工補(bǔ)充；四是系統(tǒng)可在全自動(dòng)、半自動(dòng)、手動(dòng)間互相轉(zhuǎn)換，即使停電或HIS癱瘓也不會(huì)影響發(fā)藥，初步建立了智能化、自動(dòng)化的管理模式。

1.3 模式優(yōu)化

根據(jù)該系統(tǒng)的運(yùn)作特點(diǎn)，重新制訂了相應(yīng)的自動(dòng)流水作業(yè)模式，按審方、手工補(bǔ)藥、核對(duì)、發(fā)藥、上藥崗位配置人員，采用定崗定員，減少人員走動(dòng)，縮短流程時(shí)間；制訂了相應(yīng)工作流程標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），如掌上電腦（PDA）掃碼加藥SOP、手工補(bǔ)藥核對(duì)SOP、設(shè)備故障應(yīng)急SOP等，優(yōu)化各流水工作環(huán)節(jié)；同時(shí)，不斷提高自動(dòng)化設(shè)備配套藥品的上機(jī)率和藥包質(zhì)量，提升系統(tǒng)運(yùn)行效率。

2 應(yīng)用效果

2.1 調(diào)配效率提高,患者等候時(shí)間縮短

該系統(tǒng)根據(jù)算法自動(dòng)抓取處方所需的全部藥品，實(shí)現(xiàn)同一處方多味中藥同時(shí)出倉(cāng)的高效自動(dòng)調(diào)配效果，不論處方味數(shù)多少，每劑中藥的調(diào)配時(shí)間均為5～7 s，系統(tǒng)采用流水循環(huán)模式作業(yè)，藥品上機(jī)率越高，應(yīng)對(duì)潮涌型高峰期效果越顯著。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)，我院中藥飲片處方大高峰時(shí)段為9：30-11：30，小高峰時(shí)段為14：30-16：30（見圖2）。使用全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)前采用人工調(diào)配，高峰時(shí)段患者等候時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)120 min（見圖3），使用全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)后等候時(shí)間縮短至10～40 min，高峰期患者等候超過30 min的比例大幅下降（見表1）。

2.2 調(diào)配差錯(cuò)率降低,醫(yī)患糾紛減少

該系統(tǒng)采用PDA掃碼核對(duì)上藥，藥品位置條形碼和藥包二維碼兩者信息匹配一致才能成功上藥，可從源頭把好質(zhì)量關(guān)，避免了上藥環(huán)節(jié)的差錯(cuò)。利用電子技術(shù)控制自動(dòng)分揀設(shè)備取代人工進(jìn)行中藥的識(shí)別和抓取，又大大提高了調(diào)配的準(zhǔn)確率。同時(shí)，系統(tǒng)對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)還設(shè)置雙傳感器對(duì)設(shè)備動(dòng)作結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，確保了調(diào)劑全過程高度準(zhǔn)確。藥包調(diào)配完成后藥師還要對(duì)每劑藥進(jìn)行稱量核對(duì)，差異超過5 g時(shí)再進(jìn)一步拆包核對(duì)，確保每劑藥品準(zhǔn)確無誤。目前仍有部分藥物未能上機(jī)需手工補(bǔ)藥，偶有差錯(cuò)出現(xiàn)，但相較手工調(diào)配模式，差錯(cuò)率大幅降低。系統(tǒng)使用后，中藥房的調(diào)配差錯(cuò)率由4.06%降至0.01%，滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果穩(wěn)步提高（平均分由88.68分升至92.13分），在醫(yī)院的滿意度排名由C級(jí)上升到A級(jí)。

圖2 2019年5月日均分時(shí)收費(fèi)人次

圖3系統(tǒng)使用前后患者等待時(shí)間對(duì)比圖

表1系統(tǒng)使用前后等候時(shí)間和占比對(duì)比

2.3 人員效能提升,人力成本降低

我院是一所區(qū)屬三級(jí)甲等中醫(yī)院，日均調(diào)配中藥飲片處方約450張，中藥房配備人員15人，選取我院門診旺季時(shí)段（2019年3月至10月）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，門急診就診人次與2018年同期相比，增幅30%，中藥飲片處方數(shù)增幅36.5%。該系統(tǒng)使用后，中藥房藥師按新的流水線作業(yè)方式操作，大大降低了勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作效率，在門診量大幅增加的情況下，中藥房工作人員并未增加，加班次數(shù)也大幅減少。如按原有人工發(fā)藥模式，要保質(zhì)保量完成現(xiàn)有工作量，中藥房人員需相應(yīng)增加10人，按每人每年支出20萬元左右，據(jù)此計(jì)算，該系統(tǒng)每年可為醫(yī)院節(jié)省人力成本約200萬元。

2.4 藥房盤點(diǎn)流程及效果得以優(yōu)化

該系統(tǒng)具有對(duì)藥品存銷數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄的功能，可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)庫(kù)存管理，配合PDA上藥數(shù)量的實(shí)時(shí)校對(duì)，保證了上機(jī)藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，簡(jiǎn)化了盤點(diǎn)前的準(zhǔn)備工作，盤點(diǎn)時(shí)可直接導(dǎo)出使用，提高了效率和準(zhǔn)確率。使用該系統(tǒng)后，中藥房的盤點(diǎn)時(shí)長(zhǎng)由原來的平均5 h縮短至2 h，提高了盤點(diǎn)賬務(wù)的準(zhǔn)確率，使中藥房盤點(diǎn)工作、賬目管理更加智能和便捷。

2.5 中藥房的空間利用率提高

該系統(tǒng)的發(fā)藥單元實(shí)行模塊化設(shè)計(jì)，像搭積木一樣根據(jù)場(chǎng)地實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，對(duì)場(chǎng)地大小及空間布局無特殊要求，實(shí)現(xiàn)按需定制和按實(shí)際場(chǎng)地定制，提高了藥房的空間利用率。按中型中醫(yī)院的用藥品種數(shù)（450～500種），配備700～800個(gè)發(fā)藥單元（占地面積50～60 m2），就能滿足設(shè)備的安裝需求，大大提高了傳統(tǒng)中藥房的空間利用率。

全自動(dòng)小包裝中藥飲片發(fā)藥系統(tǒng)是對(duì)醫(yī)院中藥房發(fā)藥模式的重大創(chuàng)新，極大地促進(jìn)了中藥房的自動(dòng)化進(jìn)程，提升了藥學(xué)服務(wù)環(huán)境、質(zhì)量和效率。引進(jìn)該系統(tǒng)契合新醫(yī)改的要求，可減少藥師調(diào)劑工作量，為藥師轉(zhuǎn)型提供可能，可推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，提升中醫(yī)藥的整體競(jìng)爭(zhēng)力。

3 不足

3.1 藥品上機(jī)率制約自動(dòng)化設(shè)備效率

由于該中藥自動(dòng)化設(shè)備必須配套使用串聯(lián)的小包裝飲片藥包，花類、草類、葉類等輕飄、蓬松類中藥因流動(dòng)性差，生產(chǎn)串聯(lián)藥包難度較大，影響了藥品的上機(jī)率，導(dǎo)致需藥師手工調(diào)配的品種較多，直接影響了整張?zhí)幏降恼{(diào)配速度。使用該系統(tǒng)初期，我院藥品上機(jī)率僅50%，整體調(diào)配時(shí)間縮短不明顯，經(jīng)過不斷改進(jìn)，飲片上機(jī)率升至72%，貴細(xì)、毒麻藥品和一些需低溫保存的品種，因不適合采用自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)進(jìn)行發(fā)藥，目前實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)配的處方數(shù)僅21%。仍有部分蓬松的草類、花粉類等藥品因小包裝聯(lián)包生產(chǎn)困難未能上機(jī)，有待相應(yīng)的中藥飲片加工包裝技術(shù)的革新改進(jìn)，進(jìn)一步提高了自動(dòng)化設(shè)備藥品的上機(jī)率，提升了中藥自動(dòng)化設(shè)備的運(yùn)行效率。

3.2 串聯(lián)藥包藥品質(zhì)量管理缺乏配套標(biāo)準(zhǔn)

中藥自動(dòng)化設(shè)備對(duì)小包裝中藥飲片串聯(lián)藥包的連接口、平整度、厚度等要求較高，根據(jù)小包裝中藥飲片的用藥規(guī)格和出藥軌道尺寸，要求聯(lián)包寬度限定在80～85 cm、85～90 cm、100～120 cm 3個(gè)檔，長(zhǎng)度不超過120 cm，厚度不超過30 mm。藥包串聯(lián)透明帶不能有藥物殘留、不能折疊，否則會(huì)干擾存儲(chǔ)料槽感應(yīng)器，導(dǎo)致藥品連包、卡機(jī)、切破等出藥錯(cuò)誤。工作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、地黃、熟地黃、蘆根等品種，聯(lián)包合格率低，返工率高，極大地影響了調(diào)配速度。為保證藥品聯(lián)包符合設(shè)備工作要求及減少裝量差異，中藥飲片的串聯(lián)藥包生產(chǎn)須對(duì)飲片進(jìn)行適當(dāng)切細(xì)、切碎等加工，導(dǎo)致飲片性狀與藥典要求不一致，與現(xiàn)行藥品管理法律法規(guī)相沖突，給藥品的驗(yàn)收和監(jiān)管帶來一定難度。為規(guī)范自動(dòng)化設(shè)備使用的串聯(lián)藥包藥品質(zhì)量管理，需相關(guān)藥事行政管理部門建立適應(yīng)中藥自動(dòng)化系統(tǒng)的中藥飲片質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，以推動(dòng)中藥自動(dòng)化的健康發(fā)展。

3.3 手工上藥操作效率低

受性狀、規(guī)格、材質(zhì)、加工技術(shù)等諸多因素影響，小包裝中藥飲片包裝欠規(guī)則，導(dǎo)致中藥全自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)雖實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)審方、自動(dòng)調(diào)配、自動(dòng)包裝等功能，但為保證上藥與調(diào)劑的準(zhǔn)確率，上藥仍靠手工，操作煩瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，也間接影響了整體的調(diào)配速度，增加了上藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。該系統(tǒng)使用初期，因廠家生產(chǎn)的藥包條包裝松散皺褶，藥師加藥時(shí)要用大量時(shí)間整理，否則可能會(huì)出現(xiàn)藥品連包、卡機(jī)、切破等出藥錯(cuò)誤。經(jīng)過不斷地改進(jìn)，制訂了PDA掃碼加藥SOP，規(guī)范了藥師加藥的行為，同時(shí)以存儲(chǔ)料槽的容積量改進(jìn)了藥包條的包裝數(shù)量，減少手工接駁藥包條動(dòng)作，避免了人為操作錯(cuò)誤。目前，系統(tǒng)在上藥方式轉(zhuǎn)型方面，仍需不斷完善和持續(xù)提升，借助現(xiàn)代科技的力量推動(dòng)上藥自動(dòng)化、智能化，提高流程效率和減少差錯(cuò)，相應(yīng)課題值得深入探究。

3.4 系統(tǒng)信息功能有待提升

全自動(dòng)中藥發(fā)藥系統(tǒng)擁有廣闊的應(yīng)用前景，充分開發(fā)可以成為智能化中藥房的基石，但目前其內(nèi)置的信息系統(tǒng)功能較單一，缺少數(shù)據(jù)處理分析應(yīng)用，處方統(tǒng)計(jì)與分析、飲片養(yǎng)護(hù)、庫(kù)存管理等方面的智能管理系統(tǒng)需要進(jìn)一步開發(fā)、升級(jí)［4］。完善設(shè)備信息系統(tǒng)的建設(shè)，增強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化系統(tǒng)與前端醫(yī)院信息系統(tǒng)、后端用藥信息閉環(huán)管理，為智能化中藥房建設(shè)提供有力支持。

4 小結(jié)

全自動(dòng)小包裝中藥飲片發(fā)藥系統(tǒng)的應(yīng)用改變了我院中藥房的工作模式，使機(jī)器代替了人力，提高了處方調(diào)配的速度和準(zhǔn)確率，將藥師從重復(fù)的工作中解放出來，有更多的時(shí)間提高綜合素質(zhì)，為患者提供更好的藥事服務(wù)，從而提高藥房的整體管理水平［4］。中藥自動(dòng)化起步較晚，且由于中藥飲片的特殊性，使得中藥自動(dòng)化進(jìn)程緩慢，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科技力量，盡快完善與提高中藥自動(dòng)化技術(shù)，并制訂自動(dòng)化系統(tǒng)配套的藥品管理標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化事業(yè)的健康發(fā)展。