孟文穎，李小慶，王春靜，田玉兵，甄春岐，顧岳山

第二產(chǎn)程作為產(chǎn)婦子宮口開(kāi)全到胎兒娩出的這一過(guò)程，通常初產(chǎn)婦需1～2 h。近年來(lái)，在“提倡自然分娩，減少人為干預(yù)”的理念下，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)帶來(lái)分娩方式的改變已逐漸應(yīng)用于臨床分娩。在“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)”中，為促進(jìn)經(jīng)陰道自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率以及不必要的產(chǎn)科干預(yù)，提出了第二產(chǎn)程延長(zhǎng)以提高第二產(chǎn)程試產(chǎn)的充分性。但是隨著第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)，產(chǎn)婦盆底組織結(jié)構(gòu)與功能可能會(huì)出現(xiàn)不可逆的改變，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生［1-3］。為此，為探究新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下二程延長(zhǎng)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的影響，現(xiàn)回顧性分析978 例單胎足月頭先露初產(chǎn)婦治療情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析北京市通州區(qū)婦幼保健院 2017 年 3 月至 2018 年 3 月間 978 例單胎足月頭先露初產(chǎn)婦，按照第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短將其分為觀察組493 例和對(duì)照組485 例，觀察組第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間≥3 h，對(duì)照組病人第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間≤2 h。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡范圍 21～34 歲，年齡（29.1±3.8）歲，孕周范圍37～42 周，孕周（39.9±1.4）周，體質(zhì)量范圍45～81 kg，體質(zhì)量（63.5±3.4）kg，產(chǎn)后出血69 例，會(huì)陰裂傷 231 例，會(huì)陰側(cè)切 187 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)29 例，新生兒體質(zhì)量（3.2±0.2）kg；觀察組產(chǎn)婦年齡范圍22～36 歲，年齡（29.3±3.5）歲，孕周范圍38～41周，孕周（39.6±1.2）周，體質(zhì)量范圍47～79 kg，體質(zhì)量（62.8±3.2）kg，產(chǎn)后出血76 例，會(huì)陰裂傷235 例，會(huì)陰側(cè)切183 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)21 例，新生兒體質(zhì)量（3.1±0.3）kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎足月、頭先露初產(chǎn)婦；②治療依從性較好；③病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求；④病人均為初產(chǎn)婦，無(wú)流產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全病人；②具有精神病史病人；③死胎、胎兒畸形及前置胎盤(pán)病人。

1.2 檢測(cè)方法所有病人均于分娩6 周后，取仰臥截石位，將陰道測(cè)壓探頭套上避孕套后進(jìn)行壓力調(diào)零，將其頂端放置于陰道宮頸外口處，推進(jìn)氣體20 mL。產(chǎn)婦全身放松后僅收縮肛提肌，測(cè)定陰道靜息壓（VRP）基礎(chǔ)值，然后最快速度、最大用力收縮肛提肌，重復(fù)3 次后測(cè)定陰道收縮壓（VSP），即為Ⅱ類肌纖維收縮強(qiáng)度。再以陰道最大收縮壓40%的強(qiáng)度維持收縮，直至不能繼續(xù)堅(jiān)持，重復(fù)3 次后獲得Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度及陰道收縮持續(xù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)測(cè)定病人陰道靜息壓（VRP）、陰道收縮壓（VSP）、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度及陰道收縮持續(xù)時(shí)間，并記錄病人分娩情況及盆底器官脫垂（POP）程度。

盆底器官脫垂程度采用盆腔器官脫垂定量分度（POP-Q）進(jìn)行評(píng)估［4］。點(diǎn)Aa：陰道前壁正中處，距離尿道口3 cm，數(shù)值范圍-3～+3。點(diǎn)Bb：陰道頂端或前穹隆反折至Aa點(diǎn)間前壁脫垂最明顯處，無(wú)脫垂發(fā)生時(shí)，該點(diǎn)-3。點(diǎn)C：宮頸最遠(yuǎn)端。點(diǎn)D：后穹窿，子宮骶骨韌帶于宮頸的附著處。點(diǎn)Ap：陰道后壁距處女膜3 cm 處，數(shù)值范圍-3～+3。點(diǎn)Bp：陰道后壁向上軸線的最遠(yuǎn)端。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析處理采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人盆底肌張力比較觀察組病人VRP、VSP、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度均低于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組病人產(chǎn)后POP-Q評(píng)定比較觀察組病人Aa點(diǎn)、Bb點(diǎn)距離明顯大于對(duì)照組，C點(diǎn)、Ap點(diǎn)、Bp點(diǎn)及D點(diǎn)距離明顯小于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

盆底功能障礙性疾病作為由于盆底組織損傷而造成的一系列功能性障礙疾病，病人在臨床上多表現(xiàn)為壓力性尿失禁、性功能障礙以及盆腔臟器脫垂等，這不僅給病人帶來(lái)了嚴(yán)重的生活障礙，還對(duì)病人生理健康造成了嚴(yán)重的影響［5-6］。目前有研究表明，第二產(chǎn)程的時(shí)長(zhǎng)對(duì)于盆底肌的損傷有著密切聯(lián)系，隨著新生兒頭部對(duì)于病人盆底肌壓迫時(shí)間的增加，病人肌肉的損傷程度也會(huì)增加，一旦壓迫超出盆底肌肉的最大承受限度后，盆底肌和周圍神經(jīng)就會(huì)造成不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重傷害［7-10］。

表1 單胎足月頭先露初產(chǎn)婦978例盆底肌張力比較/±s

表1 單胎足月頭先露初產(chǎn)婦978例盆底肌張力比較/±s

注：VRP為陰道靜息壓，VSP為陰道收縮壓

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)485 493 VRP/cmH2O 53.8±13.6 46.9±12.5 8.263 0.000 VSP/cmH2O 87.5±25.3 77.6±27.1 5.903 0.000Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度/cmH2O 68.6±17.3 50.1±18.9 15.960 0.000Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度/cmH2O 85.3±22.2 74.2±19.9 8.229 0.000持續(xù)時(shí)間/s 4.3±1.9 3.3±1.4 9.358 0.000

表2 單胎足月頭先露初產(chǎn)婦978例產(chǎn)后盆腔器官脫垂定量分度（POP-Q）評(píng)定比較/（cm，±s）

表2 單胎足月頭先露初產(chǎn)婦978例產(chǎn)后盆腔器官脫垂定量分度（POP-Q）評(píng)定比較/（cm，±s）

注：Aa 為陰道前壁正中處，距離尿道口3 cm，數(shù)值范圍-3～+3；Bb 為陰道頂端或或前穹隆反折至Aa 點(diǎn)間前壁脫垂最明顯處，無(wú)脫垂發(fā)生時(shí)，該點(diǎn)-3；C 為宮頸最遠(yuǎn)端；Ap 為陰道后壁距處女膜3 cm處，數(shù)值范圍-3～+3；Bp為陰道后壁向上軸線的最遠(yuǎn)端；D為后穹窿，子宮骶骨韌帶于宮頸的附著處

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)485 493 Aa-2.1±0.7-2.3±0.6 4.794 0.000 Bb-2.2±1.0-2.4±1.2 2.833 0.005 C-4.5±1.8-4.2±1.5 2.829 0.005 Ap-2.8±0.7-2.7±0.6 2.397 0.017 Bp-2.9±1.0-2.6±1.3 4.049 0.000 D-6.9±1.8-6.4±2.1 4.000 0.000

流行病學(xué)資料顯示，導(dǎo)致女性出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病的危險(xiǎn)因素較多，經(jīng)陰道分娩、年齡、腹壓長(zhǎng)期增高等均可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)盆底功能性障礙疾病，經(jīng)陰道分娩作為最重要的因素之一，病人在分娩過(guò)程中可能會(huì)直接導(dǎo)致盆腔筋膜支持結(jié)構(gòu)的損傷，并且巨大兒的發(fā)生、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、會(huì)陰側(cè)切等均可能會(huì)破壞病人陰道壁等盆底神經(jīng)和肌肉的正常功能。肛提肌作為盆底肌肉中維持盆底功能最重要的部分，持續(xù)的基礎(chǔ)張力能夠保持其進(jìn)行良好的自主收縮，其中Ⅰ類肌纖維能夠維持持續(xù)張力，它是維持病人靜息條件下支持功能的慢纖維，收縮時(shí)間長(zhǎng)且持久，不易疲勞［11-13］。Ⅱ類肌纖維能夠維持反射以及自主收縮，屬于病人盆腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，為階段性收縮，時(shí)間短且快速。隨著病人第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，病人盆底在長(zhǎng)時(shí)間的壓迫后，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的損傷率較正常產(chǎn)程產(chǎn)婦比較呈增高的趨勢(shì)，在受到多因素的影響會(huì)對(duì)其器官組織以及結(jié)構(gòu)造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。并且由于第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)陰組織受壓缺血以及會(huì)陰側(cè)切等均會(huì)導(dǎo)致病人陰部神經(jīng)受損，不能正常支配盆底肌肉收縮，造成盆底肌肉失去神經(jīng)活性。本研究顯示，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間≥2 h 的病人VRP、VSP、Ⅰ類肌纖維強(qiáng)度、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度均低于第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間＜2 h的病人，持續(xù)時(shí)間短于第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間＜2 h 的病人。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的壓迫也會(huì)導(dǎo)致纖維細(xì)胞代謝以及細(xì)胞骨架改變，發(fā)生損傷后不能保持盆腔器官正常位置，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生［14-16］。本研究顯示，隨著病人第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，分娩結(jié)構(gòu)顯示病人會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)以及產(chǎn)后出血等情況明顯多于第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間＜2 h的病人。

盆腔器官脫垂作為病人產(chǎn)后常見(jiàn)不良結(jié)局，它是造成病人生活質(zhì)量下降的重要因素。妊娠作為女性的特殊生理階段，病人經(jīng)陰道分娩是POP的高危因素。并且隨著病人第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，陰道分娩增加了器械助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，這也會(huì)不同程度的損傷病人盆腔支持組織，導(dǎo)致POP［17-19］。本研究顯示，在對(duì)病人產(chǎn)后進(jìn)行POP-Q評(píng)定表明，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間≥2 h 的病人Aa 點(diǎn)、Bb 點(diǎn)距離明顯大于對(duì)照組，C點(diǎn)、Ap點(diǎn)、Bp點(diǎn)及D點(diǎn)距離明顯小于第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間＜2 h 的病人。這提示了POP 的發(fā)生于直接損傷病人盆腔內(nèi)筋膜支持結(jié)構(gòu)、陰道壁以及直接或間接的破壞盆底肌肉和神經(jīng)有關(guān)，因此病人在分娩的過(guò)程中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切等因素均會(huì)導(dǎo)致病人引發(fā)POP。

綜上所述，第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)造成病人產(chǎn)后盆底肌張力降低，因此病人在分娩過(guò)程中應(yīng)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)第二產(chǎn)程進(jìn)展，合理把控第二產(chǎn)程時(shí)間，及時(shí)處理影響產(chǎn)程的異常因素，預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。