梁利紅

難治性肺炎支原體肺炎（Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，RMPP）是病情嚴(yán)重且抗感染治療仍無法有效控制的支原體肺炎，與普通支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP）比較，病情更為嚴(yán)重，治療效果欠佳，具有一定病死率，預(yù)后較差［1］。目前支原體培養(yǎng)仍為MPP診斷及檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽性率較低，尋找簡單、快速、有效的臨床診斷指標(biāo)對于早期控制疾病、提高治療效果及預(yù)后具有重要臨床意義?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）感染后機(jī)體炎癥反應(yīng)及其引起的氣道黏膜高分泌是導(dǎo)致RMPP及重癥MPP的重要影響因素［2-3］。本研究選用RMPP病兒及MPP病兒作為研究對象，以血清及肺泡灌洗液作為研究樣本，以γ干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）、血栓素（Thromboxane，TXB2）、可溶性B7-H3（Soluble B7-H3，sB7-H3）等炎癥介質(zhì)指標(biāo)作為研究指標(biāo)，比較各組病人不同體液中各炎性因子的表達(dá)，并分析其診斷價值，旨在為RMPP的早期診斷提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年2 月至2019 年3 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的80 例RMPP 病兒作為研究對象，納入RMPP組；另擇同期于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院治療的80例普通MPP病兒及50例查體健康的兒童分別納入MPP組及對照組。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：MPP 組病兒及RMPP 組病兒診斷均符合《實用兒科學(xué)》中肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)呼吸道病原體檢測、痰培養(yǎng)等檢查顯示MP抗體陽性；RMPP 病兒為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯抗生素7 d以上仍無臨床體征及影像學(xué)改善者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MPP 或RMPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；病兒近親屬或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他病原體混合感染者；合并哮喘、結(jié)核等肺部疾病者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法臨床資料收集：收集病兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及支氣管鏡檢查情況，其中臨床表現(xiàn)主要包括咳嗽、肺啰音、呼吸音等肺部表現(xiàn)、肺外受累（消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、腎臟、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)）；影像學(xué)表現(xiàn)主要為胸腔積液、肺不張等影像學(xué)表現(xiàn)；支氣管鏡檢查情況主要包括黏膜糜爛、黏膜脫落、黏液栓形成等。

標(biāo)本收集：①血清收集：所有病兒入院后采集外周靜脈血，對照組受試者查體當(dāng)天采集外周靜脈血，促凝后以3 000 r/min的速度離心10 min，收集上清液保存?zhèn)溆?。②肺泡灌洗液收集：術(shù)前征求病兒近親屬知情同意，給予2.0%利多卡因霧化局部表面麻醉，肌肉注射阿托品，入室后經(jīng)鼻腔滴入呋嘛滴劑，采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，根據(jù)病兒選擇對應(yīng)的纖維支氣管鏡，適量丁卡因膠漿涂抹鏡管，插入病變管腔內(nèi)，觀察病灶后進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，灌洗液選用37 ℃0.9%氯化鈉溶液，體質(zhì)量＜20 kg 的病兒，灌洗量為1 mL/kg；體質(zhì)量≥20 kg 的病兒，灌洗量為20 mL，灌洗結(jié)束后以13.3～20.0 kPa 負(fù)壓抽吸灌洗液，灌洗液分裝在1.5 mL離心管內(nèi)，以3 000 r/min離心10 min，收集上清液保存?zhèn)溆谩?/p>

指標(biāo)測定：分別測定血清及肺泡灌洗液內(nèi)IFN-γ、TXB2 和sB7-H3 水平，各指標(biāo)的測定均采用酶聯(lián)免疫吸附法，IFN-γ、sB7-H3等指標(biāo)測定試劑盒由北京晶美生物工程有限公司提供，TXB2 指標(biāo)測定試劑盒由上海羽朵生物科技有限公司提供，實驗操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以±s 表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素設(shè)計的方差分析的方法，三組之間兩兩比較采用LSD-t檢驗的方法；兩組分類數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗的方法；血清及肺泡灌洗液指標(biāo)與臨床癥狀的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，繪制ROC 曲線評價各指標(biāo)診斷RMPP的價值，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較三組病兒性別組成、年齡比較未見明顯差異，RMPP組病兒發(fā)熱天數(shù)顯著高于MPP組（P＜0.05）。見表1。

表1 RMPP、MPP病兒各80例及健康兒童50例一般資料比較

2.2 臨床癥狀表現(xiàn)分析RMPP組病兒肺部呼吸音減低、肺實變、胸腔積液、黏膜糜爛、黏液栓形成等發(fā)生率顯著高于MPP組（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組病兒血清學(xué)指標(biāo)及肺泡灌洗液指標(biāo)比較RMPP 組、MPP 組病兒血清 IFN-γ、TXB2 和 sB7-H3水平顯著高于對照組（P＜0.05），RMPP組血清各指標(biāo)水平高于MPP 組（P＜0.05）；RMPP 組病兒肺泡灌洗液中 IFN-γ、TXB2 和 sB7-H3 水平均顯著高于MPP組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 入組病人血清、肺泡灌洗液指標(biāo)與臨床特征的相關(guān)性分析血清IFN-γ、sB7-H3 水平與病兒胸腔積液、肺實變發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）；血清TXB2 及肺泡灌洗液IFN-γ、TXB2、sB7-H3 水平與肺部呼吸音減低、肺實變、胸腔積液、黏液栓形成等癥狀相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

2.5 血清、肺泡灌洗液指標(biāo)對RMPP的診斷價值分析ROC曲線分析示，肺泡灌洗液TXB2診斷RMPP的曲線下面積最大，診斷截點(diǎn)值為68.59 pg/mL，診斷靈敏度及特異度分別為85.0%、78.7%。詳見表5。

3 討論

現(xiàn)有研究證實，MP 感染后機(jī)體細(xì)胞因子水平及免疫功能狀態(tài)對MP 感染病人疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)［5-6］。本研究對 RMPP 病兒及 MPP 病兒臨床癥狀進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，RMPP組病兒肺部呼吸音減低、肺實變、胸腔積液、黏膜糜爛、黏液栓形成等發(fā)生率高于MPP 組，與前人報道的RMPP 臨床癥候基本類似［7-8］。目前MPP 如何發(fā)展為RMPP的具體機(jī)制尚未完全闡釋清楚，以往認(rèn)為可能與MP 耐藥性、病毒載量、混合感染、氣道黏液高分泌等因素相關(guān)，而細(xì)胞因子水平也在其中發(fā)揮重要作用［9-10］。本研究中 IFN-γ 是 Th1 細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子，既往被諸多研究證實在感染性疾病中均存在顯著性升高［11-12］。B7-H3是新近發(fā)現(xiàn)為共刺激分子B7 家族成員，也是T 細(xì)胞的輔助性刺激因子，研究證實其可促進(jìn)IFN-γ、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6的釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)［13］。TXB2 屬于前列腺素家族成員，是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，可與G蛋白受體及TXA2發(fā)生反應(yīng)，在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺動脈高壓等多種肺部疾病的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用［14］。本研究結(jié)果顯示，與MPP 病兒比較，RMPP 病兒存在血清及肺泡灌洗液中IFN-γ、TXB2和sB7-H3水平顯著升高，且其部分指標(biāo)與病兒的臨床癥候呈正相關(guān)，提示血清及肺泡灌洗液IFN-γ、TXB2和sB7-H3水平可一定程度反映MPP病兒的病情。既往翟佳羽等［15］研究證實，與普通MPP 比較，RMPP病兒病情更重，血清IFN-γ等細(xì)胞因子水平更高，是RMPP發(fā)生的獨(dú)立危險因素；張新星等［16］也證實RMPP組病兒血清sB7-H3水平較MPP更高，本研究在前人研究結(jié)果上進(jìn)一步證實了RMPP病兒存在更為明顯的炎性因子亢進(jìn)狀態(tài)。

表2 RMPP、MPP病兒各80例臨床表現(xiàn)比較/例（%）

表3 RMPP、MPP病兒各80例及健康兒童50例血清指標(biāo)及肺泡灌洗液指標(biāo)比較/（pg/mL，±s）

表3 RMPP、MPP病兒各80例及健康兒童50例血清指標(biāo)及肺泡灌洗液指標(biāo)比較/（pg/mL，±s）

注：RMPP為難治性肺炎支原體肺炎，MPP為支原體肺炎，IFN-γ為γ干擾素，TXB2為血栓素，sB7-H3為可溶性B7-H3；-為無數(shù)值

組別對照組MPP 組RMPP 組F（t）值P 值例數(shù)50 80 80血清IFN-γ 104.12±31.02 624.85±158.96 895.63±212.96 355.648 0.000 TXB2 35.85±12.45 195.17±79.63 289.28±89.56 179.126 0.000 sB7-H3 44.15±15.74 312.48±105.71 466.71±127.45 264.223 0.000肺泡灌洗液IFN-γ-45.78±10.27 89.46±34.12（10.964）0.000 TXB2-54.17±17.48 88.45±32.78（8.253）0.000 sB7-H3-107.48±34.71 142.51±44.78（5.530）0.000

表4 難治性肺炎支原體肺炎80例血清學(xué)、肺泡灌洗液指標(biāo)與臨床特征的相關(guān)性分析（r/P值）

表5 難治性肺炎支原體肺炎80例血清、肺泡灌洗液指標(biāo)對RMPP的診斷價值分析

本研究結(jié)果顯示，肺泡灌洗液TXB2診斷RMPP的曲線下面積最大，肺泡灌洗液sB7-H3及IFN-γ次之，而血清 IFN-γ、TXB2 和 sB7-H3 診斷曲線下面積均不足0.7，提示與血清學(xué)指標(biāo)比較，肺泡灌洗液具有更高的診斷效能。分析其原因，血清學(xué)炎性因子指標(biāo)可受多種因素影響，感染、代謝異常等因素均可造成血清指標(biāo)的波動，不確定因素較多；而肺泡灌洗液是肺部病灶沖洗收集的液體，其水平可直接反應(yīng)病灶部位的炎癥狀態(tài)，診斷價值更高［17］。本研究結(jié)果中肺泡灌洗液TXB2診斷截點(diǎn)值為68.59 pg/mL，診斷靈敏度及特異度分別為85.0%、78.7%，具有較高的診斷價值。既往研究證實，TXB2 水平與氣道黏膜栓形成相關(guān)，病原體進(jìn)入呼吸道后可刺激吞噬細(xì)胞釋放TXB2，其水平升高刺激機(jī)體C反應(yīng)蛋白合成增多，而TBX2同時作為一種血管收縮劑，其可引起血小板聚集及氣道平滑肌收縮，增加氣道高反應(yīng)性，同時促使血管滲透性增高，增加氣道分泌物，加重氣道炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致氣道黏膜栓的形成［18-19］。而有研究報道，大量氣道黏膜栓是導(dǎo)致難治或重癥MPP發(fā)生的重要危險因素［20］，因此，推測TBX2對機(jī)體炎癥及氣道高反應(yīng)的控制是其具有較高診斷效能的可能機(jī)制。

綜上，與MPP比較，RMPP病兒存在血清及肺泡灌洗液 IFN-γ、TXB2 和 sB7-H3 的明顯升高，可用于疾病診斷，各指標(biāo)中，肺泡灌洗液TXB2 診斷RMPP的診斷效能最高，可作為RMPP 早期診斷的參考指標(biāo)。