李珅，李潔華，張柯，張長樂

隨著一系列政策的出臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的推進(jìn)，全科醫(yī)生培養(yǎng)已初見成效，一支以家庭醫(yī)生簽約為形式的、全科醫(yī)生為骨干力量的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍已顯現(xiàn)雛形。作為全科建設(shè)的直接參與者，受訓(xùn)方學(xué)員與培訓(xùn)方教師、管理人員的需求是推動(dòng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)穩(wěn)健發(fā)展的直接動(dòng)力。因此，調(diào)查分析培訓(xùn)方和受訓(xùn)方的需求顯得尤為必要。本研究旨在通過分析全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)方和受訓(xùn)方對培訓(xùn)教學(xué)、考核、培訓(xùn)人員等方面的需求及差異，進(jìn)而針對性地改進(jìn)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的管理工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取安徽省合肥市開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的6個(gè)國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地作為調(diào)查點(diǎn)，分別為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（安徽省中醫(yī)院）、合肥市第一人民醫(yī)院、合肥市第三人民醫(yī)院。采用分層隨機(jī)群抽樣抽取2018 年參與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員、教師、所在基地管理人員進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。

對受訓(xùn)方共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷219份，有效回收率為99.5%。對培訓(xùn)方共發(fā)放問卷332份，回收有效問卷332份，有效回收率為100%。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容本研究采用問卷調(diào)查結(jié)合訪談的形式，即由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放、回收、核實(shí)問卷，被調(diào)查人現(xiàn)場自主填寫，同時(shí)通過對每家基地的培訓(xùn)方進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深入訪談，受訓(xùn)方進(jìn)結(jié)構(gòu)式小組交流。問卷調(diào)查的主要內(nèi)容為對培訓(xùn)的需求，訪談的主要內(nèi)容為受訪對象認(rèn)為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題，對培訓(xùn)的評價(jià)和建議等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 3.1 軟件對資料進(jìn)行錄入。應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量以構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 對教學(xué)方式的需求比較研究顯示，在理論培訓(xùn)與臨床操作技能培訓(xùn)開展的先后順序方面，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對培訓(xùn)方和受訓(xùn)方進(jìn)行比較，三組之間的總體分布不同（Fisher=18.441，P=0.003）。采用Bonferroni校正，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0167，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。除學(xué)生與教師（Fisher=16.494，P＜0.01）間的比較有差異外，學(xué)生與管理者（P=0.284）、管理者與教師（P=0.512）之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 對培訓(xùn)教師的需求比較首先將重要性評分進(jìn)行轉(zhuǎn)化，認(rèn)為最重要者得分最高，最不重要者得分最低，采用多維偏好分析。模型匯總的結(jié)果顯示，模型的總體Cronbacha系數(shù)為0.834，說明模型的信度較好。見表2。

表1 培訓(xùn)方和受訓(xùn)方對教學(xué)方式需求的比較/例（%）

表2 培訓(xùn)教師多維偏好分析的模型匯總

研究結(jié)果顯示，在培訓(xùn)老師應(yīng)當(dāng)具備的最重要的能力方面，管理者、學(xué)生、教師之間的需求有差異性。詳見圖1。

2.3 對考核方式的需求比較研究顯示，在培訓(xùn)考核應(yīng)當(dāng)側(cè)重的方面，三組之間的總體分布不同（Fisher=74.561，P＜0.01）。采用Bonferroni 校正，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.017，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，在考核側(cè)重點(diǎn)方面，學(xué)生與管理者（Fisher=26.867,P＜0.01）、學(xué)生與教師（Fisher=67.000，P＜0.001）之間認(rèn)為培訓(xùn)考核側(cè)重點(diǎn)的構(gòu)成比均不同，而管理者與教師（P=0.570）之間認(rèn)為培訓(xùn)考核側(cè)重點(diǎn)的構(gòu)成比則相同。見表3。

表3 培訓(xùn)方和受訓(xùn)方對考核側(cè)重點(diǎn)的需求比較/例（%）

2.4 對目前培訓(xùn)存在問題的比較采用多維偏好分析對“目前培訓(xùn)存在的突出問題”進(jìn)行分析。模型匯總的結(jié)果顯示，由于二維解在總特征值為3.845 時(shí)貢獻(xiàn)了34.85%的方差，因此第三個(gè)維度可能不會增加更多的信息。其中23.18%在第一個(gè)維度上，11.67%在第二個(gè)維度上，且模型的總體Cronbacha系數(shù)為0.792，說明模型的信度較好。見表4。

研究結(jié)果顯示，在培訓(xùn)最需要改進(jìn)的問題方面，管理者、學(xué)生、教師之間的需求有差異性。詳見圖2。

2.5 訪談結(jié)果對培訓(xùn)方的基地管理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深入訪談，圍繞全科醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵因素、培訓(xùn)管理存在的問題展開，整理訪談結(jié)果顯示，管理人員認(rèn)為培養(yǎng)全科醫(yī)師的關(guān)鍵因素在盡早接觸臨床，目前培訓(xùn)主要的問題是緊缺的教學(xué)資源和學(xué)員需求之間的矛盾，而教學(xué)資源的緊缺囿于相關(guān)部門不夠重視、師資力量薄弱、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。

對受訓(xùn)方的學(xué)員進(jìn)行結(jié)構(gòu)式小組交流，圍繞對培訓(xùn)管理及教學(xué)的建議展開，整理訪談結(jié)果顯示，學(xué)員對培訓(xùn)管理的建議主要集中于臨床技能和理論培訓(xùn)安排的合理性，例如有學(xué)員反映認(rèn)為自己更多的時(shí)間和精力用于所在科室的臨床日常工作，無法集中精力學(xué)習(xí)規(guī)培的理論和臨床技能培訓(xùn)。

3 討論

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在全科醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下持續(xù)強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)的概念和方法，不斷學(xué)習(xí)掌握全科醫(yī)生的日常工作內(nèi)容和方式，同時(shí)積極吸取其他各?？婆R床知識和技能為己所用的漸進(jìn)過程［1-2］。目前，我國的全科醫(yī)師培養(yǎng)存在著職業(yè)吸引力不足、職業(yè)發(fā)展空間小、培養(yǎng)質(zhì)量有待提高等一系列問題［3-5］。本研究通過調(diào)查供、需雙方對培訓(xùn)的需求情況，了解培訓(xùn)需求現(xiàn)狀。本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在對培訓(xùn)教學(xué)方式的需求方面，管理者與學(xué)生和教師之間在對待如何完成培訓(xùn)最理想的方式上的看法是一致的，均認(rèn)為理論培訓(xùn)和臨床技能操作培訓(xùn)穿插進(jìn)行最理想，其次認(rèn)為比較理想的方式是先進(jìn)行理論培訓(xùn)，后進(jìn)行臨床操作技能培訓(xùn)。盡管學(xué)生與教師在對對培訓(xùn)教學(xué)方式的需求上存在差異，學(xué)生認(rèn)為先理論后操作的比例為8.7%，教師認(rèn)為先理論后操作的比例為19.9%，但兩組人員認(rèn)為理論操作穿插進(jìn)行的比例相近，分別為82.2%和75.4%。因此，本研究建議理論操作穿插進(jìn)行更符合培訓(xùn)方和受訓(xùn)方對教學(xué)方式的需求。

圖1 培訓(xùn)方和受訓(xùn)方對培訓(xùn)教師的需求比較 圖2 培訓(xùn)方和受訓(xùn)方對培訓(xùn)存在問題的比較

研究結(jié)果顯示，在培訓(xùn)老師應(yīng)當(dāng)具備的最重要的能力方面，管理者認(rèn)為全科規(guī)培老師最重要的能力應(yīng)是需具備全科思維及理念，而學(xué)生認(rèn)為全科規(guī)培老師更應(yīng)具備對待教學(xué)的責(zé)任心和豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，而教師則相對偏向于社區(qū)醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和全科思維及理念。在發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生的師資主要是全科醫(yī)生［6-7］。但由于歷史的原因，我國的全科醫(yī)生在短期內(nèi)還沒有能力承擔(dān)起培養(yǎng)全科醫(yī)生的責(zé)任，在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，仍主要由綜合醫(yī)院的臨床?？漆t(yī)生作為帶教師資［8-9］，這與訪談中培訓(xùn)方反映的教學(xué)資源匱乏一致。因此，不難理解管理者和教師認(rèn)為具備全科思維及理念是當(dāng)具備的最重要的能力。對教師全科思維和理念的訓(xùn)練以及增加其在社區(qū)醫(yī)療工作的經(jīng)驗(yàn)將有助于對全科醫(yī)生的培訓(xùn)。在考核側(cè)重點(diǎn)方面，學(xué)生與管理者、學(xué)生與教師之間認(rèn)為培訓(xùn)考核側(cè)重點(diǎn)的構(gòu)成比均不同，而管理者與教師之間認(rèn)為培訓(xùn)考核側(cè)重點(diǎn)的構(gòu)成比則相同。學(xué)生、管理人員、教師均認(rèn)為培訓(xùn)考核應(yīng)當(dāng)側(cè)重于常見病多發(fā)病診療；學(xué)生認(rèn)為其次考核應(yīng)當(dāng)側(cè)重于全科病例分析，而管理人員和教師均認(rèn)為其次考核應(yīng)當(dāng)側(cè)重于臨床操作技能考核。有研究報(bào)道教師在臨床帶教中沿襲傳統(tǒng)的?？苹Ｊ剑Y(jié)果直接導(dǎo)致學(xué)員到社區(qū)工作的學(xué)員無法適應(yīng)社區(qū)的工作環(huán)境，或仍然繼續(xù)著?？苹乃季S［10］。本研究中在考核側(cè)重點(diǎn)方面，學(xué)生、管理人員、教師均認(rèn)為培訓(xùn)考核應(yīng)當(dāng)側(cè)重于常見病多發(fā)病診療，已經(jīng)從專科化思維轉(zhuǎn)向全科醫(yī)學(xué)思維。另外，管理人員和教師在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的考核重點(diǎn)上強(qiáng)調(diào)臨床操作技能，這與韓曉潔等［11-12］的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，在目前所提取的二維空間中，10 個(gè)選項(xiàng)大致反映了兩個(gè)方面的趨勢，結(jié)合訪談結(jié)果，一個(gè)是有關(guān)培訓(xùn)的大局規(guī)劃，包括相關(guān)部門不夠重視，對全科的內(nèi)容不夠突出，培訓(xùn)基地建設(shè)不完善、培訓(xùn)教材不夠規(guī)范等［13-14］；另一個(gè)方面是關(guān)系培訓(xùn)進(jìn)行時(shí)的細(xì)節(jié)問題，例如培訓(xùn)缺乏反饋［15］、培訓(xùn)考核方式不合理、培訓(xùn)時(shí)間過長、理論性內(nèi)容多于實(shí)踐、培訓(xùn)實(shí)用性不強(qiáng)等。這些培訓(xùn)中的問題在其他研究中也有相似報(bào)道［16-17］。此外，教師與學(xué)生在對待這些存在問題上存在明顯相反的看法：教師認(rèn)為問題更多在于總體大局規(guī)劃方面，而學(xué)員則認(rèn)為問題更多在于培訓(xùn)的細(xì)節(jié)方面，而管理者則認(rèn)為考核方式不合理以及培訓(xùn)時(shí)間過長是主要的問題。

因此，為配合規(guī)范化培訓(xùn)的需要，應(yīng)該結(jié)合學(xué)生、教師和管理者三個(gè)層面的需求綜合改進(jìn)，并根據(jù)受訓(xùn)方和培訓(xùn)方對培訓(xùn)教學(xué)、考核、培訓(xùn)人員等方面的需求差異，有針對性的改進(jìn)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的管理工作。