李陽，盧偉燕，陳偉，張雷，楊曉峰，姜玉石

甲狀腺結節(jié)是一種廣泛繼發(fā)于青壯年的內(nèi)分泌疾病，且女性發(fā)病率高于男性［1］，主要以甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)腫塊為臨床特征［2］。甲狀腺作為人體重要的內(nèi)分泌器官之一，其主要功能是合成、儲存和分泌甲狀腺激素（TH），用以促進新陳代謝和生長發(fā)育，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的平衡［3］。對甲狀腺進行手術切除后易引發(fā)甲狀腺相關激素水平和機體免疫功能的變化，對病人生活質(zhì)量造成一定影響［4］。

隨著腔鏡的不斷發(fā)展和病人對美觀的追求，完全腔鏡的甲狀腺切除術（Total Endoscopic Thyroidectomy，TET）和腔鏡輔助下小切口（EndoscopicAssistant Thyroidectomy，EAT）也在甲狀腺臨床治療中逐漸被應用，在腔鏡下能夠徹底精準切除病變組織，改善甲狀腺功能［5］。由于不同術式對于甲狀腺和免疫功能以及生活質(zhì)量的影響差異較大［4，6］，因此，本研究通過對河北中石油中心醫(yī)院收治的甲狀腺單發(fā)結節(jié)病人作為研究對象，初步為臨床手術方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2014 年 6 月至 2017 年 6 月在河北中石油中心醫(yī)院接受甲狀腺手術治療的病人為對象。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）術前經(jīng)甲狀腺彩色B超檢查為單側甲狀腺結節(jié)病人［4］；（3）初次接受手術治療；（4）術后經(jīng)病理確診為良性結節(jié)。排除標準：（1）臨床資料不全者；（2）存在其他系統(tǒng)嚴重疾病者；（3）存在嚴重出血傾向者；（4）服用抗甲狀腺激素類藥物的病人。

根據(jù)納入排除標準共納入研究對象90例，根據(jù)其手術方式將其分為傳統(tǒng)組（甲狀腺次全切）、EAT組和TET組，對比分析其手術狀況、甲狀腺激素水平和免疫細胞水平及病人生活質(zhì)量情況。三組病人在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。所有研究對象均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號KYLL-2017-10）。

表1 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例臨床基線資料比較

1.2 治療方法

1.2.1EAT 組 采用全身麻醉聯(lián)合氣管內(nèi)插管麻醉后保持仰臥位，于胸骨上凹上方行2～4 cm弧形切口，游離頸部皮瓣，切開頸白線，分離頸前肌與甲狀腺之間的層次，使用小拉鉤向上、向側方牽拉建立操作空間。置入5 mm 的30°硬質(zhì)腔鏡（奧林巴斯，OTV-SC），鏡下使用5 mm的超聲刀（強生，ACE36P）和蚊式血管鉗采用銳性、鈍性分離結合的方法完全顯露病側腺葉，定位結節(jié)后，使用超聲刀閉合并切斷相關甲狀腺血管（必要時須顯露喉返神經(jīng)），完成腺葉次全切除或部分切除，標本送快速病理檢查，縫合切口，留置引流管。

1.2.2TET組 病人在全麻后，建立手術空間，術前使用甲紫標記甲狀腺結節(jié)位置，于腋窩（乳暈）處行2 個穿刺孔，在乳暈上緣行1 個穿刺孔，使用分離棒分離皮下組織建立操作空間，放置10 mm 套管與腔鏡，注入二氧化碳，灌注壓為6～8 mmHg。在乳暈兩側切開10 mm 作為操作孔，使用5 mm 的超聲刀（強生，ACE36P），先游離病側腺葉，充分暴露甲狀腺動靜脈，用超聲刀離斷病變組織，完成腺葉次全切除。進行腺葉部分切除時，先充分游離結節(jié)所在部位的腺體，可以不顯露和離斷血管，而使用超聲刀直接切除結節(jié)及其周圍的少許正常甲狀腺。標本置入標本袋后從腋窩10 mm的穿刺孔取出，經(jīng)腋窩5 mm的穿刺孔留置負壓引流管。

1.2.3傳統(tǒng)組 全麻成功后保持仰臥位，于胸骨上凹上方行6～8 cm弧形切口，按照傳統(tǒng)方法行傳統(tǒng)組手術，經(jīng)切口留置負壓引流管。

1.3 隨訪從2014 年6 月第1 例病人術后出院開始，對納入本研究的所有病人進行隨訪，計劃隨訪1年。術后1年內(nèi)每隔1個月對病人進行一次門診復診。此后根據(jù)病人情況每年至少行血生化及B超檢查1次。

1.4 觀察指標觀察三組病人的手術時間、術中出血量和住院時間，并比較三種不同術式間在術前及術后第1、3、5天甲狀腺激素［（游離三碘甲狀腺原氨酸（Free tri-iodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）］與免疫球蛋白［免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白 A（Immunoglobulin A，IgA）］的差異，并采用Karnofsky 量表評分（KPS 評分）［7-8］于術前1天以及術后第1、3、5天評價腫瘤病人的功能狀態(tài)。

1.5 檢測方法分別于手術治療前1 天和術后1、3、5 天取病人外周靜脈血各10 mL。①取外周靜脈血3 mL 應用ACS180 型免疫發(fā)光分析儀（德國拜耳公司生產(chǎn)）及配套試劑（德國Bayer 公司生產(chǎn)）采用免疫發(fā)光法檢測相應時段血清甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）水平。②取外周靜脈血3 mL加入乙二胺四乙酸二鉀（EDTAK2）抗凝管中，3 500 r/min，離心l0 min，分離血清，使用西門子BNP ProSpec 全自動特定蛋白分析儀采用免疫散射比濁法測定IgG、IgM和IgA的水平（西門子原裝試劑盒）。

1.6 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用例（%）進行統(tǒng)計描述。三組間的一般情況的差異比較采用F檢驗，事后采用LSD 法進行兩兩比較。術前和術后第1、3、5 天甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）與免疫球蛋白（IgG、IgM 和IgA）及術后生活質(zhì)量在三組間差異采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組病人手術一般情況的比較由表2可知，三組病人的手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），EAT 組和TET 組的術中出血量較傳統(tǒng)組少（P＜0.05），且術后住院時間較傳統(tǒng)組顯著減少（P＜0.05），而兩腔鏡組間術中出血量和住院時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例手術一般情況的比較/±s

表2 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例手術一般情況的比較/±s

注：EAT為腔鏡輔助下小切口，TET為完全腔鏡的甲狀腺切除術

組別傳統(tǒng)組EAT 組TET 組F，P 值例數(shù)30 30 30術中出血量/mL 38.48±3.21 20.25±2.23 20.28±2.15 500.194，0.000手術時間/min 63.62±7.56 68.28±8.02 65.25±6.98 2.957，0.057術后住院時間/d 8.25±1.02 5.84±0.95 6.12±0.86 58.286，0.000

2.2 不同甲狀腺切除術對血清甲狀腺激素水平的影響由表3可知，三種不同術式間的血清FT3、FT4和TSH術前水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比，傳統(tǒng)組病人的血清FT3水平在術后第1天和第3天顯著下降（P＜0.05），在術后第5天下降趨勢變得平穩(wěn)，但仍低于術前。而EAT組和TET組病人的血清FT3 水平在術后第1 天和第3 天下降緩慢（P＜0.05），在術后第5天下降趨勢變得平穩(wěn)，但仍稍微低于術前水平。傳統(tǒng)組組病人的血清FT4水平在術后第1天出現(xiàn)一過性升高（P＜0.05），后迅速下降，在術后第3 天和第5 天的水平明顯低于術前（P＜0.05）。而EAT組和TET組病人的血清FT4水平在術后第1天出現(xiàn)一過性升高（P＜0.05），后在第3天和第5天其下降趨勢變得平穩(wěn)，其水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組間的血清TSH 水平在術后第1天一過性下降，且低于術前（P＜0.05），后逐漸升高，在第5天和第7天其水平明顯高于術前，其水平差異與術前無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 三組病人手術前后血清免疫球蛋白指標的比較三組病人術前的免疫球蛋白（IgM、IgG 和IgA）水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比，傳統(tǒng)組術組病人的血清IgM 和IgG 水平在術后第1 天和第3天顯著下降（P＜0.05），然后下降趨勢變得平穩(wěn)，但仍低于術前。而EAT組和TET組病人的血清IgM 和IgG 水平在術后第1 天呈現(xiàn)下降趨勢（P＜0.05）后開始變得平穩(wěn)，但仍稍微低于術前水平。傳統(tǒng)組術組病人的血清IgA 水平在術后第1 天出現(xiàn)一過性降低（P＜0.05），后開始逐漸上升，在術后第3天開始基本恢復到術前水平，但在第5 天的其水平高于術前但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 三組病人間Karnofsky量表評分的比較表5顯示，三組病人術前和術后第1 天的KPS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第3天和術后第5天，EAT 組和TET 組的焦慮得分低于傳統(tǒng)組，KPS 評分高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

表3 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例使用不同甲狀腺切除術對血清甲狀腺激素水平的影響/±s

表3 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例使用不同甲狀腺切除術對血清甲狀腺激素水平的影響/±s

注：EAT 為腔鏡輔助下小切口，TET 為完全腔鏡的甲狀腺切除術，F(xiàn)T3 為游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4 為游離甲狀腺素，TSH 為促甲狀腺激素。與傳統(tǒng)組同時間點比較，aP＜0.05

組別傳統(tǒng)組術前術后第 1 天術后第 3 天術后第5天EAT 組術前術后第 1 天術后第 3 天術后第5天TET 組術前術后第 1 天術后第 3 天術后第5天時間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數(shù)30 30 30 FT3/（pmol/L）4.98±0.43 4.20±0.46 3.59±0.46 3.61±0.60 16.76±1.92 16.91±2.15a 14.66±1.79a 12.49±1.93a 2.89±1.44 0.97±1.15a 4.22±2.29a 7.63±3.59a 4.692，0.016 73.009，0.000 1.333，0.282 FT4/（pmol/L）5.05±0.44 4.55±0.44 4.14±0.32 4.20±0.30 16.49±1.88 17.49±1.57 16.40±1.86a 15.87±1.99a 2.42±1.02 0.99±0.28a 2.16±0.76a 2.98±0.99a 5.763，0.012 247.942，0.000 0.179，0.681 TSH/（mIU/L）4.85±0.47 4.58±0.43 4.27±0.40 4.26±0.39 16.78±2.38 18.21±1.76 16.53±1.92a 15.37±2.26a 2.38±1.01 0.67±0.31 2.23±0.60a 3.45±0.76a 3.986，0.035 128.479，0.000 0.930，0.385

表4 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例手術前后血清免疫球蛋白指標的比較（g/L，±s）

表4 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例手術前后血清免疫球蛋白指標的比較（g/L，±s）

注：EAT 為腔鏡輔助下小切口，TET 為完全腔鏡的甲狀腺切除術，IgM為免疫球蛋白M，IgG為免疫球蛋白G，IgA為免疫球蛋白A。與傳統(tǒng)組同時間點比較，aP＜0.05

組別傳統(tǒng)組術前術后第 1 天術后第 3 天術后第5天EAT 組術前術后第 1 天術后第 3 天術后第5天TET 組術前術后第 1 天術后第 3 天術后第5天時間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數(shù)30 30 30 IgM 1.82±0.34 1.65±0.26 1.44±0.24 1.42±0.22 11.02±2.11 9.89±1.67 8.68±1.62a 8.65±1.46a 2.21±0.28 1.95±0.52 2.01±0.63a 2.25±0.51a 4.752，0.022 35.627，0.000 2.532，0.482 IgG 1.85±0.27 1.68±0.29 1.68±0.27 1.65±0.31 11.03±2.05 9.93±1.79 9.79±1.97a 9.45±1.35a 2.25±0.36 1.99±0.47 2.22±0.39a 2.38±0.43a 4.312，0.033 54.392，0.000 0.354，0.271 IgA 1.83±0.31 1.70±0.30 1.71±0.26 1.69±0.29 11.05±2.03 9.95±2.01 9.82±2.03a 9.73±1.82 2.28±0.35 2.04±0.42 2.35±0.37a 2.45±0.42 4.174，0.039 38.574，0.000 1.128，0.143

表5 甲狀腺單發(fā)結節(jié)90例手術前后KPS評分的比較

3 討論

甲狀腺結節(jié)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，臨床上初診檢出率為3%～7%，其中約5%～10%為甲狀腺癌［9-10］。其表面較為光滑，按壓后不會疼痛，表面存在完整包膜，邊界較為清晰，與周圍組織無粘連［11］。近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，其發(fā)病機制可能與食物中含碘量、飲食習慣、氣候等相關，對病人的生活質(zhì)量造成嚴重影響［4，12］。外科手術是治療甲狀腺結節(jié)的重要措施，傳統(tǒng)手術雖然能夠切除甲狀腺病變組織，緩解臨床病癥，但破壞了機體皮膚的完整性，在頸部留下顯著疤痕，影響美觀，同時也會給病人帶來不同程度的心理陰影［13］。

內(nèi)鏡甲狀腺手術分為EAT 和TET 兩種，是傳統(tǒng)開放與內(nèi)鏡結合的一種新型術式，與傳統(tǒng)開放手術比較有著巨大的美學及微創(chuàng)優(yōu)勢，受到廣大病人，特別是年輕女性病人的青睞。廣泛應用在臨床治療中［14］。EAT，又被稱為改良Miccoli術式，是一類應用較廣的微創(chuàng)手術，特別是當病人的甲狀腺結節(jié)小于2.5 cm［15］時?？紤]采用該法進行治療，該術式相對于傳統(tǒng)甲狀腺手術其切口僅為15 mm，比較符合微創(chuàng)理念，能有效地降低病人在治療過程中受到的副損傷和病人的術后感染率和并發(fā)癥發(fā)生率［16］。雖然EAT 手術操作時間相對傳統(tǒng)手術較長，但其引流量較少，引流時間較短，術中出血量、以及術后住院時間均能明顯較少［17］。本研究結果顯示：EAT 組和TET組與傳統(tǒng)手術組的手術時間差異無統(tǒng)計學意義的情況下（P＞0.05），其不僅在術中出血量方面顯著少于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），且能夠顯著減少病人術后住院時間，這提示甲狀腺結節(jié)病人應用EAT 或TET手術的圍術期要優(yōu)于傳統(tǒng)手術，能減少出血量，縮短住院時間以及促進病人術后機體康復，與徐興貴［17］研究結果相似。

甲狀腺激素是由是由甲狀腺腺細胞分泌的，其在人體代謝，生長發(fā)育中具有重要作用。故在手術切除甲狀腺腫瘤后，要盡可能地防止發(fā)生甲狀腺功能減退。由于不同手術方式對甲狀腺腺體傷害不同，導致病人術后血清甲狀腺激素變化水平也大小不一，臨床上醫(yī)生需要對病人術后的甲狀腺激素水平變化情況進行評估，以判斷是否需要進行相應的、及時的內(nèi)分泌治療［18］，如果術后血清甲狀腺激素水平變化幅度大，提示該病人越易出現(xiàn)甲狀腺功能減退，要進行及時的對癥治療。本研究中，檢查了三種不同術式病人在術前1 天以及術后 1、3、5 天其血清中的 FT3、FT4 和 TSH 的水平含量，結果發(fā)現(xiàn)FT3 都呈現(xiàn)下降趨勢，不過傳統(tǒng)組術病人下降趨勢更明顯；FT4 由于代償釋放增多出現(xiàn)一過性升高，隨后降低；而TSH 則表現(xiàn)為先下降后上升的趨勢。由圖1 可知，術后應用EAT 或TET 手術對病人甲狀腺激素水平的影響要顯著小于傳統(tǒng)手術組［19］。

雖然EAT 或TET 手術與傳統(tǒng)手術組相比較有著微創(chuàng)和美容的優(yōu)勢，但它們在治療疾病的同時也會對機體造成一定程度的創(chuàng)傷，從而使得機體會產(chǎn)生相應的應激反應來適應內(nèi)環(huán)境的改變，常見的結果就是易導致機體免疫功能的降低。而一旦病人的免疫功能的降低，其發(fā)生感染及腫瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)等風險的概率顯著增加［20］。由于不同術式對機體的創(chuàng)傷不一，可能導致不同術式病人間的免疫功能有差異，而有關腔鏡下的甲狀腺手術和傳統(tǒng)手術對機體早期免疫功能和應激反應的影響的研究較少，且臨床研究的結果不一［20-22］。血清免疫球蛋白的水平是反應機體體液免疫的重要指標，本研究發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)手術組較EAT 和TET 對病人的血清免疫球蛋白的（IgM、gG 和IgA）水平的影響較大，其使得血清IgM 和IgG 水平下降速度較快且維持在較低水平時間較長（P＜0.05），而IgA 水平在術后第1 天出現(xiàn)一過性降低（P＜0.05），后開始逐漸上升，但是上升速度顯著低于EAT 和TET 組。這可能是由于傳統(tǒng)手術組的創(chuàng)傷較大而引起機體較強的應激反應，使得機體的免疫功能受到了較嚴重的抑制。而EAT 和TET因切口小且在高清腔鏡鏡頭的放大作用下一定程度上避免了不必要的切割，而對機體的創(chuàng)傷較小，使得機體的應激反應較小，最終對機體的免疫功能的抑制小和抑制機體免疫功能的時間短，其恢復到正常水平更快［23］。

為了評估病人對不同術式的耐受性，本研究采用KPS 量表對甲狀腺腫瘤病人的身體功能狀態(tài)進行評估，研究發(fā)現(xiàn)：從術后第3 天開始，EAT 組和TET 組的KPS 評分顯著高于傳統(tǒng)組術組，但EAT 組和TET組兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示EAT 與TET 手術病人的術后生活質(zhì)量更高，這可能是由于EAT與TET手術屬于微創(chuàng)手術，其可通過腔鏡放大和視野拓展的功能準確探查到病變部位，而高頻超聲刀的應用可同時進行切割、止血、離斷血管等操作，利于提升手術效率［16，24］，且其切口無須進行縫扎，瘢痕美觀程度較好和創(chuàng)口小易隱匿，不易被察覺，美容效果較好。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本次研究的觀察對象來自同一個醫(yī)院，屬于單中心，可能會由于醫(yī)療技術水平等的區(qū)別，而導致結論的外推能力受限。其次，在觀察對象上的選擇上，可能會存在一定的選擇偏倚，如相對病情相對較輕病人有可能會拒絕參加本研究或?qū)嶋H臨床中多發(fā)結節(jié)的病人也不少而本次研究沒有進行研究。最后，由于本研究主要為一項本研究屬于回顧性觀察研究，對可能影響病人術前、術后等可能的混雜因素未能更進一步收集齊全匹配，可能遺漏某些重要因素，從而可能會對結果產(chǎn)生一定的影響。

上述研究結果表明，EAT 和TET 與傳統(tǒng)手術相比，能顯著減少病人出血量和縮短住院時間，腔鏡手術創(chuàng)傷引起的應激反應導致的機體免疫抑制作用更小，且其能顯著提高病人術后生活質(zhì)量。