雷飛，倪菁，白丹，周韻，范晶

牙周炎與糖尿病看似兩種不同的疾病，卻存在許多共同的促進(jìn)或危險(xiǎn)因素。研究表明，血糖控制不良的糖尿病病人發(fā)生牙周炎的比率明顯高于其他人群［1］。持續(xù)的高血糖狀態(tài)能夠?qū)е卵乐芙M織中積累大量的糖化終末產(chǎn)物，繼而產(chǎn)生大量炎性因子，加重牙周反應(yīng)［2-3］。牙周炎癥對(duì)于糖尿病病人的血糖代謝控制也存在一定的負(fù)面影響，主要表現(xiàn)為，炎癥介質(zhì)能夠抑制糖原合成，進(jìn)而影響機(jī)體糖代謝；細(xì)菌或有毒的代謝產(chǎn)物等能夠通過(guò)牙周袋壁破損的毛細(xì)血管進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答的發(fā)生，抑制胰島素的作用，加重糖尿病病人胰島素抵抗［4］。因此，給予2 型糖尿病伴牙周炎病人全面有效的牙周治療能夠清除機(jī)體內(nèi)存在的感染灶，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，有助于糖尿病病人血糖的控制［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年11月至2017年6月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的120例2型糖尿病伴牙周炎病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為2 型糖尿病1年以上；糖尿病病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；4周內(nèi)未使用抗生素治療；診斷為慢性牙周炎，且未接受過(guò)牙周治療；口腔存留牙齒數(shù)目≥16 顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠或哺乳期；存在其他活動(dòng)性炎癥（除牙周炎外）；患有其他系統(tǒng)性疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)牙周病分類(lèi)國(guó)際研討會(huì)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.3 分組120 例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B 組、對(duì)照組，每組40 例。各組病人的年齡、患病時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病伴牙周炎120例一般資料比較

1.4 方法

1.4.1牙周臨床檢查 使用牙周探針，在基線、3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行全口牙周探查，記錄所有牙6個(gè)位點(diǎn)的牙周指標(biāo)，探診力量20～25 g。探診的6 個(gè)位點(diǎn)包括：近中頰側(cè)、正中頰側(cè)、遠(yuǎn)中頰側(cè)、近中舌側(cè)、正中舌側(cè)、遠(yuǎn)中舌側(cè)。牙周指標(biāo)包括：牙周探診深度（PD）、探診出血指數(shù)（BOP）、附著喪失（AL）、菌斑指數(shù)（PLI）。

1.4.2牙周干預(yù)治療 A 組：24 h 內(nèi)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教；牙周非手術(shù)治療包括全口齦上潔治、齦下刮治、根面平整、拔除無(wú)法保留病牙。

B組：24 h內(nèi)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教；牙周非手術(shù)治療包括全口齦上潔治、齦下刮治、根面平整、拔除無(wú)法保留病牙。3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行牙周維護(hù)干預(yù)治療，預(yù)防性齦上潔治。

對(duì)照組：24 h內(nèi)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

1.5 觀察指標(biāo)記錄并比較各組基線、3 個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的PD、AL、PLI、BOP值。記錄并比較各組基線、3 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平?？崭寡呛吞腔t蛋白使用血糖儀（德國(guó)ACCU-CHEK公司生產(chǎn)）即時(shí)測(cè)定。

分別將A、B組病人根據(jù)治療12個(gè)月時(shí)的PD改善情況進(jìn)行分組，分為＞0.5 mm組、≤0.5 mm組。比較各亞組間空腹血糖、糖化血紅蛋白改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗(yàn)；多個(gè)樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療期間PD、AL、PLI、BOP值比較重復(fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果顯示，各組PD、AL、PLI、BOP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）。PD、AL、PLI、BOP 隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）。時(shí)間與各組之間無(wú)交互效應(yīng)（P交互＞0.05）。見(jiàn)表2。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A組、B組基線后不同時(shí)間點(diǎn)間的PD、AL、PLI、BOP變化值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組基線后不同時(shí)間點(diǎn)的AL、PLI、BOP變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組間基線后3個(gè)月、12個(gè)月的PD、AL、PLI、BOP的變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表2 2型糖尿病伴牙周炎120例治療期間PD、AL、PLI、BOP值比較/±s

表2 2型糖尿病伴牙周炎120例治療期間PD、AL、PLI、BOP值比較/±s

注：PD 為牙周探診深度，AL 為附著喪失，PLI 為菌斑指數(shù)，BOP為探診出血指數(shù)

組別對(duì)照組基線3 個(gè)月12 個(gè)月A 組基線3 個(gè)月12 個(gè)月B 組基線3 個(gè)月12 個(gè)月時(shí)間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數(shù)40 40 40 PD/mm 2.61±0.21 2.53±0.25 2.56±0.22 2.65±0.21 2.25±0.19 2.20±0.12 2.59±0.24 2.15±0.16 2.12±0.17 24.123，0.000 19.332，0.000 0.316，0.354 AL/mm 3.47±0.41 3.36±0.40 3.37±0.38 3.55±0.34 3.25±0.36 3.30±0.29 3.41±0.39 2.75±0.28 2.80±0.19 20.336，0.000 22.154，0.000 0.267，0.451 PLI 0.90±0.12 0.73±0.09 0.76±0.10 0.91±0.11 0.42±0.06 0.52±0.05 0.89±0.12 0.41±0.03 0.53±0.08 19.547，0.000 23.047，0.000 0.774，0.214 BOP/%36.25±3.47 35.67±3.52 35.78±3.85 35.62±3.14 12.11±1.06 22.30±2.21 33.47±3.16 10.66±1.08 21.41±2.25 23.014，0.000 18.225，0.000 0.567，0.269

表3 2型糖尿病伴牙周炎120例PD、AL、PLI、BOP基線后改變的組間及組內(nèi)比較/⊿±s

表3 2型糖尿病伴牙周炎120例PD、AL、PLI、BOP基線后改變的組間及組內(nèi)比較/⊿±s

注：PD 為牙周探診深度，AL 為附著喪失，PLI 為菌斑指數(shù)，BOP為探診出血指數(shù)；q值為多組間比較后兩兩比較，⊿為各時(shí)點(diǎn)觀測(cè)值的差值；F/P，3組間單因素方差分析；q1/P1，A組與對(duì)照組比較；q2/P2，B組與對(duì)照組比較；q3/P3，A組與B組比較；q4/P4，組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)

組別對(duì)照組3 個(gè)月12 個(gè)月A 組3 個(gè)月12 個(gè)月B 組3 個(gè)月12 個(gè)月3 個(gè)月，組間 F，P 值12 個(gè)月，組間 F，P 值3 個(gè)月，q1/P1 12 個(gè)月，q1/P1 3 個(gè)月，q2/P2 12 個(gè)月，q2/P2 3 個(gè)月，q3/P3 12 個(gè)月，q3/P3 A 組，q4/P4 B 組，q4/P4對(duì)照組，q4/P4例數(shù)40 40 40⊿PD/mm 0.08±0.01 0.05±0.01 0.40±0.03 0.45±0.05 0.44±0.05 0.47±0.06 22.534，0.000 28.364，0.000 7.320，0.000 6.214，0.000 6.319，0.000 6.307，0.000 5.241，0.000 5.037，0.000 6.365，0.000 6.457，0.000 1.321，0.000⊿AL/mm 0.11±0.01 0.10±0.01 0.30±0.02 0.25±0.03 0.66±0.07 0.61±0.06 11.263，0.000 13.701，0.000 7.617，0.000 8.617，0.000 6.298，0.000 6.039，0.000 6.253，0.000 6.773，0.000 7.503，0.000 8.625，0.000 1.356，0.324⊿PLI 0.17±0.02 0.14±0.01 0.49±0.05 0.39±0.04 0.48±0.05 0.36±0.04 9.265，0.000 11.347，0.000 4.247，0.000 5.234，0.003 4.561，0.002 5.674，0.002 1.253，0.148 1.088，0.119 12.331，0.000 14.617，0.000 1.054，0.185⊿BOP/%0.58±0.04 0.47±0.11 23.51±2.11 13.22±1.36 22.81±2.11 12.06±1.13 15.427，0.000 13.264，0.000 8.536，0.000 9.854，0.000 9.832，0.000 9.487，0.000 1.242，0.085 1.563，0.069 8.341，0.000 6.051，0.000 1.011，0.232

2.2 各組治療期間空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較重復(fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果顯示，各組空腹血糖、糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分組＜0.01）?？崭寡?、糖化血紅蛋白隨時(shí)間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.01）。時(shí)間與各組之間無(wú)交互效應(yīng)（P交互＞0.05）。見(jiàn)表4。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A組、B組基線后不同時(shí)間點(diǎn)間的空腹血糖、糖化血紅蛋白變化值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組基線后不同時(shí)間點(diǎn)的空腹血糖、糖化血紅蛋白變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組間基線后3個(gè)月、12個(gè)月的空腹血糖、糖化血紅蛋白的變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表4 2型糖尿病伴牙周炎120例治療期間空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較/±s

表4 2型糖尿病伴牙周炎120例治療期間空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較/±s

組別對(duì)照組基線3 個(gè)月12 個(gè)月A 組基線3 個(gè)月12 個(gè)月B 組基線3 個(gè)月12 個(gè)月時(shí)間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數(shù)40 40 40空腹血糖/（mmol/L）7.89±0.96 7.86±0.78 7.85±0.69 7.70±1.02 7.46±1.10 7.15±0.85 7.81±0.63 7.50±0.68 7.20±0.12 14.023，0.000 12.032，0.000 0.274，0.315糖化血紅蛋白/%7.29±0.59 7.22±0.68 7.19±0.71 7.33±0.69 6.91±0.54 6.75±0.71 7.30±0.85 6.85±0.74 6.70±0.83 13.327，0.000 12.184，0.000 0.397，0.469

表5 各組空腹血糖、糖化血紅蛋白基線后改變的組間及組內(nèi)比較/⊿±s

表5 各組空腹血糖、糖化血紅蛋白基線后改變的組間及組內(nèi)比較/⊿±s

注：⊿為各時(shí)點(diǎn)觀測(cè)值的差值；F/P，3 組間單因素方差分析；q1/P1，A組與對(duì)照組比較；q2/P2，B組與對(duì)照組比較；q3/P3，A組與B組比較；q4/P4，組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)。

組別對(duì)照組3個(gè)月12個(gè)月A組3個(gè)月12個(gè)月B組3個(gè)月12個(gè)月3個(gè)月，組間F，P值12個(gè)月，組間F，P值3個(gè)月，q1/P1 12個(gè)月，q1/P1 3個(gè)月，q2/P2 12個(gè)月，q2/P2 3個(gè)月，q3/P3 12個(gè)月，q3/P3 A組，q4/P4 B組，q4/P4對(duì)照組，q4/P4例數(shù)40 40 40⊿空腹血糖/（mmol/L）0.03±0.01 0.04±0.01 0.24±0.02 0.55±0.04 0.31±0.03 0.61±0.06 16.385，0.000 17.291，0.000 6.245，0.000 6.398，0.000 8.691，0.000 7.278，0.000 4.212，0.000 5.164，0.000 6.261，0.000 6.624，0.000 1.325，0.261⊿糖化血紅蛋白/%0.07±0.01 0.10±0.01 0.42±0.03 0.58±0.04 0.45±0.04 0.60±0.07 18.434，0.000 16.778，0.000 8.261，0.000 6.734，0.000 6.567，0.000 6.311，0.000 1.764，0.065 1.957，0.072 13.311，0.000 14.674，0.000 1.041，0.281

2.3 空腹血糖、糖化血紅蛋白與牙周健康狀況改善的關(guān)系A(chǔ)組、B組PD改善＞0.5 mm病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平改善情況均明顯優(yōu)于PD 改善≤0.5 mm的病人（P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表6 空腹血糖、糖化血紅蛋白與牙周探診深度（PD）改變的關(guān)系/±s

表6 空腹血糖、糖化血紅蛋白與牙周探診深度（PD）改變的關(guān)系/±s

⊿PD A組＞0.5 mm≤0.5 mm t，P值B組＞0.5 mm≤0.5 mm t，P值例數(shù)25 15 27 13空腹血糖/（mmol/L）0.65±0.04 0.37±0.29 4.793，0.000 0.69±0.10 0.45±0.07 7.762，0.000糖化血紅蛋白/%0.74±0.11 0.31±0.04 14.512，0.000 0.84±0.12 0.11±0.04 21.248，0.000

3 討論

牙周非手術(shù)治療方案指的是在24 h 內(nèi)完成全口潔刮治與根面平整，以減少齦下致病菌的數(shù)量，降低口腔環(huán)境內(nèi)的細(xì)菌總量，避免未接受治療的部位對(duì)已經(jīng)進(jìn)行潔治部位的再次感染［8］。但也有可能存在對(duì)較為嚴(yán)重的牙周炎病人治療的不徹底。目前，雖然牙周非手術(shù)治療對(duì)牙周炎癥的控制效果得到了公認(rèn)，但該治療方法對(duì)牙周指標(biāo)的改善情況尚存在爭(zhēng)議［9-10］。有研究認(rèn)為，在接受牙周非手術(shù)治療后，如果牙周炎未得到控制，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行治療［11-12］。

本研究對(duì)B 組病人在接受了牙周非手術(shù)治療后，不同于A組，維護(hù)期內(nèi)還接受了牙周維護(hù)干預(yù)治療。研究結(jié)果顯示，A組、B組治療3個(gè)月、12個(gè)月后PD、AL、PLI、BOP 值均明顯低于基線值（PD、AL、PLI、BOP隨時(shí)間變化存在差異），而對(duì)照組治療期間PD、AL、PLI、BOP 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)于2 型糖尿病伴牙周炎病人，單純進(jìn)行口腔宣教不能明顯改善牙周炎癥狀態(tài)；而給予牙周非手術(shù)治療、牙周維護(hù)干預(yù)治療能夠明顯改善牙周炎癥狀態(tài)。通過(guò)比較各組PD、AL、PLI、BOP 基線后改變值的組間及組內(nèi)差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A組、B組治療后3個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的 PD、AL、PLI、BOP 改善值均明顯高于對(duì)照組，B 組治療后各時(shí)間點(diǎn)的PD、AL 的改善值明顯高于A組。說(shuō)明口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合牙周非手術(shù)治療對(duì)于改善牙周炎癥狀態(tài)有明顯的優(yōu)勢(shì)，治療3個(gè)月時(shí)再進(jìn)行牙周維護(hù)干預(yù)的效果更佳。

關(guān)于牙周治療對(duì)2型糖尿病伴牙周炎病人血糖代謝水平的影響一直為臨床研究的熱點(diǎn)，但研究結(jié)果上存在爭(zhēng)議。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為給予2 型糖尿病伴牙周炎病人適當(dāng)?shù)难乐芨深A(yù)治療，能夠明顯改善病人的糖代謝狀況［3,13-18］。本研究中，接受牙周治療的A組、B組的空腹血糖、糖化血紅蛋白都隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)（隨時(shí)間變化存在差異）。對(duì)照組空腹血糖、糖化血紅蛋白隨時(shí)間變化無(wú)差異。A 組、B 組治療3個(gè)月、12個(gè)月的空腹血糖及糖化血紅蛋白改善程度均明顯高于對(duì)照組及基線。可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)牙周治療能夠明顯改善2 型糖尿病伴牙周炎病人的糖代謝。但也發(fā)現(xiàn)，A組、B組治療期間的空腹血糖的改善程度存在差異（B 組優(yōu)于A組），但糖化血紅蛋白的改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于糖化血紅蛋白代表機(jī)體近期的血糖代謝水平，而本研究的觀察時(shí)間為治療后3 個(gè)月和12個(gè)月，此時(shí)對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行統(tǒng)計(jì)尚不足以完全顯示干預(yù)治療的效果。

為了進(jìn)一步分析空腹血糖、糖化血紅蛋白與牙周健康狀況改善的關(guān)系，本研究將治療后牙周炎癥有明顯改善的A 組、B 組根據(jù)牙周改善情況分為兩個(gè)亞組，結(jié)果顯示，A組、B組PD改善＞0.5 mm病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平改善情況均明顯優(yōu)于PD改善≤0.5 mm的病人。說(shuō)明空腹血糖、糖化血紅蛋白的降低與牙周炎癥的改善有關(guān)，因此也可以認(rèn)為，糖尿病病人牙周健康的改善情況將有助于對(duì)血糖的控制。

綜上所述，口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合牙周非手術(shù)治療對(duì)于改善牙周炎癥狀態(tài)有明顯的優(yōu)勢(shì)，治療3 個(gè)月時(shí)再進(jìn)行牙周維護(hù)干預(yù)的效果更佳。牙周干預(yù)能夠明顯控制2 型糖尿病伴牙周炎病人的牙周炎癥，并改善糖代謝狀況。