郭祺，楊保仲，王輝，郝麗兵

分娩痛是女性一生中經(jīng)歷的最劇烈疼痛之一，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)是目前無(wú)痛分娩最有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)［1］。雖然近年來(lái)研究表明硬膜外麻醉在鎮(zhèn)痛及產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局方面有一定的優(yōu)越性［2］，但仍有產(chǎn)婦對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的安全性存在擔(dān)憂。傳統(tǒng)的觀察指標(biāo)在一定程度上可以反映硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響，但存在一定的主觀性和滯后性。低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）是人體對(duì)低氧反應(yīng)具有高度特異性的轉(zhuǎn)錄因子［3］，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否影響新生兒臍動(dòng)脈血HIF-1α的含量尚未報(bào)道，本研究通過(guò)分析比較新生兒臍動(dòng)脈血HIF-1α的含量，并結(jié)合不同產(chǎn)程階段彩色多普勒超聲對(duì)臍動(dòng)脈血流的監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步為分娩鎮(zhèn)痛的安全性提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年8 月至2019 年2 月晉中市婦幼保健院足月、單胎、頭位的初產(chǎn)婦64例，年齡范圍23～30歲，身高范圍155～170 cm，體質(zhì)量范圍60～85 kg，孕周范圍38～41 周。所有孕婦及近親屬均被告知和簽署知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組產(chǎn)婦的凝血功能，血常規(guī)檢查均在正常范圍之內(nèi)，無(wú)產(chǎn)道分娩、椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無(wú)產(chǎn)科、內(nèi)科合并癥。剔除最終改行手術(shù)分娩的產(chǎn)婦。依據(jù)產(chǎn)婦意愿，分為鎮(zhèn)痛組30例，對(duì)照組34例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 健康單胎初產(chǎn)婦64例的一般資料比較/±s

表1 健康單胎初產(chǎn)婦64例的一般資料比較/±s

組別對(duì)照組鎮(zhèn)痛組t 值P 值例數(shù)34 30年齡/歲25.21±1.45 25.23±1.52 0.074 0.941身高/cm 161.71±3.37 161.07±3.17 0.319 0.751體質(zhì)量/kg 70.00±5.09 68.93±3.91 0.930 0.356孕周/周38.91±0.933 38.87±0.973 0.189 0.851

1.2 研究方法產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)室后監(jiān)測(cè)血壓，開(kāi)放上肢靜脈，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm時(shí)，于L2-3間隙向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，予以1%的利多卡因3 mL觀察5 min，排除注入血管內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔后，予以首量混合液（0.1%羅哌卡因+0.25μg/mL舒芬太尼）8～12 mL，以每10秒4 mL的速度注入，接PCA泵，設(shè)定背景劑量8～12 mL/h，單劑量設(shè)定為3～5 mL，鎖定時(shí)間為30 min。產(chǎn)婦可根據(jù)疼痛情況自行按壓PCA自控按鍵追加劑量，鎮(zhèn)痛泵在胎兒娩出后關(guān)閉。

產(chǎn)婦取平臥位，采用GE-E8彩色多普勒超聲臍動(dòng)脈血流分析儀監(jiān)測(cè)，于不同產(chǎn)程階段宮縮時(shí)在臍動(dòng)脈處取樣，調(diào)整探頭頻率3～5 MHz，比率＜10 mW/cm2，脈沖多普勒取樣容積2 mm，調(diào)整血管與取樣線夾角＜30°，獲得滿意的標(biāo)準(zhǔn)波形后進(jìn)行測(cè)量。

兩組新生兒娩出后尚未建立自主呼吸前，即刻用消毒止血鉗在新生兒端10～15 cm處的一段臍帶斷臍，立即穿刺臍動(dòng)脈血2 mL于生化管中，30 min內(nèi)行血?dú)夥治?，另取臍?dòng)脈血3 mL低速離心機(jī)3 000 r/min，10 min離心后提取血清，置于-70 ℃超低溫冰箱里保存，利用ELISA法進(jìn)行HIF-1α的測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果、監(jiān)測(cè)兩組研究對(duì)象不同產(chǎn)程階段臍動(dòng)脈血流S/D值的動(dòng)態(tài)變化、記錄新生兒Apgar評(píng)分、分析新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵导癏IF-1α 表達(dá)水平。鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)采用Mulleetr 鎮(zhèn)痛評(píng)分法：無(wú)痛為0分；輕度疼痛為1分；能忍受的疼痛為2分；重度疼痛難以忍受為3分；極度疼痛不能忍受為4 分。鎮(zhèn)痛評(píng)分≤2 分為鎮(zhèn)痛有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的Mulleetr評(píng)分≤2分所占比例為80.00%，明顯高于對(duì)照組的29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.379，P＜0.01）。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程不同階段S/D值的比較鎮(zhèn)痛組臍動(dòng)脈血流S/D值有下降趨勢(shì)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 健康單胎初產(chǎn)婦64例產(chǎn)程不同階段S/D值的比較/±s

表2 健康單胎初產(chǎn)婦64例產(chǎn)程不同階段S/D值的比較/±s

組別對(duì)照組鎮(zhèn)痛組t 值P 值例數(shù)34 30潛伏期2.23±0.13 2.21±0.12 0.520 0.605活躍期2.35±0.11 2.31±0.12 1.480 0.144第二產(chǎn)程2.25±0.11 2.15±0.40 1.444 0.154

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較新生兒Apgar 評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果和HIF-1α含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

分娩痛是絕大多數(shù)產(chǎn)婦一生中經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛［4］。雖然分娩是一種生理過(guò)程，但劇烈的產(chǎn)痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦交感腎上腺系統(tǒng)激活，引起血管收縮，胎盤(pán)血流下降，此外還存在產(chǎn)婦過(guò)度換氣、呼吸性堿中毒、胎兒缺氧酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，威脅母嬰安全。無(wú)痛分娩技術(shù)在一定程度上可緩解產(chǎn)痛，有效的鎮(zhèn)痛可以緩解產(chǎn)痛所帶來(lái)的一系列反應(yīng)，改善產(chǎn)婦和

表3 健康單胎初產(chǎn)婦64 例所產(chǎn)新生兒結(jié)局比較/±s

表3 健康單胎初產(chǎn)婦64 例所產(chǎn)新生兒結(jié)局比較/±s

注：PO2為氧分壓，PCO2為二氧化碳分壓，HIF-1α為低氧誘導(dǎo)因子-1α

組別對(duì)照組鎮(zhèn)痛組t值P值例數(shù)34 30 Apgar評(píng)分/分9.24±0.43 9.33±0.48 0.862 0.392 pH 7.20±0.08 7.23±0.10 1.693 0.095 PO2/mm Hg 18.04±0.42 18.02±0.44 0.140 0.889 PCO2/mm Hg 44.13±0.83 43.86±1.04 1.136 0.260 HIF-1α/（ng/L）14.52±0.41 14.34±0.32 1.877 0.065

新生兒的分娩結(jié)局。更有專(zhuān)家及學(xué)者建議對(duì)計(jì)劃行瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦早期采用椎管內(nèi)麻醉，可進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率［5-6］。目前椎管內(nèi)麻醉被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)［7］。雖然硬膜外麻醉是有創(chuàng)性操作，但它仍是減輕分娩疼痛最有效和最應(yīng)用廣泛的鎮(zhèn)痛措施之一［8］。盡管硬膜外分娩技術(shù)在產(chǎn)科中應(yīng)用較為成熟，但產(chǎn)婦的擔(dān)憂仍然存在。我們既往評(píng)價(jià)藥物對(duì)新生兒的抑制作用通常采用行為神經(jīng)評(píng)分來(lái)評(píng)估，存在一定的主觀性且缺乏特異性。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谝欢ǔ潭壬峡梢苑从程旱乃釅A狀態(tài)及子宮胎盤(pán)功能，但其值受多種因素的影響，存在一定的誤差［9］。本研究通過(guò)結(jié)合臍動(dòng)脈血中HIF-1α 的測(cè)定更準(zhǔn)確地反映硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒的影響。

HIF-1是一種異源二聚體轉(zhuǎn)錄因子，包括α和β亞基。HIF-1α 是人體唯一一個(gè)專(zhuān)一調(diào)節(jié)氧穩(wěn)態(tài)的轉(zhuǎn)錄因子，在缺氧環(huán)境下發(fā)揮活性［3］，參與動(dòng)物細(xì)胞缺氧誘導(dǎo)的多種應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)缺氧組織具有一定保護(hù)作用，HIF-1α 各組織細(xì)胞的表達(dá)甚少，在缺氧時(shí)表達(dá)增高，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞因子、促紅細(xì)胞生成素及誘導(dǎo)一氧化氮合成酶等靶基因的轉(zhuǎn)錄而成為低氧應(yīng)答反應(yīng)的調(diào)控中心。臨床研究表明，胎兒窘迫時(shí)孕婦的胎盤(pán)組織HIF-1α 表達(dá)高于未出現(xiàn)胎兒窘迫的孕婦［10］。臍血中HIF-1α 的水平結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谛律鷥褐舷⒌脑缙谠\斷和預(yù)后診斷［12］。本研究中，兩組新生兒臍動(dòng)脈血HIF-1α含量以及臍動(dòng)脈血?dú)庵当容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不影響胎兒宮內(nèi)氧合，不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸抑制。

另外有研究結(jié)果顯示硬膜外麻醉可引起節(jié)段性血管擴(kuò)張，導(dǎo)致子宮血管擴(kuò)張，引起血液的重新分布，有利于胎盤(pán)血流［12-13］。臍動(dòng)脈血流指標(biāo)S/D值是產(chǎn)科臨床監(jiān)測(cè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)的核心參數(shù)，S/D比值越高，說(shuō)明胎兒缺氧程度越大［14］。分娩過(guò)程中不同產(chǎn)程階段的測(cè)定，有利于及時(shí)判斷硬膜外麻醉對(duì)胎盤(pán)血流的影響以及胎兒宮內(nèi)狀況，為評(píng)價(jià)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒的影響提供更好的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比鎮(zhèn)痛組臍動(dòng)脈血流S/D 值略有下降趨勢(shì)，但組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Reynolds 等人的研究結(jié)果一致［15］。此外，研究表明采用低濃度局麻藥的硬膜外鎮(zhèn)痛并不會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程的增加和器械分娩率的增加［16］，同時(shí)阿片類(lèi)藥物的添加使得采用更低劑量的局麻藥產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用成為可能。本研究中，兩組新生兒Apgar 評(píng)分以及臍動(dòng)脈血?dú)庵稻谡７秶鷥?nèi)，提示本研究中分娩鎮(zhèn)痛所用的藥物幾乎不通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分娩期間Mulleetr 評(píng)分顯著低于自然分娩組，表明所采用的椎管內(nèi)麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果可靠，但并未達(dá)到完全無(wú)痛的效果。考慮由于對(duì)疼痛耐受性存在個(gè)體差異，導(dǎo)致部分產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中仍有較為強(qiáng)烈的疼痛。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)新生兒臍血HIF-1α 的含量產(chǎn)生影響，且鎮(zhèn)痛效果確切，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，值得推廣應(yīng)用。