王靖秋，陸曉媛，經(jīng)莉

加速康復(fù)外科（ERAS），也稱為快速康復(fù)外科或快速通道外科，是由丹麥的Henrik Kehlet 教授［1］首次提出的，目前在國(guó)內(nèi)已得到廣泛推廣，形成較為完善的管理體系［2-5］，ERAS 的作用主要是降低圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，使病人在盡可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的生理功能，最終目的是減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)快速恢復(fù)［6-8］。ERAS 理念在我國(guó)廣泛應(yīng)用于胃腸外科［9-10］，已取得良好的效果，但在婦科領(lǐng)域的研究相對(duì)較少，對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)病人免疫功能的影響有待進(jìn)一步研究。因此本研究選取90 例婦科腹腔鏡全子宮切除的病人分別給予常規(guī)治療與ERAS圍術(shù)期處理，探討ERAS對(duì)免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2—7月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的病人90 例，用抽簽法分為ERAS 組和對(duì)照組各45例，病人年齡范圍為35～60 歲，傳統(tǒng)組年齡（47.11±5.55）歲，其中子宮肌瘤36 例，子宮腺肌癥9 例，ERAS 組年齡（46.87±5.95）歲，其中子宮肌瘤31 例，子宮腺肌癥14 例，兩組病人在年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性。所有病人入院后完善子宮附件、消化系及泌尿系彩超、胸部X 線片、心電圖檢查，完善血常規(guī)及生化檢查，以排除合并其它基礎(chǔ)疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍18～60 歲；（2）非妊娠狀態(tài)；（3）非月經(jīng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（2）術(shù)前接受放化療或免疫治療；（3）合并惡性腫瘤及既往惡性腫瘤病人；（4）合并自身免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并高血壓、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病。本研究通過(guò)病人或其近親屬知情同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 處理流程所有病人在入院后完善檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，均在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)，手術(shù)均由固定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)入路，手術(shù)步驟，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間無(wú)差異。兩組圍術(shù)期處理處理見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)兩組病人于術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天分別抽取兩組病人空腹外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清細(xì)胞免疫指標(biāo)［T淋巴細(xì)胞總數(shù)（CD3+）、輔助性T細(xì)胞（CD4+）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+）、CD4+與CD8+比值（CD4+/CD8+）］、采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清體液免疫指標(biāo)［免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）］水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料指標(biāo)用±s 表示，兩組多時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體液免疫指標(biāo)的含量比較兩組病人術(shù)前IgA、IgG、IgM 的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后第1 天IgA、IgG、IgM 水平均較術(shù)前降低，ERAS組的水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第3 天兩組IgG 的水平均較術(shù)后第1 天升高，ERAS 組的整體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IgA、IgG、IgM 的測(cè)定時(shí)間在不考慮其它影響因素的干擾時(shí)對(duì)病人IgA、IgG、IgM 外周血中的濃度影響顯著（P＜0.001），即三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的IgA、IgG、IgM 含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。兩組病人術(shù)后IgA、IgG、IgM水平均先下降后升高，ERAS 組的水平均高于對(duì)照組且變化更溫和。

2.2 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)含量的比較兩組病人術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病人術(shù)后第1 天及術(shù)后第3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均先下降后升高，ERAS組的改善水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。兩組組內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的測(cè)定時(shí)間在不考慮其它影響因素的干擾時(shí)對(duì)病人外周血中的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+濃度影響顯著（P＜0.001）。即三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表1 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)90例圍術(shù)期處理方法

表2 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)90例體液免疫指標(biāo)的含量比較/（g/L，±s）

表2 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)90例體液免疫指標(biāo)的含量比較/（g/L，±s）

注：ERAS 為加速康復(fù)外科，IgA 為免疫球蛋白A，IgG 為免疫球蛋白G，IgM為免疫球蛋白M；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組術(shù)前術(shù)后第 1 天術(shù)后第 3 天ERAS 組術(shù)前術(shù)后第 1 天術(shù)后第 3 天時(shí)間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數(shù)45 45 IgA 2.354±0.719 1.623±0.483 1.861±0.553 2.219±0.714 1.876±0.665a 2.055±0.675 159.018，0.000 0.618，0.434 26.423，0.000 IgG 11.361±1.448 8.441±1.052 9.876±1.205 11.702±1.503 9.158±1.029a 10.422±1.117a 269.605，0.000 5.097，0.026 1.237，0.295 IgM 1.484±0.603 0.919±0.382 1.187±0.444 1.496±0.487 1.091±0.319a 1.281±0.370 68.010，0.000 1.161，0.284 1.881，0.159

3 討論

近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)日益成熟，其具有傷口小、術(shù)中周圍組織損傷小、術(shù)后疼痛減輕、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，婦科90%的手術(shù)均可由腹腔鏡手術(shù)完成，腹腔鏡手術(shù)［11］符合加速康復(fù)外科理念的要求。

體液免疫的主要效應(yīng)分子為免疫球蛋白，由活化的人B 淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞合成和分泌。它們通過(guò)與相應(yīng)的抗原結(jié)合來(lái)介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)。人類免疫球蛋白主要包括五種分子類型：IgA、免疫球蛋白D（IgD）、免疫球蛋白E（IgE）、IgG 和IgM。IgD 作用不明確，IgE分泌不穩(wěn)定，因此，在臨床研究中，通常選擇IgA、IgM 和IgG 來(lái)反映體液免疫功能。免疫球蛋白水平與抵抗感染、營(yíng)養(yǎng)狀況、創(chuàng)傷和其他因素有關(guān)［12-14］。本研究中，兩組術(shù)后免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）水平均先下降后升高，提示手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、饑餓均抑制體液免疫。術(shù)后免疫球蛋白水平在ERAS組始終高于對(duì)照組，且ERAS組的變化較為溫和。術(shù)后第3天IgG組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ERAS 可能降低免疫球蛋白的消耗，加速免疫球蛋白的產(chǎn)生，從而促進(jìn)術(shù)后體液免疫的早期恢復(fù)。

表3 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)90例細(xì)胞免疫指標(biāo)的含量比較/±s

表3 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)90例細(xì)胞免疫指標(biāo)的含量比較/±s

注：ERAS為加速康復(fù)外科，CD3+為T(mén)淋巴細(xì)胞總數(shù)，CD4+為輔助性T細(xì)胞，CD8+為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，CD4+/CD8+為CD4+與CD8+比值；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組術(shù)前術(shù)后第 1 天術(shù)后第 3 天ERAS 組術(shù)前術(shù)后第 1 天術(shù)后第 3 天時(shí)間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數(shù)45 45 CD3+67.889±7.042 61.178±6.046 65.667±5.478 68.622±6.932 61.178±6.046a 65.667±5.478a 118.639，0.000 2.480，0.119 1.543，0.219 CD4+44.911±7.589 28.222±5.257 34.556±5.525 44.956±7.453 34.844±5.321a 39.867±6.059a 69.389，0.000 12.905，0.001 12.308，0.000 CD8+25.489±7.564 18.733±5.450 34.556±5.525 24.622±10.192 20.889±7.822 22.133±8.156 69.931，0.000 0.209，0.649 5.968，0.004 CD4+/CD8+2.003±0.905 1.635±0.595 1.775±0.608 2.258±1.211 1.981±0.969a 2，148±1.071a 20.742，0.000 2.976，0.088 0.970，0.383

骨髓來(lái)源的T淋巴細(xì)胞是參與細(xì)胞免疫的主要細(xì)胞［15］。T 淋巴細(xì)胞是高度異質(zhì)性的，根據(jù)其表面標(biāo)記物和功能特點(diǎn)可分為不同的亞群：輔助性T 細(xì)胞（CD3+、CD4+）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD3+、CD8+）和抑制性T 細(xì)胞。在健康的機(jī)體中，每個(gè)亞群的淋巴細(xì)胞數(shù)量在一定的正常范圍內(nèi)波動(dòng)，它們相互協(xié)調(diào)作用，維持免疫功能。當(dāng)某一特定亞群的細(xì)胞數(shù)量超過(guò)正常范圍或其功能發(fā)生變化時(shí)，免疫功能增強(qiáng)或受到抑制。Marik、Flemmer［16］研究表明，手術(shù)相關(guān)的物理?yè)p傷會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞介導(dǎo)免疫（CMI）受損，CD4+/CD8+間接反映T 淋巴細(xì)胞亞群功能，與細(xì)胞免疫功能呈正相關(guān)［17-18］。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等應(yīng)激影響T 淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能，主要表現(xiàn)為T(mén) 淋巴細(xì)胞凋亡增加，輔助性T 細(xì)胞和CD4+/CD8+下降［19-20］。在本研究中，兩組病人的T淋巴細(xì)胞總數(shù)、輔助性T細(xì)胞數(shù)、CD4+/CD8+在手術(shù)后均呈先下降后上升的趨勢(shì)。術(shù)后第1 天，ERAS 組的各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組。在術(shù)后第3天，輔助T細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4+/CD8+比值仍高于對(duì)照組；這些差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，ERAS組病人的細(xì)胞免疫功能損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。因此，ERAS可能有助于減少T 淋巴細(xì)胞的消耗（尤其是輔助T 細(xì)胞），并加快T淋巴細(xì)胞功能的恢復(fù)。

綜上，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于婦科腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的病人，可以降低手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的免疫抑制，加速病人的康復(fù)，值得臨床推廣使用。