汪茜，鄭海燕,陳峰，黃誠(chéng)剛

甲狀腺癌是近年來(lái)發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，常見(jiàn)于老年人，目前手術(shù)切除是甲狀腺腫瘤較常用的治療方法［1］。甲狀腺全切除術(shù)是甲狀腺腫瘤常用的一種手術(shù)方法，該方法治療主要在于能夠避免腫瘤復(fù)發(fā)，但甲狀腺全切除術(shù)在避免腫瘤復(fù)發(fā)同時(shí)會(huì)使術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率增加［2-4］。甲狀旁腺功能減退可分為永久性和暫時(shí)性的，其中永久性病人需終生服用鈣片和維生素D 等藥物；暫時(shí)性病人臨床表現(xiàn)主要為口唇和手足末端的麻木感，甚至出現(xiàn)四肢抽搐、膈肌痙攣且引起窒息，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量［5-7］。因此，本研究旨在探討老年甲狀腺腫瘤全切除術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院2015年1月至2018年6月收治的老年甲狀腺腫瘤病人129例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷甲狀腺惡性腫瘤，必需行全甲狀腺根治性切除術(shù)，且術(shù)中快速和（或）術(shù)后病理確診為甲狀腺癌；（2）所有研究對(duì)象均為首次行甲狀腺手術(shù)治療；（3）病人術(shù)前血鈣和甲狀旁腺素正常；（4）臨床資料完整；（5）獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)者；（2）術(shù)前合并影響鈣磷代謝者；（3）術(shù)前合并甲狀旁腺功能改變者；（4）精神疾病者。納入的129例中，男性 49 例，女性 80 例；年齡范圍 63～72 歲，年齡（68.93±4.56）歲。所有研究對(duì)象或其近親屬簽署知情同意書(shū),本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 甲狀腺全切除術(shù)治療所有研究對(duì)象均行病側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，主要局限在患有惡性腫瘤的一側(cè)，而其中雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃用于惡性腫瘤2 cm 以上、改良根治術(shù)、懷疑中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移者。側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)實(shí)施側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式主要包括甲狀腺全切除術(shù)治療、全切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及全切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方式選擇嚴(yán)格參照美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)制定的相關(guān)治療指南。記錄術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺數(shù)目，發(fā)現(xiàn)血供不足的甲狀旁腺或者術(shù)中意外切下的甲狀旁腺，按照手術(shù)醫(yī)師判定，切除薄片1 mm3，包埋于鄰近胸鎖乳突肌內(nèi)，實(shí)施甲狀旁腺自體移植。

1.3 收集資料收集資料包括性別、術(shù)前甲狀旁腺激素、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、腫瘤大小、二次手術(shù)、甲狀旁腺誤切、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃、喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)清掃。

1.4 術(shù)后甲狀旁腺功能減退判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第1天，分別常規(guī)檢測(cè)血鈣和甲狀旁腺激素濃度，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查1次。記錄住院期間、出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月鈣劑和維生素D 補(bǔ)充情況，術(shù)后不能停用維生素D和鈣劑者，繼續(xù)隨訪6個(gè)月，且測(cè)定血鈣和甲狀旁腺激素濃度。甲狀旁腺功能減退：（1）暫時(shí)性：1年內(nèi)停止藥物治療，且病人低血鈣消失者；（2）永久性：口服維生素D和（或），治療低鈣血癥，持續(xù)術(shù)后12個(gè)月以上者；血鈣低于2.0 mmol/L或甲狀旁腺激素低于正常值，持續(xù)時(shí)間甲狀腺術(shù)后12個(gè)月以上者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析影響術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況老年甲狀腺腫瘤病人129 例，術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退35例，發(fā)生率為27.13%。

2.2 單因素分析術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退影響因素經(jīng)單因素分析表明，兩組性別、術(shù)前甲狀旁腺激素、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、二次手術(shù)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃和喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)清掃比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組腫瘤大小、甲狀旁腺誤切和術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸注射液比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析老年甲狀腺腫瘤129例術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退影響因素

2.3 多因素logistic 回歸分析術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素logistic回歸分析顯示，腫瘤大小、甲狀旁腺誤切和術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸注射液為影響術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2，3。

表3 多因素logistic回歸分析老年甲狀腺腫瘤129例術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素

3 討論

甲狀旁腺是人體中較小的一種內(nèi)分泌腺，主要通過(guò)合成且分泌甲狀旁腺激素，從而影響體內(nèi)鈣的代謝，且于鎂、磷、降鈣素及維生素D等共同參與體內(nèi)的鈣平衡的調(diào)節(jié)［8-9］。甲狀旁腺功能減退時(shí)，甲狀旁腺激素合成分泌降低，血清鈣濃度下降，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致肌肉自發(fā)性收縮，嚴(yán)重者可引起心臟衰竭或呼吸衰竭而死亡［10-12］。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，大部分屬暫時(shí)性的甲狀旁腺功能減退，而永久性發(fā)生率相對(duì)較低［13-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小是甲狀旁腺功能減退的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為其原因可能是由于腫瘤越大可使甲狀旁腺的位置發(fā)生改變，故而容易引起術(shù)中誤切；同時(shí)認(rèn)為腫瘤越大可使甲狀腺的主要血管、頸部大血管移位，由于壓迫造成甲狀旁腺的血供受影響等而引起甲狀腺功能減退［16］。本研究表明，甲狀旁腺誤切是甲狀旁腺功能減退的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。由于甲狀旁腺數(shù)目及解剖位置的變異，術(shù)中有時(shí)難以辨認(rèn)甲狀旁腺，容易發(fā)生誤切。甲狀旁腺誤切增加術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退幾率，自體移植能夠有效降低發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)［17］。此外，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸注射液可有效減少甲狀旁腺功能減退的發(fā)生［18］。納米碳混懸注射液作為一種新興示蹤劑，對(duì)淋巴細(xì)胞具有極高的趨向性。納米碳在懸液中以團(tuán)粒的形式存在，能夠自由進(jìn)入直徑為500 nm的毛細(xì)淋巴管。利用納米碳的這個(gè)原理，將納米碳混懸注射液注射到腫瘤組織的組織內(nèi)，不僅能夠很快導(dǎo)致腫瘤周?chē)袤w的黑染，且能夠顯示出相應(yīng)淋巴結(jié)的位置和淋巴管的走行，從而有助于手術(shù)中肉眼辨認(rèn)和有效區(qū)分甲狀旁腺、淋巴結(jié)及周?chē)Y(jié)締組織，從而能夠有目的地清掃黑染淋巴結(jié)，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量，進(jìn)一步達(dá)到徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的目的，同時(shí)不會(huì)造成損傷。

綜上所述，老年甲狀腺腫瘤全切除術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退發(fā)生率較高，且受多因素影響，其中腫瘤大小、甲狀旁腺誤切和術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸注射液為其危險(xiǎn)因素。