李娜，唐志紅，田永明

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）屬于革蘭氏陰性桿菌，是院內感染的重要條件致病菌，可以引起多器官、組織感染，最常引起的感染是呼吸機相關肺炎和菌血癥［1-2］。碳青霉烯類抗菌藥物是治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物［3］。2017［4］年中國細菌耐藥性監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已高達66.7%和69.3%。近年來，隨著鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年攀升，鮑曼不動桿菌的治療選擇已經十分有限，鮑曼不動桿菌的感染已逐步成為住院病人死亡的重要因素，給臨床醫(yī)療、護理工作帶來極大的挑戰(zhàn)［5］。國內外研究耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（Carbapenem - resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）預后相關的文獻較多，但不同研究得到的危險因素不盡相同，本研究擬通過Meta分析探討感染CRAB 病人預后相關的危險因素，指導臨床調整治療、護理方案，改善病人預后。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢索萬方、中國知網（CNKI）、維普（VIP）、CBM、EMbase、PubMed、OVID，以及醫(yī)學網站中公開發(fā)表的文獻，檢索時限截至2019 年5 月31日。中文檢索式：“鮑曼不動桿菌/鮑氏不動桿菌（主題詞）/耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌”、“醫(yī)院感染/感染（主題詞）”、“預后/死亡/病死（自由詞）”、“危險因素（主題詞）”；英文檢索詞為“Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii/CRAB/Acinetobacter baumannii/A baumannii/Acinetobacter”、“carbapenem/imipenem/meropenem/ertapenem/doripenem”、“infection/nosocomial infection/hospital infection”、“mortality/fatality/lethality/prognosis/predictor/survival”、“risk factors”。運用主題詞+自由詞的檢索方式。

1.2 文獻納入排除標準

1.2.1納入標準 符合醫(yī)院感染標準，診斷標準依據衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［6］。病例組：CRAB醫(yī)院感染預后不良的病人。對照組：CRAB醫(yī)院感染預后良好的病人，文獻類型為回顧性病例對照及隊列研究。

1.2.2文獻排除標準 綜述、個案、試驗數(shù)據缺失、動物實驗、重要的資料報道不全的文獻。

1.3 文獻資料提取由兩位研究者分別提取納入文獻的數(shù)據資料，在排除明顯不符合納入標準的文獻資料后，通過文獻全文閱讀，以最終確定是否納入本研究，如遇到兩位研究者的意見不統(tǒng)一，則加入第三位研究者的意見，最終決定該文獻的取舍。

1.4 質量評價由兩名研究者分別對納入文獻進行質量評價。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）［7］質量評價標準。NOS評價標準以“選擇”“暴露”“可比性”三部分構成，每部分依次為4 分、3 分和2 分，總分共計9 分，若納入文獻評分＜3 分，則認為是低質量文獻，需將其排除，如果在評分過程中遇到分歧，則通過討論或加入第三位研究者的意見。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Stata 13 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用MD及95%CI，計數(shù)資料采用OR及95%CI。在異質性檢驗中，若P≥0.05，I2≤50%，則認為異質性不顯著，則采用固定效應模型（FE）；反之若P＜0.05，I2＞50%，則認為異質性顯著，則采用隨機效應模型（RE），并分析異質性產生的原因。采用Egger’s 法對文獻的偏倚進行量化分析，當P＜0.05 為存在明顯偏倚，當P≥0.05 為不存在明顯偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征本研究共檢索篇630文獻，通過閱讀文獻題目和摘要排除篇544文獻，通過閱讀文獻全文排除54 篇文獻，最終納入病例對照研究32 篇（中文6 篇，英文26 篇），共2 979 名病人，存活組1 607 例，死亡組1 372 例，文獻檢索流程圖及結果見圖1。檢索中英文數(shù)據庫：其中萬方（n＝81）、中國知網（n＝193）、維普（n＝54）、CBM（n＝95）、EMbase（n＝56）、PubMed（n＝62）、OVID（n＝89）。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻質量及特征經NOS 評分標準進行評分后，8 分有 13 篇，7 分有 6 篇，6 分有 13 篇，文獻總體質量較高。納入文獻均較新，近五年發(fā)表的文獻有18 篇，但納入文獻的樣本量均較小，大部分文獻樣本量只有幾十例，見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.3 Meta 分析結果年齡、APCHE Ⅱ評分、入住ICU、發(fā)生過休克、膿毒性休克、腎功能損傷、糖尿病、腫瘤、肝臟疾病、深靜脈置管、留置導尿管、留置鼻飼管、機械通氣、使用激素、免疫抑制是CRAB預后不良的主要危險因素（P＜0.05）見表2。在發(fā)表偏倚的分析中，納入研究的所有因素之間存在發(fā)表偏移的概率?。‥gger’s 檢驗P≥0.05），見表3 和圖2～5。

表2 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌預后相關危險因素的Meta分析結果

表3 Egger’s法文獻偏倚分析

圖2 深靜脈置管森林圖

3 討論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的主要致病菌之一，因其擁有強大的克隆傳播能力和耐藥率高等特點，在全球醫(yī)療機構中廣泛流行［40］。近年來，鮑曼不動桿菌逐漸呈現(xiàn)多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥的趨勢［41］，治療方法極為有限。過去十年，亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物被認為是治療鮑曼不動桿菌感染的最后一道防線，隨著鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率越來越高，CRAB感染已成為當前臨床治療的難題［42］。因此，研究CRAB 感染病人的預后相關危險因素，對降低該類病人的死亡率具有重要的臨床意義。

圖3 機械通氣森林圖

圖4 留置導尿管森林圖

圖5 膿毒性休克森林圖

本研究結果顯示：年齡、入住ICU、APCHE II 評分、發(fā)生過休克、膿毒性休克、腎功能損傷、糖尿病、腫瘤、肝臟疾病是CRAB 感染病人死亡的重要危險因素。高齡病人本身就可能存在嚴重的基礎疾病，病人營養(yǎng)狀況差、免疫力功能低下，導致臨床預后差。而入住ICU 的病人病情危重，在治療過程中會大量使用抗菌藥物及侵襲性操作，與普通病房病人相比，CRAB 感染機會更多，病死率也更高［43］。APACHE Ⅱ評分是臨床評估危重病病人病情嚴重程度以及疾病預后的量化指標，是目前最具權威的病情評價系統(tǒng)。學者Knaus WA 等［44］的研究表明，對5 815 例危重癥病人進行病情評估后，發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分與病人的實際死亡率直接相關，APACHE Ⅱ評分越高，病人的病情越危重，預后越差。此外，喬智灝［8］的研究提示，ICU中感染性休克會影響鮑曼不動桿菌感染病人的預后，與本研究的結果一致。腫瘤、糖尿病等基礎疾病是導致CRAB感染病人預后不良的危險因素，腫瘤、糖尿病等病人機體免疫力低下，常需要接受機械通氣、深靜脈置管、導尿管操作，故肺部、血液、泌尿系統(tǒng)等部位感染CRAB的概率較高，治療難度大，成為CRAB醫(yī)院感染死亡的高危因素。

在藥物使用方面，本研究結果顯示：使用激素、免疫抑制劑是CRAB預后不良的危險因素。臨床上使用激素及免疫抑制劑治療CRAB 醫(yī)院感染病人，大劑量激素和免疫抑制劑抑制異常免疫的同時，也抑制了機體正常的體液免疫和細胞免疫，致使病人免疫功能降低，容易誘發(fā)感染。在此基礎上應用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物聯(lián)合使用，極易造成菌群失調，使一些條件致病菌快速增殖，導致二重感染［45］。此外，部分激素還有促使感染擴散和掩蓋感染癥狀的特點，使醫(yī)院內交叉感染的發(fā)生可能性增大［46］。提示臨床醫(yī)務人員，在使用激素和免疫抑制劑時，應當謹慎評估其臨床意義。

深靜脈置管、留置導尿管、留置胃管、機械通氣是CRAB感染病人死亡的高危風險因素。已有文獻證實［47］，機械通氣是引起是CRAB 感染病人死亡的高危危險因素，病人的氣道開放，微生物定植概率會顯著增加，并且隨著碳青霉烯類抗菌藥物的使用，細菌易形成生物被膜，導致耐藥性增加，以致感染遷延不愈［48-49］。同樣，深靜脈插管、留置胃管、留置尿管均在病人體內形成人工腔道，在治療、護理的過程中也暴露于病房環(huán)境中，容易導致CRAB 發(fā)生、發(fā)展，最終導致病人出現(xiàn)不良臨床預后。因此，臨床醫(yī)生應嚴格把控侵入性操作指征，盡量減少不必要的置管。

本研究存在一定的局限性：（1）未根據感染部位，如：血流感染、肺部感染、其他部位感染，將各研究分別進行亞組分析，可能對最終結果會產生一定的影響。（2）不同國家、不同地區(qū)感控力度及措施不同使得部分研究因素存在一定的異質性。