趙瑞婧 ，王麗娜，李娜苗 ，張瑩瑩 ，范亞莉，魚軍，李亞，李建英

孤立性肺結(jié)節(jié)（Solitary Pulmonary Nodules，SPNs）即為肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)孤立的圓形或類圓形、直徑≤3 cm，無肺門淋巴結(jié)腫大，且不伴有肺不張、或肺內(nèi)其他異常的疾病［1］。近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，以及影像學技術(shù)的快速進展，原有的用于早期肺癌篩查輔助診斷所使用的胸片已經(jīng)逐漸被低劑量CT所取代，導致SPNs的發(fā)病率有所增加，并據(jù)相關(guān)研究報道為8%～51%［2-3］。

但是，由于SPNs 僅為一種非特異性的影像學表現(xiàn)。SPNs的定性診斷僅依賴于胸部CT等檢查遠遠不足且有一定的難度。作為一項目前較成熟的臨床技術(shù)，目前國內(nèi)外對其發(fā)表的Meta分析仍較少見，本研究旨在通過應用Meta 分析方法探討CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對SPNs的診斷及鑒別SPNs良惡性的診斷價值，為臨床診斷方法的準確運用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象選取 本研究在符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求的基礎(chǔ)上。納入在行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢前已通過各項檢查手段如X線胸片、胸部CT 等證實有SPNs，但臨床難以確診，且無法明確良惡性質(zhì)的病人。

1.1.2研究類型 選取診斷性實驗，且所選實驗以評價CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對SPNs的臨床診斷價值為研究目的。能夠計算出真陽性率（TP）、假陽性率（FP）、真陰性率（TN）、假陰性率（FN），并且可繪制出診斷性實驗的四格表。

1.1.3診斷方法 對SPNs 診斷的“金標準”包括手術(shù)病理活檢、臨床治療及隨訪觀察，將CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢與之進行比較。

1.1.4排除標準 （1）無法通過研究內(nèi)容得出四格表；（2）未提供充分數(shù)據(jù)或描述不清且索取無果的文獻；內(nèi)容不完整及因語言等無法獲得全文的文獻；（3）信件、重復發(fā)表、動物實驗、綜述類文學、學位論文；（4）研究所選取病人數(shù)較少；（5）未經(jīng)“金標準”確診。

1.1.5評價指標 繪制受試者工作特性曲線（SROC）并計算曲線下面積（AUC），匯總合并的特異度、靈敏度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比、與臨床相關(guān)指標。

1.2 檢索策略系統(tǒng)搜索Medline、PubMed、VIP、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方醫(yī)學網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞為“CT”or“computed tomography”and“percutaneous lung biopsy”and“l(fā)ung”or“pulmonary”and“nodule”or“nodules”；中文檢索詞為“CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢”和“肺結(jié)節(jié)”或“孤立性肺結(jié)節(jié)”等。檢索時間均為建庫截至2019年3月。檢索由2名有檢索經(jīng)驗的研究人員進行，并二次檢索了納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。當意見分歧時，增加1 名研究人員，經(jīng)討論協(xié)商達成一致性意見。

1.3 文獻資料提取采用雙人雙操作并核對數(shù)據(jù)，所提取資料主要包括第一作者、發(fā)表時間、四格表相關(guān)數(shù)據(jù)、手術(shù)特征（并發(fā)癥、使用具體方法）、是否采用金標準評估以及具體使用何種類型。數(shù)據(jù)不全者，與該文獻的相關(guān)作者聯(lián)系，若仍無法獲取完整所需資料則予以剔除。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量評價使用診斷性試驗準確性質(zhì)量評價工具QUADAS［17-18］對納入文獻進行評估。QUADAS中的14個項目，每個項目有三種標準“是”、“否”和“不清楚”，其中除“是”計做1 分，另兩項均為0分，最高14分，最低0分。

1.5 統(tǒng)計學方法使用Stata15.1 軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。異質(zhì)性程度的判定則依據(jù)I2指數(shù)大小，高、中、低度異質(zhì)性依次用75%、50%、25%體現(xiàn)，I2≥50%說明異質(zhì)性較明顯［19］，I2＜50%則異質(zhì)性較小。異質(zhì)性較大時使用隨機效應模型合并統(tǒng)計量，而若其較小，則使用擇固定效應模型合并統(tǒng)計量。

1.6 評估閾值效應閾值效應在診斷性實驗中的Meta分析中是引起研究異質(zhì)性的主要原因之一，使用觀察每一研究的精確估計量在ROC 曲線上是否呈“肩臂狀”分布的方法進行評估。

1.7 匯總分析匯總特異度、靈敏度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比、臨床相關(guān)指標及各自的95%CI。繪制SROC，AUC 越接近于1，曲線分布越接近左上角說明診斷準確性高。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

2.1.1納入研究的基本特征 初步獲得文獻246篇，經(jīng)瀏覽標題、摘要，按照納入標準及排除標準，共排除文獻200 篇；通過閱讀全文，參考納入與排除標準排除研究共34 篇；最終納入12 篇中文文獻，包括1 053 名研究對象。納入文獻的基本特征詳見表1。

2.1.2納入研究的方法學質(zhì)量評估 依據(jù)QUADAS［17-18］評估納入文獻時，部分文章對于項目2、9、11、13、14的回答不完善（文中未表述或表述無法判斷），最終得出12 篇文獻的方法學質(zhì)量評價得分分別為：10分、10分、10分、11分、11分、11分、12分、12分、12分、12分、12分、13分。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 閾值效應結(jié)果通過繪制及觀察ROC圖，得知其并不表現(xiàn)為“肩臂狀”分布，表明研究并不存在閾值效應。

2.3 Meta分析結(jié)果CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷SPNs的特異度及靈敏度森林圖，見圖1。

2.3.1異質(zhì)性檢驗 納入的12 篇研究文獻間均存在異質(zhì)性，因此各研究均選用隨機效應模型。

具體數(shù)據(jù)從森林圖中可以看出，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的特異度Q檢驗P＜0.05，說明納入的研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義，I2＝90.97，95%CI：87.11～94.83，具有較高度異質(zhì)性；同樣，靈敏度的Q檢驗仍然P＜0.05，說明納入的研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義，I2＝86.13，95%CI：79.42～92.83，具有較高異質(zhì)性（圖2）。

2.3.2合并評價指標 匯總研究的特異度、靈敏度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及95%CI，見表2。其中反應匯總特異度及靈敏度和診斷比值比的森林圖，見圖2。

圖1 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷孤立性肺結(jié)節(jié)（SPNs）的特異度及靈敏度森林圖

表2 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷SPNs的合并敏感度、合并特異性、合并似然比及其95%CI

圖2 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷孤立性肺結(jié)節(jié)（SPNs）的診斷比值比森林圖

2.3.3SROC 曲線 根據(jù)CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷 SPNs 的 SROC 曲線得出其 AUC 為 0.99（0.98～1.00）。

2.3.4臨床應用相關(guān)檢驗 通過繪制Fagan 圖，得知根據(jù)本次研究，如果病人經(jīng)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢獲得陽性結(jié)果后，出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的概率為99%，而如果得出陰性結(jié)果，那么無相應疾病的概率則為5%。

3 討論

對孤立性肺結(jié)節(jié)病人進行診斷，有許多種方法。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，隨著放射學技術(shù)的快速發(fā)展，逐漸較廣泛的應用于臨床，是肺部疾病的重要診斷方法之一，其優(yōu)點主要是定位精確、分辨率高等。

本研究嚴格遵循循證醫(yī)學的方法，分析了CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值。統(tǒng)計分析得出結(jié)果可知，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對SPNs 的診斷具有較高的合并特異度及合并靈敏度；由匯總工作曲線也可得出，準確性高。不僅從靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、AUC等方面得出結(jié)論；還繪制了Fagan圖，總結(jié)出病人經(jīng)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢獲得陽性結(jié)果后，出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的概率為99%，而如果得出陰性結(jié)果，那么無相應疾病的概率則為5%。綜合以上可知，CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對SPNs 的診斷準確性較高。

在對所納入文章的原始資料進行統(tǒng)計時，發(fā)現(xiàn)發(fā)生了氣胸（148 例）、咯血（38 例）、肺出血（43 例）、痰中帶血（11 例）等并發(fā)癥。據(jù)李顯敏等［19］的報道指出，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥主要包括出血和氣胸，出血是由于穿刺過程中血管損傷引起，而氣胸則是肺及胸膜的損傷導致的。研究結(jié)果也與筆者所納入文獻中的不良反應產(chǎn)生情況相符，綜合以上多項研究也不難發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥的發(fā)生率均在可接受范圍，因此可知CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對診斷SPNs安全性相對較高。

研究遵循診斷性實驗的Meta 分析的報告規(guī)范［19］。但仍可能存在以下幾方面局限：首先，納入研究質(zhì)量不均，中文文獻偏多，會產(chǎn)生偏倚；其次，研究僅納入文章12篇，共計1 053例病人，原始文獻質(zhì)量存在差異，也會導致偏倚的產(chǎn)生；再次，未能對孤立性肺結(jié)節(jié)的大小做以界定，分析其對鑒別診斷SPNs 良惡性是否存在影響；最后，未與其他影像引導方式進行肺活檢的結(jié)果做以比較。因此，仍需更高質(zhì)量的研究來科學、客觀、全面的評價CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢在孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值。

總之，診斷孤立性肺結(jié)節(jié)以及鑒別良惡性，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢具有良好的特異度、靈敏度及準確性，是重要的臨床診斷方法之一。