馬寧 湯福鑫 于洪燕 周太成 陳雙

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），中文簡稱“新冠肺炎”，是2019年12月以來開始流行于湖北省武漢地區(qū)的由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）引起的急性呼吸道傳染?。?-3］。新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，與SARS病毒具有親緣性?；谧钚碌牧餍胁W調(diào)查和研究結(jié)果，潛伏期為1～14 d，多為3～7 d；傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞-口等傳播途徑尚待明確；人群普遍易感。臨床癥狀主要為初始發(fā)熱，乏力，干咳以及呼吸困難等，嚴重可出現(xiàn)急性呼吸窘迫癥狀及全身多器官功能衰竭［4-5］。COVID-19已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。截止2020年2月13日18時，我國境內(nèi)（包括港澳臺）共確診COVID-19患者59 901例，其中死亡患者1368例（2.3%）。

食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織（主要是胃、網(wǎng)膜、結(jié)腸等）通過膈肌上食管裂孔持續(xù)或暫時性進入胸腔所致的疾病，可導致胃食管反流，產(chǎn)生胸骨后燒灼或燒心等癥狀，部分患者可伴有咳嗽及哮喘等呼吸道癥狀。食管裂孔疝在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)或高脂肪、蛋白地區(qū)高發(fā)，60歲以上的西方人群中，食管裂孔疝的發(fā)生率達60%。食管裂孔疝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅰ型最為常見。雖然食管裂孔疝為良性疾病，但是對于部分癥狀嚴重患者，尤其是Ⅳ型患者通常伴有梗阻癥狀，是需要及時的臨床干預處理的［6-8］。

由于具有COVID-19人群傳播性強、疾病潛伏期長的特點，給相關(guān)臨床醫(yī)療工作帶來了新的挑戰(zhàn)。目前抗擊COVID-19是臨床工作的第一要務，在此背景下，如何做好食管裂孔疝患者的臨床診療工作，我們根據(jù)本中心的經(jīng)驗總結(jié)出一套相關(guān)臨床管理策略，供臨床醫(yī)師和患者們參考。

一、食管裂孔疝患者的分類管理策略

如前所述，食管裂孔疝的癥狀表現(xiàn)比較復雜，可表現(xiàn)為胃食管反流的相關(guān)癥狀，如反酸、噯氣、燒心及胸痛等；亦可表現(xiàn)為呼吸道相關(guān)癥狀，如咳嗽及哮喘等；還可表現(xiàn)為消化道出血或梗阻的癥狀，如嘔血、黑便、惡心嘔吐及吞咽困難等。疫情期間患者可先于鄰近醫(yī)院進行就診檢查或可通過網(wǎng)絡(luò)途徑進行咨詢問診，初步明確病情后可預約門診進行評估：（1）伴有癥狀的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝原則上需進行手術(shù)，建議抗擊疫情結(jié)束后再擇期手術(shù)，目前應給予藥物保守治療以及糾正不良生活習慣；（2）Ⅳ型疝伴有消化道出血或梗阻的癥狀，可先予以內(nèi)鏡下止血，留置胃管或腸梗阻導管，同時予以禁食、減少消化液分泌、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持處理；（3）對于伴有急性胃腸扭轉(zhuǎn)合并消化道完全梗阻、嵌頓疝合并內(nèi)容物壞死、消化道大出血保守治療無效等情況下可考慮行急診手術(shù)，但圍手術(shù)期一定要按照標準的規(guī)范做好防護措施，手術(shù)原則上以緩解癥狀，搶救生命為主，盡量縮短手術(shù)時間，減少醫(yī)務人員暴露，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，復雜手術(shù)可分期實施。

二、加強疫情期間患者的個人防護及日常生活管理

符合保守治療指征的患者在院外服藥期間應同時注意加強個人防護，部分患者可伴有貧血，低蛋白血癥以及呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，抵抗力較弱，建議做到幾下措施：（1）應盡量減少外出活動，尤其是人員密集場所；（2）應注意加強個人衛(wèi)生，外出佩戴口罩，隨時保持手衛(wèi)生；（3）主動做好個人體溫監(jiān)測，如出現(xiàn)發(fā)熱或可疑呼吸道癥狀應及時去定點醫(yī)院發(fā)熱門診就診；（4）保守治療期間應注意加強營養(yǎng)，適度運動；（5）治療期間如出現(xiàn)病情加重，應在做好個人防護的前提下返院就診。

除此之外，患者保守治療期間還應加強日常生活管理，具體措施包括：（1）少食多餐，避免進食高脂肪、酒精、濃茶、咖啡、巧克力、辣椒等刺激性食物；（2）餐后避免立即臥床休息，睡覺時可將床頭抬高20 cm；（3）戒煙、控制體重以及避免服用引起胃排空延遲藥物如硝酸甘油等。

三、優(yōu)化制定入院、診療及護理規(guī)范流程

對于具有入院指征的患者，在抗擊COVID-19疫情期間，可結(jié)合本單位實際情況制定標準的入院流程。根據(jù)本單位的現(xiàn)狀，我們總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗制定出以下標準住院流程以供參考（圖1）。

需限期手術(shù)的食管裂孔疝患者，可預約患者至門診就診，對于體溫正常并且血常規(guī)、胸部CT、核酸檢測結(jié)果均不支持COVID-19的患者可開具入院通知書按照原流程收治入院；對于體溫超過37.3℃、有干咳等呼吸道癥狀或有接觸史的患者需引導至發(fā)熱門診進一步排除COVID-19，對于確診或疑似病例需轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院進行治療［9］。

患者入院后需進行家屬陪護的必須依據(jù)相關(guān)流程，加強對陪護家屬的相關(guān)管理，嚴格落實陪護人員的登記信息，具體如下（圖2）。

四、嚴格執(zhí)行診療過程中的防護措施

COVID-19的潛伏期一般為3～7 d，部分患者可達14 d，甚至更長時間。入院的門診篩查并不能完全排除COVID-19可能，并且主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，同時也不能完全排除氣溶膠和糞-口等傳播途徑，因此在進行圍手術(shù)期準備期間，尤其在進行有創(chuàng)性操作如靜脈穿刺，電子胃腸鏡，高分辨食道測壓以及24 h動態(tài)pH值監(jiān)測時應嚴格做好防護措施，除穿戴醫(yī)用外科口罩和手套外，還應佩戴醫(yī)用帽子、眼罩以及穿好隔離衣。同時注意患者使用過的檢查器械應按相應規(guī)程進行處理，避免交叉感染。

圖 11 中山六院胃腸疝和腹壁外科患者住院流程

食管裂孔疝的手術(shù)方法主要分為：經(jīng)胸或經(jīng)腹；腹腔鏡或開放手術(shù)。無論從降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間來講，還是當前抗擊COVID-19的背景下，腹腔鏡手術(shù)修補是大多數(shù)食管裂孔疝的首選方法。無論采用哪種術(shù)式，原則上都需要氣管插管全身麻醉，這也相應增加了醫(yī)護人員的暴露風險。因此，術(shù)中應嚴格按照相關(guān)流程做好防護措施，建議穿戴一次性防液體滲漏手術(shù)衣、醫(yī)用防護口罩、手術(shù)帽、護目鏡或面罩、雙層無菌手套［10-12］。

圖2 中山六院胃腸疝和腹壁外科陪護人員信息登記

對于需要急診手術(shù)的患者，同時為COVID-19的疑似或確診病例，首先應按有關(guān)規(guī)定及時向醫(yī)院和當?shù)丶部夭块T報備；其次手術(shù)實施應安排專門的負壓手術(shù)間，術(shù)前及術(shù)后患者的有關(guān)治療都應在單獨的隔離病區(qū)進行，術(shù)中醫(yī)護人員應實施三級預防；最后建議在穿戴隔離衣、防護鞋套、一次性防液體滲漏手術(shù)衣、手術(shù)帽、全面具或帶電動送風過濾式呼吸器、雙層無菌手套。手術(shù)完畢后應對手術(shù)間進行徹底消毒［13-15］。

五、注重患者術(shù)后康復及隨訪管理

手術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化，尤其體溫變化情況。及時復查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞，淋巴細胞，C反應蛋白的變化，如患者出現(xiàn)咳嗽咳痰等呼吸道癥狀時，需行胸部CT檢查，同時按照COVID-19的疑似病例進行相應的隔離措施。

食管裂孔疝患者如無特殊情況，術(shù)后第1天可拔除尿管和腹腔引流管，術(shù)后第3天行消化道造影檢查，如無異常后可拔除胃管囑患者流質(zhì)飲食，少食多餐，從流質(zhì)飲食逐步過渡至正常飲食，在COVID-19疫情背景下，如患者術(shù)后恢復順利，可指導患者辦理出院，出院時應做好出院告知，囑咐患者及家屬出院后繼續(xù)做好個人的防護措施。

在當前抗擊COVID-19的嚴峻形勢下，術(shù)后患者的隨訪工作應通過電話或者網(wǎng)絡(luò)的形式開展，盡量避免門診隨訪。在隨訪期間，也應注意問詢患者是否有COVID-19的流行病學接觸史，如出現(xiàn)COVID-19的疑似癥狀，應及時指導其至定點醫(yī)院就診。

綜上，當前我國正處于與COVID-19斗爭的關(guān)鍵時期，而廣大醫(yī)務人員就處于這場斗爭的第一線，作為疝外科專業(yè)的醫(yī)師，應將食管裂孔疝這一疾病的診療與防疫工作相結(jié)合，在醫(yī)療資源有限的狀況下，通過不斷的總結(jié)經(jīng)驗，相信我們在抗擊疫情的過程中能夠?qū)⒈緦I(yè)的具體工作做的更加完善，使患者得到更加合理有效的診治，同時也希望能夠早日取得抗擊疫情的最終勝利。