劉超 張蕾 李香 孫皓 周琦 孫超

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種病因不明的原發(fā)性食管運動功能障礙性疾病，表現(xiàn)為食管下段括約肌松弛功能減退和食道蠕動減弱。據(jù)統(tǒng)計，該病在整體人群中總發(fā)病率約為0.30～1.63/100 000，在兒童中發(fā)病率約為0.1～0.18/100 000［1，2］。其臨床表現(xiàn)為吞咽困難、進食后嘔吐、營養(yǎng)不良、體重下降等［3］。近幾年來，腹腔鏡Heller術和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）術均被用于治療賁門失弛緩癥，手術療效確切，但兩種手術方式各有其優(yōu)缺點。本文就山東大學齊魯醫(yī)院（青島）兒外科在2014年6月至2018年6月收治的10例行手術治療的兒童賁門失弛緩癥的臨床資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡Heller術和POEM術在兒童AC治療中的可行性及安全性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年6月至2018年6月于山東大學齊魯醫(yī)院（青島）兒外科10例AC兒童的臨床資料。其中，男童6例，女童4例；年齡1.3～12歲，平均年齡4.5±2.3歲。按手術方式不同分為腹腔鏡Heller術組和POEM術組。其中，腹腔鏡Heller術組7例；POEM術組3例。本研究經(jīng)山東大學齊魯醫(yī)院批準通過，所有患者均簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）年齡0～14歲，男女不限；（2）存在典型的賁門失弛緩癥相關癥狀，癥狀持續(xù)3個月以上；（3）上消化道造影明確食管中上段擴張，下段狹窄，鋇劑通過困難；（4）術前Eckardt評分［4］均＞5分；（5）對診治情況及臨床數(shù)據(jù)納入相關研究知情同意者。

2.排除標準：（1）合并有先天性心臟病或代謝性疾??；（2）合并凝血功能障礙疾??；（3）合并有消化道腫瘤；（4）合并內(nèi)鏡下胃、十二指腸潰瘍（活動期或靜止期）；（5）對臨床數(shù)據(jù)納入相關研究知情不同意者。

三、Eckardt評分，見表1。

表1 賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分）

四、手術方法

1.腹腔鏡Heller術：取平臥位，氣管插管全身麻醉，臍部置10 mm Troca（迪克，中國，廣州迪克醫(yī)療器械有限公司）建立氣腹，右上腹腋前線、左臍旁腹直肌外緣、左下腹腹直肌外緣各進入5 mm Troca，慕絲線經(jīng)腹壁穿刺后將肝左葉向上托起，顯露胃底及食管下段，分離食管下段，顯露食管裂孔，向下牽拉胃底，暴露縱膈食管，明確診斷；用電凝鉤于食管左前側切開食管漿膜層及肌層，上端至正常食管，直至食管黏膜膨出，如術中有食管黏膜撕裂，可用5-0可吸收性間斷縫合撕裂部位；將胃底經(jīng)賁門前方折疊180°包繞食管前方（Dor術），將胃底部與食管前右側肌層間斷固定2-3針，留置引流管及胃管。

2.POEM術手術方法：取仰臥位，氣管插管全身麻醉，胃鏡探查食管，明確診斷。于距食管狹窄部位近端10 cm食管后壁處作為隧道開口，腎上腺素美蘭生理鹽水于黏膜下注射，抬舉黏膜層，用FLUSH刀切開食管黏膜層，呈倒“T”型，剝離黏膜下層，胃鏡貼近肌層逐步剝離黏膜下層建立隧道直至賁門下3 cm胃底處。隧道建成后應用FLUSH刀自切口下3 cm始逐步切開食管、胃底環(huán)形肌。切開完成后再次自食管腔進鏡，探查食管賁門有無擴大，觀察黏膜層有無破損。再次進鏡至隧道內(nèi)，吸盡隧道內(nèi)液體，封閉隧道口，胃鏡下置入胃管。見圖1。

圖1A.胃鏡下見賁門狹窄，明確診斷；圖1B.黏膜下注射抬舉黏膜；圖1C.取倒T型切口；圖1D.建立黏膜下隧道；圖1E.切開賁門環(huán)肌層；圖1F.切開至顯露賁門縱肌層；圖1G切開后松弛的賁門，可通過胃鏡；圖1H.鈦夾夾閉黏膜隧道開口

五、術后處理

所有患兒術后留置胃管，術后24 h內(nèi)心電監(jiān)護、低流量吸氧；術后48 h內(nèi)靜滴二代頭孢預防感染，如有術后感染，延長抗生素使用時間，必要時升級抗生素，術后72 h內(nèi)靜滴質子泵抑制劑及靜脈營養(yǎng)；術后48 h行胸腹部平片檢查；腹腔鏡Heller術后禁飲食72 h，POEM術后禁飲食48 h。術后1個月、6個月、12個月復查行上消化道造影，如臨床癥狀反復則復查胃鏡。

六、統(tǒng)計學方法

應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料使用均數(shù)±標準差表示。手術前后Eckardt評分采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患兒手術時間及手術并發(fā)癥的比較

腹腔鏡Heller術組的手術時間為63～129 min，平均手術時間為84.2±15.2 min。其中6例患兒手術過程順利，無術中黏膜層撕裂等嚴重并發(fā)癥，術后48～72 h開始經(jīng)口進食流食；1例患兒出生后因先天性食道閉鎖（Ⅲ型）行食管吻合術，術后食管周圍存在粘連，術中分離至狹窄段上極粘連處時黏膜層破裂，行黏膜層修補術，術后第2天患兒出現(xiàn)左側液氣胸，考慮食管胸腔瘺，行胸腔閉式引流及甲硝唑胸腔灌洗，2個月后瘺口關閉（圖2）。

POEM術組的手術時間為59～77 min，平均手術時間為67±4.8 min。所有患兒手術過程順利，無食管漿膜層穿孔，2例患兒術后48 h開始經(jīng)口進食流食，1例患兒術后胃管不耐受自行拔出胃管，術后72 h后進食流食。

二、兩組患兒術后隨訪結果的比較

10例患兒術后隨訪9個月～4年，術后6個月復查時Eckardt評分均≤1分，較術前明顯降低，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.011，＜0.05）。2例患兒偶有進食后嘔吐，但上消化道造影檢查無食管末端狹窄及反流，考慮消化不良或進食后劇烈活動所致。

討 論

AC是一種多因素、多基因控制的復雜疾?。?］，該病發(fā)病率較低，國際上尚無統(tǒng)一的治療指南［6］。藥物治療作用較差，僅適用于癥狀輕微或抵觸手術治療的患者；內(nèi)鏡治療的球囊擴張術和肉毒毒素注射在小兒中效果較差，且復發(fā)率高，目前已不作為臨床首選［7，8］。

一、AC手術治療的發(fā)展史

圖2A.患兒2術后食管胸腔瘺，造影劑外泄至胸腔內(nèi)；圖2B.術后2月瘺管關閉；圖2C.術后4年隨訪無術區(qū)狹窄及胃食管反流

手術治療是治療AC最常用的治療方法，其可減低食管下段括約肌張力，切開食管下段的痙攣肌層是最經(jīng)典的有效治療方法。該方法于1914年由Heller醫(yī)生首次提出［9］；其后Zaaijer改進了Heller的手術方式，僅切開食管前壁肌層也可取得同樣的療效。近年來，隨著腔鏡技術在外科手術中的應用拓展，在胸腔鏡或腹腔鏡下完成Heller術已成為可能［10-12］。鑒于腹腔鏡Heller術可聯(lián)合腹腔鏡下胃底折疊術（Dor術、Thal術、Nissen術、Toupet術等）能夠明顯減少圍手術期疼痛、減少開放手術的比例、改善吞咽困難及降低術后胃食管反流的發(fā)生率，腹腔鏡Heller術逐漸取代了開放Heller術和胸腔鏡Heller術［13］。胸腹腔鏡Heller術在我國兒童AC中的應用已有報道［14-16］。本團隊自2014年開始進行施行腹腔鏡Heller術，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡Heller術較開放Heller術在手術時間、切口長度、出血量、術后疼痛等方面有明顯優(yōu)勢，且術后療效顯著，患兒家屬易于接受。

二、腹腔鏡Heller術的術后并發(fā)癥

腹腔鏡Heller術最常見的手術并發(fā)癥包括術后癥狀復發(fā)、食管黏膜損傷或穿孔、術后反流、中轉開放手術、出血等。術后癥狀復發(fā)主要與術中食管肌層痙攣段切開長度或深度不夠有關；針對這一并發(fā)癥，腹腔鏡下視頻的清晰度、術中精準的止血技術、術中對痙攣段的判斷及鏡下分離技術尤為重要。術中食管黏膜損傷或穿孔是最常見的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0～15%［16］。術中括約肌切開技術不熟練、食管黏膜熱損傷、周圍組織粘連等均可引起黏膜的穿孔［17］。有醫(yī)師提出術中電凝鉤分離較超聲刀切開更精準，切開過程中避免電凝鉤背側接觸到黏膜層可避免黏膜熱損傷導致的遲發(fā)性穿孔［3］。本研究腹腔鏡Heller術患兒中1例發(fā)生術中黏膜撕裂穿孔，該患兒既往有先天性食管閉鎖（Ⅲ型）病史，并多次行吻合口擴張術，且吻合口距食管痙攣段距離較近，既往手術中分離食管遠端導致的粘連嚴重，致使分離過程中靠近原吻合口的食管上段黏膜撕裂，術中行黏膜層修補。

三、POEM術的應用研究

POEM是一種新興的治療技術。1980年，Ortega等［18］就報道了1例POEM治療AC患者，但由于該技術穿孔風險高未廣泛使用。2010年，Inoun等［19］報道了17例成年AC患者行POEM治療，手術療效確切，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，此后POEM被逐漸應用到成年AC的治療中。2012年，Maselli等［20］首次報道了應用POEM治療一例3歲女童AC，隨訪1年無癥狀復發(fā)，體重逐漸增長至正常。2015年Chen等［21］首次報道了我國內(nèi)應用POEM治療27例兒童AC病例。其中，26例成功應用POEM治療，無嚴重不良事件發(fā)生，最長隨訪38個月，5例患兒有反流癥狀。此后國內(nèi)外有多篇關于POEM治療兒童AC的報道，證實了POEM治療兒童AC的安全性和有效性［22，23］。

四、POEM的并發(fā)癥

POEM常見并發(fā)癥主要包括黏膜損傷、肺炎、氣胸、縱隔氣腫、胃食管反流等。氣胸及縱隔氣腫大多數(shù)可通過保守治療后控制，CO2氣體的應用大大降低了氣體相關并發(fā)癥的發(fā)生率［24］。本研究中POEM術1例患兒術后第3天行胸部CT示術區(qū)少量氣腫，1周后復查消失。胃食管反流是POEM術后常見并發(fā)癥，但由于POEM僅切開痙攣的環(huán)肌層，未損傷食管裂孔，其發(fā)生率較低，且大部分的反流可通過藥物控制，對于藥物控制不佳或反流嚴重的患兒可行二期抗反流手術，如胃底折疊等［25］。

五、腹腔鏡Heller術和POEM術在兒童AC中的比較應用

Caldaro等［26］比較了腹腔鏡Heller術和POEM術這兩種手術方式在兒童AC中的應用，發(fā)現(xiàn)兩者均安全有效，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組的術后臨床表現(xiàn)及食道測壓結果無明顯差別，但POEM的操作時間更短，術中切開肌層長度更長。相對于腹腔鏡Heller術而言，POEM確實擁有更微創(chuàng)、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但它對術者的操作技巧和手術器械的要求更高，而且缺乏更長期的隨訪觀察數(shù)據(jù)。同時POEM術在兒童AC合并其他縱膈疾病術后，如先天性心臟病、食道閉鎖、食道重復畸形、食道憩室、食道狹窄、縱膈腫瘤等，中暫無相關的使用經(jīng)驗，需要相關醫(yī)師進一步研究探討。

綜上所述，腹腔鏡Heller術及POEM術均可用于兒童賁門失弛緩癥的治療，手術療效確切，并發(fā)癥可控。其中，POEM術在手術時間及出血量方面有一定優(yōu)勢，但應根據(jù)患兒的病情和臨床條件選擇合適的手術方案。