阿多 土旦尼瑪 彭飛 歐珠拉姆 旦增赤來(lái) 周斌賢 陳雙 李英儒

食管裂孔疝是普通外科常見(jiàn)病，其臨床表現(xiàn)多為反流、燒心，有時(shí)候伴有胸悶、氣短、咽喉不適等癥狀［1］。據(jù)報(bào)道，西方國(guó)家60歲以上的人群中約有60%存在食管裂孔疝［2］。但在西藏地區(qū)，由于認(rèn)知不足和重視程度不夠，食管裂孔疝診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方國(guó)家。外科手術(shù)是治療食管裂孔疝的重要手段，傳統(tǒng)的開(kāi)胸或開(kāi)腹修補(bǔ)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)慢，效果欠佳。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底折疊術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果佳等優(yōu)點(diǎn)逐漸得到醫(yī)患的青睞［3-4］。本研究總結(jié)近年來(lái)在林芝市人民醫(yī)院開(kāi)展的腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的病例特點(diǎn)，探討該項(xiàng)技術(shù)在西藏基層醫(yī)院應(yīng)用的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年7月至2019年6月于林芝市人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的患者41例。其中，男性28例，女性13例；年齡為23～59歲，平均年齡為43.8歲，平均體質(zhì)指數(shù)為25.1kg/m2。所有患者均為原發(fā)性食管裂孔疝合并胃食管反流，術(shù)前均行胃鏡、上腹CT、食管胃X線鋇餐造影以及食道測(cè)酸、測(cè)壓等檢查確診。本研究經(jīng)林芝市人民醫(yī)院批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡位于18～80歲，（2）胃鏡證實(shí)存在食管裂孔疝，（3）內(nèi)科抗酸治療可緩解，但用藥超過(guò)8周，（4）原發(fā)性食管裂孔疝。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道惡性病變、食管裂孔疝復(fù)發(fā)、以及未經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科正規(guī)抗酸足療程治療的患者。（2）無(wú)法堅(jiān)持隨訪的患者。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)血常規(guī)、生化、凝血、心電圖、胸片等檢查，積極糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良與水電解質(zhì)紊亂等不良狀態(tài)。術(shù)前6 h禁食、4 h禁水，不常規(guī)留置胃管、尿管。

四、手術(shù)適應(yīng)癥

本研究的適應(yīng)癥是依照美國(guó)胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會(huì)制定的食道裂孔疝指南（2013版）以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)胃食管反流病專業(yè)委員會(huì)制定的胃食管反流病外科診療共識(shí)（2019版）。Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝合并有相關(guān)反流癥狀的符合手術(shù)指征，Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝符合手術(shù)指征。對(duì)于食道裂孔缺損超過(guò)5 cm者，使用補(bǔ)片修補(bǔ)。

五、手術(shù)方法及步驟

采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥分腿、頭高腳底位，術(shù)者在患者兩腿間。采用傳統(tǒng)5孔法，臍上做10 mm切口作觀察孔，右上腹直肌外側(cè)緣、劍突下放置5 mm套管，左上腹放置10 mm套管，平臍左肋緣下1 cm處放置5 mm套管。探查腹腔，明確疝環(huán)的大小以及類型，同時(shí)探查是否合并其他器質(zhì)性病變。挑起左肝，離斷肝胃韌帶，沿右側(cè)膈肌腳表面徹底游離食管后方，用紅色尿管提吊食管，測(cè)量食管裂孔的大小。用3-0不可吸收線間斷縫合關(guān)閉食管裂孔，最上方一針距離食管1 cm。對(duì)于缺損超過(guò)5 cm者，放置U型防粘連涂層的合成補(bǔ)片，并用釘槍或縫合固定于兩側(cè)膈肌腳處。根據(jù)食道測(cè)壓與測(cè)酸結(jié)果，決定是做Nissen折疊還是Toupet折疊。Nissen折疊，即在食管后方將胃底拉向右側(cè)，包繞食管360°，在食管前間斷縫合兩側(cè)胃底組織3針，并有1針與食管壁縫合，確認(rèn)折疊瓣與食管之間可通過(guò)5 mm操作鉗，將折疊瓣與膈肌充分固定。Toupet折疊，即將胃底從食管后方拉至右側(cè)，跟食管右側(cè)壁縫合3針，食管左側(cè)壁與左側(cè)胃底縫合3針，做270°折疊。不常規(guī)放置腹腔引流管。（見(jiàn)圖1）

六、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后第1 d可進(jìn)流質(zhì)飲食，早期下床活動(dòng)，術(shù)后第3～5 d可出院，出院后患者繼續(xù)流質(zhì)飲食1周。

七、術(shù)后評(píng)估

1.隨訪：術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪，術(shù)后半年復(fù)查食道測(cè)壓以及采用GredQ評(píng)分量表評(píng)估胃食管反流情況，術(shù)后1年復(fù)查胃鏡。

圖1 腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)A示關(guān)閉食管裂孔；B示補(bǔ)片加強(qiáng)食管裂孔；C示Toupet胃底折疊抗反流

2.GredQ評(píng)分：所有患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均填寫(xiě)GredQ調(diào)查表，根據(jù)患者回憶過(guò)去一周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心、有無(wú)反流相關(guān)睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物等6項(xiàng)癥狀情況，按0、1、2～3、4～7 d分別評(píng)為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評(píng)為3、2、1、0分，總積分0～18分。

八、統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。手術(shù)前后食管下段壓力比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的一般情況

41例患者中，年齡21～30歲者5例，占12.2%；31～40歲者10例，占24.4%；41～50歲者18例，占43.9%；51～60歲者8例，占19.5%。反酸燒心癥狀者26例，占63.4%。劍突下痛癥狀者11例，占26.8%；咽喉炎癥狀者4例，占9.8%；合并高血壓癥狀者11例，占26.8%；合并冠心病癥狀者4例，占9.8%；肥胖者8例，占19.5%；膽囊結(jié)石者4例，占9.8%；無(wú)合并癥者14例，占34.1%。Ⅰ型疝者32例，占78.0%；Ⅱ型疝者7例，占17.0%；Ⅲ型疝者1例，占2.5%；Ⅳ型疝者1例，占2.5%。

二、患者手術(shù)的相關(guān)情況

41例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，包括15例Nissen手術(shù)，占36.6%；26例Toupet手術(shù)，占63.4%。33例患者使用U型防粘連補(bǔ)片，8例患者由于食管裂孔缺損不超過(guò)5 cm，給予單純縫合，不使用補(bǔ)片。手術(shù)時(shí)間為（108.0±33.3）min；術(shù)中出血量為（22.7±18.5）ml；術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第3～5 d出院，術(shù)后平均住院時(shí)間為（3.5±2.1）d。

三、患者術(shù)后的隨訪情況

術(shù)后所有患者的燒心、反酸等反流癥狀均緩解，無(wú)需藥物控制癥狀。術(shù)后2周內(nèi)有10例（24.4%）患者有輕度吞咽困難。其中，7例患者做的Nissen折疊，3例患者做的Toupet折疊。通過(guò)飲食過(guò)渡指導(dǎo)后，10例患者均在3周內(nèi)恢復(fù)正常飲食，無(wú)需住院治療。

41例患者均得到隨訪，術(shù)后半年復(fù)查食道測(cè)壓以及采用GredQ評(píng)分量表評(píng)估胃食管反流情況，術(shù)后1年復(fù)查胃鏡。術(shù)后隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為14個(gè)月。從復(fù)查的結(jié)果看，相比術(shù)前的食管下段括約肌壓力，術(shù)后6個(gè)月患者的情況明顯改善。患者術(shù)前的靜息呼吸最小值和靜息呼吸平均值分別為（0.83±5.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（8.76±7.66）mmHg；患者術(shù)后的靜息呼吸最小值和靜息呼吸平均值分別為（11.09±8.45）mmHg和（22.38±12.34）mmHg。兩者的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月患者的GredQ評(píng)分明顯下降，從6.12±1.88下降至10.92±3.10。術(shù)后1年的患者均復(fù)查胃鏡，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例及補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥。

表3 患者手術(shù)前后食管下段壓力情況比較（±s）

表3 患者手術(shù)前后食管下段壓力情況比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

?

討 論

食管裂孔疝是指除食管以外的其他臟器通過(guò)食道裂孔持續(xù)或者暫時(shí)性進(jìn)入胸腔所導(dǎo)致的疾病［5］。食管裂孔疝是臨床常見(jiàn)多發(fā)病。其中，95%以上都是滑動(dòng)型食管裂孔疝。在我國(guó)，對(duì)食管裂孔疝的了解明顯不足，具體流行病學(xué)數(shù)據(jù)不完整而且地域發(fā)病率不均衡，在新疆其發(fā)病率可高達(dá)20%，在沿海地區(qū)可能低至3%～5%［6］。

一、食管裂孔疝的發(fā)病機(jī)制

目前，食管裂孔疝的發(fā)病原因尚未明確，主要與以下幾個(gè)因素密切相關(guān)［7］。（1）是腹腔內(nèi)壓力升高。食管裂孔疝在肥胖高發(fā)的西方國(guó)家中發(fā)病率高，可能原因在于肥胖人群腹腔內(nèi)壓力高，將胃食管結(jié)合部從腹腔向胸腔推，膈肌及食管周圍筋膜和纖維組織在持續(xù)壓力下受到破壞，形成食管裂孔疝。本研究中也可見(jiàn)超重體型的食管裂孔疝發(fā)病率高。（2）是膈肌及食管裂孔周圍組織退化。該理論的客觀證據(jù)最多。有研究表明，膈肌腳肌肉纖維細(xì)胞水平的變化，可能與食管裂孔疝發(fā)生有關(guān)［8］。疝病的發(fā)生與膠原水平有較大關(guān)系，食管裂孔疝也不例外。有研究發(fā)現(xiàn)不正常的膠原蛋白沉積可能會(huì)改變食管周圍韌帶的完整性，能通過(guò)改變其抗張性而導(dǎo)致食管裂孔疝的發(fā)生［9］。（3）是食道縮短也是食管裂孔疝發(fā)病的重要因素。食道的纖維化或瘢痕形成，使得食道向胸腔縮短，膈肌腳松弛，His角增大，導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。

二、食管裂孔疝的診斷

食管裂孔疝的診斷主要是靠胃鏡、上腹CT和上消化道造影。本研究有38例患者可以通過(guò)胃鏡下觀察到裂孔疝的形態(tài)及解剖學(xué)改變，其中3例患者胃鏡下改變不明顯，行上消化道造影，頭低腳高的情況下則可以看到滑動(dòng)性疝以及胃食管反流。41例患者均行上腹電子計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，以利于術(shù)前充分評(píng)估腹腔臟器疝入胸腔的范圍、疝內(nèi)容物的性質(zhì)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

三、食管裂孔疝的手術(shù)指癥

食管裂孔疝的手術(shù)指癥是嚴(yán)格的。對(duì)于無(wú)癥狀的Ⅰ型滑動(dòng)型食管裂孔疝無(wú)需進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于有癥狀的但未經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療半年的患者也排除。因此，入組的41例患者均有明顯的胃食管反流癥狀與食管裂孔疝。

四、食管裂孔疝的手術(shù)方式

食管裂孔疝的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，以及腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)。由于近幾年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的推廣應(yīng)用，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)因具有創(chuàng)傷小、圖像清晰、視野良好、可操作性高等優(yōu)勢(shì)，已成為治療食管裂孔疝的首選術(shù)式［10］。胃底折疊的目的是重建食管下段的抗反流機(jī)制，恢復(fù)His角，增加食管下端括約肌的張力。但是，對(duì)于選擇Nissen折疊還是Toupet折疊，還是存在爭(zhēng)議。本研究所有患者都進(jìn)行術(shù)前食道測(cè)壓和測(cè)酸試驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果選擇折疊的方式。對(duì)于年輕的、重度反流或下食管括約肌壓力低的患者更傾向于選擇Nissen折疊；而對(duì)于食管運(yùn)動(dòng)性較差或下食管括約肌壓力正常而上食管括約肌壓力增高的患者可以選擇Toupet折疊。本研究15例患者選擇的Nissen折疊，26例患者做的Toupet折疊，兩組患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

五、食管裂孔疝術(shù)后并發(fā)癥

吞咽困難是食管裂孔疝術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。因此，預(yù)防最關(guān)鍵。在手術(shù)中進(jìn)行Nissen折疊時(shí)，不可過(guò)緊，要以折疊瓣與食管之間可輕松通過(guò)5 mm操作鉗為宜。另外，要做好患者教育，術(shù)后10～14 d流質(zhì)飲食為主，等到組織水腫徹底消退，再逐步過(guò)度到半流飲食、普食。本研究中，有10例患者由于過(guò)早進(jìn)行普食，出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)禁食、消腫等保守治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可行、療效可靠，值得在西藏基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。