張 強(qiáng)，王麗亞，耿 娜，江志斌

(上海交通大學(xué) 機(jī)械與動(dòng)力工程學(xué)院，上海 200240 )

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是與人民群眾利益息息相關(guān)的重大民生問題，受到政府部門的監(jiān)督管理和高度重視。經(jīng)過二三十年的改革，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的水平已經(jīng)有了極大的提高，但現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源依舊難以滿足居民日益增長(zhǎng)的需求[1]。因此，在如此緊張的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療資源的有效利用顯得尤為重要。信息分享作為一種提高資源利用率以及組織效益的有效方式，尤其是在知識(shí)密集型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，是促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用的關(guān)鍵途徑。醫(yī)院間的醫(yī)療信息分享能帶來諸多好處[2,3]。首先，影像或非影像的檢查檢驗(yàn)信息的分享能有效減少重復(fù)檢查現(xiàn)象，減少患者的看病支出；其次，患者電子病歷、健康檔案等信息的分享能夠給醫(yī)生提供更完備的信息，有助于患者獲得更好的治療效果；再則，醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究、診療診斷信息等的分享有助于醫(yī)院醫(yī)療水平的提高，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的提升等。

然而，在我國(guó)現(xiàn)有環(huán)境下，醫(yī)院往往難以自發(fā)進(jìn)行醫(yī)療信息分享，主要存在三方面的障礙[4]：一是缺乏對(duì)醫(yī)院間信息分享的國(guó)家和地方政府部門的政策引導(dǎo)；二是醫(yī)院間缺乏明確的信息分享需求；三是醫(yī)院間缺乏相互信任和了解。近年來，政府實(shí)施了很多重大舉措，在各個(gè)地區(qū)積極推進(jìn)建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體[5](如上海醫(yī)聯(lián)體、武漢五院醫(yī)聯(lián)體等)，加強(qiáng)醫(yī)院之間彼此的合作和信任。并且，政府還協(xié)助建立醫(yī)療信息分享平臺(tái)(如上海申康醫(yī)聯(lián)工程下的臨床信息交換平臺(tái))，幫助規(guī)范和明確醫(yī)院間的信息分享需求。但是，經(jīng)過對(duì)上海市醫(yī)聯(lián)體下各醫(yī)院的訪談發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療信息分享尚且缺乏有效的具體到醫(yī)院的政府精準(zhǔn)化政策的引導(dǎo)，各醫(yī)院信息分享缺乏動(dòng)力，誰(shuí)也不愿積極主動(dòng)進(jìn)行信息分享。

在當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)療信息分享的成功實(shí)施遠(yuǎn)非單純的監(jiān)管問題和技術(shù)難題。首先，在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，主要是指政府運(yùn)用公共權(quán)力制定和實(shí)施規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)約束(政府內(nèi)或政府外)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的公立醫(yī)院，政府并不直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行控制，不能迫使醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療信息分享[6]。在本文的研究中，政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管主要體現(xiàn)為對(duì)醫(yī)院的信息分享行為進(jìn)行激勵(lì)，對(duì)醫(yī)院的不分享行為進(jìn)行懲罰。其次，醫(yī)療信息分享技術(shù)日趨成熟，信息分享平臺(tái)也日趨完善，隱私保護(hù)、信息安全等問題也能得到妥善解決，信息分享在技術(shù)上已經(jīng)完全可以實(shí)現(xiàn)[7,8]。本質(zhì)上說，當(dāng)前醫(yī)療信息分享難以成功實(shí)施的現(xiàn)狀是復(fù)雜的政府、醫(yī)院和患者之間多元利益沖突的結(jié)果。一方面，長(zhǎng)期來看，信息分享具有一定的增值性，會(huì)促進(jìn)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的提升，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，給政府、醫(yī)院和患者帶來巨大效益。另一方面，信息分享近期也會(huì)給醫(yī)院主體帶來一定的成本，如將隱性或半顯性知識(shí)用于分享帶來的直接成本，分享信息的時(shí)效性等問題帶來的風(fēng)險(xiǎn)成本以及檢查信息重用帶來的檢查收入減少等間接成本。因此，對(duì)于政府，為了獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)的國(guó)家利益和社會(huì)效益(如提高社會(huì)整體醫(yī)療水平，解決看病難看病貴問題等)，需要在醫(yī)院主體的分享初期，對(duì)醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管，提供適當(dāng)?shù)募?lì)懲罰措施，以促進(jìn)醫(yī)院間的信息分享進(jìn)程。因此，政府主體在制定政策以及醫(yī)院主體在做出分享或不分享的策略時(shí)，均會(huì)考慮雙方策略對(duì)自身的影響，并在自身利益和社會(huì)效益之間進(jìn)行權(quán)衡，本質(zhì)上是一種博弈行為。

考慮到醫(yī)療信息分享問題具有長(zhǎng)期性、政府主體與醫(yī)院主體之間的信息不對(duì)稱性以及政策實(shí)施效果的不確定性，因此各方的博弈行為決策呈現(xiàn)出有限理性特征。在這一特征下，博弈主體難以尋求最優(yōu)策略，而是需要在多次博弈中通過模仿學(xué)習(xí)等動(dòng)態(tài)過程來尋求優(yōu)化決策?；谟邢蘩硇缘难莼┺恼搫t可將博弈主體的行為模型化為在各種影響因素作用下的具有自學(xué)習(xí)能力的主體自適應(yīng)調(diào)整的漸進(jìn)演化過程[9]。為了分析醫(yī)療信息分享過程中政府與醫(yī)院的交互行為，從而為政府預(yù)測(cè)醫(yī)院間醫(yī)療信息分享行為并制定促進(jìn)信息分享的精準(zhǔn)化政策提供參考，本文將演化博弈理論引入到醫(yī)院醫(yī)療信息分享行為的研究中。

近年來，演化博弈已經(jīng)成為了分析社會(huì)主體間復(fù)雜交互行為的有效工具，在很多社會(huì)問題的研究中也涌現(xiàn)出了一些創(chuàng)新成果。在知識(shí)信息分享研究領(lǐng)域，談?wù)_(dá)等[10]基于演化博弈論的方法，分析了產(chǎn)業(yè)集群的知識(shí)共享機(jī)制的動(dòng)態(tài)演變過程，得出了產(chǎn)業(yè)集群的文化環(huán)境、企業(yè)的知識(shí)吸收轉(zhuǎn)化能力、企業(yè)間的知識(shí)水平差異是影響知識(shí)共享的關(guān)鍵因素。孫銳等[11]則對(duì)動(dòng)態(tài)聯(lián)盟的知識(shí)共享進(jìn)行了演化博弈分析，并加入了對(duì)知識(shí)可共享度、共享知識(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)程度的考慮。劉戌峰等[12]建立IT外包知識(shí)共享行為的演化博弈，得到知識(shí)可共享量、知識(shí)互補(bǔ)程度、信任、知識(shí)共享成本和風(fēng)險(xiǎn)以及激勵(lì)機(jī)制等是影響IT外包知識(shí)共享行為的關(guān)鍵因素。王瑞華等[13]提到創(chuàng)新組織內(nèi)的持續(xù)知識(shí)共享會(huì)提高組織的創(chuàng)新速度并帶來增值效應(yīng)，研究得出降低共享成本、提高員工的知識(shí)共享能力，并建立一定的激勵(lì)機(jī)制等能夠極大地促進(jìn)共享行為的發(fā)生。此外，在政府參與的社會(huì)管理領(lǐng)域，戚湧等[14]對(duì)政府監(jiān)管與科技資源共享主體進(jìn)行分析，建立了政府監(jiān)管與科技資源共享群體之間的演化博弈模型，對(duì)演化博弈結(jié)果進(jìn)行了探討，并提出了相關(guān)建議。張國(guó)興等[15]探討了第三方監(jiān)督對(duì)食品安全監(jiān)管的影響，通過構(gòu)建演化博弈模型分析得到強(qiáng)化第三方監(jiān)督有助于促使政府監(jiān)管部門加強(qiáng)監(jiān)管以及改善企業(yè)食品安全治理的結(jié)論。金帥等[16]基于演化博弈模型，分析了博弈主體動(dòng)態(tài)支付條件下區(qū)域環(huán)境保護(hù)行動(dòng)的演化過程，結(jié)合我國(guó)環(huán)境保護(hù)的具體國(guó)情，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施與政策建議。周輝等[17]針對(duì)旅游市場(chǎng)存在的嚴(yán)重宰客現(xiàn)象，通過演化博弈模型，探討了如何健全旅游市場(chǎng)監(jiān)管機(jī)制問題，得到應(yīng)從博弈主體的成本、收益以及監(jiān)管的懲罰力度等方面促進(jìn)旅游市場(chǎng)監(jiān)管機(jī)制的有效構(gòu)建。

上述研究表明演化博弈理論對(duì)于揭示參與主體間的相互作用機(jī)理，促進(jìn)知識(shí)信息分享以及為政府提供監(jiān)督管理等指導(dǎo)具有極大幫助。但到目前為止，還沒有學(xué)者研究過政府監(jiān)管下的醫(yī)院間醫(yī)療信息分享的演化行為，政府在制定促進(jìn)醫(yī)療信息分享的精準(zhǔn)化政策上仍然缺乏有效的指導(dǎo)。本文首次將演化博弈理論引入到醫(yī)療信息分享的問題中，構(gòu)建了“政府-醫(yī)院”兩者之間的演化博弈模型。在模型中，考慮到醫(yī)療信息分享對(duì)患者具有極大影響以及患者作為醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的主體作用，我們引入了患者的評(píng)價(jià)作為演化博弈的影響因素?？紤]到醫(yī)聯(lián)體中信息分享常用的星型網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特征，我們引入了梅特卡夫定律用以衡量信息分享的社會(huì)價(jià)值[18]?；谖覀兘⒌哪Ｐ?，我們討論了政府和醫(yī)院兩個(gè)主體的演化穩(wěn)定策略，據(jù)此深入揭示政府監(jiān)管下的醫(yī)院信息分享行動(dòng)的演化特征，從而為政府制定政策促進(jìn)醫(yī)療信息分享的成功實(shí)施提供有效的參考意見。

1 問題描述和模型假設(shè)

由于醫(yī)療信息分享問題的復(fù)雜性，醫(yī)療信息分享在現(xiàn)實(shí)中大多表現(xiàn)為一種多部門、多主體聯(lián)動(dòng)協(xié)作的方式。在我國(guó)，信息分享模式主要分為點(diǎn)對(duì)點(diǎn)模式、索引中心模式、醫(yī)聯(lián)體共用一套醫(yī)院信息系統(tǒng)模式、醫(yī)聯(lián)體各用一套相同的醫(yī)院信息系統(tǒng)模式和數(shù)據(jù)中心模式。在其中，最有效最常用的是數(shù)據(jù)中心模式，其運(yùn)作模式如圖1所示[19]。在該模式下，參與分享的醫(yī)院可以將自己的分享信息上傳到醫(yī)療信息分享平臺(tái)，并能夠使用平臺(tái)上其他醫(yī)院貢獻(xiàn)的信息；參與監(jiān)管的衛(wèi)生部、財(cái)政部、藥監(jiān)局等政府各部門聯(lián)合推動(dòng)多個(gè)醫(yī)院間的信息分享，通過信息平臺(tái)收集各醫(yī)院的分享情況等信息，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院的分享行為進(jìn)行激勵(lì)或者對(duì)不分享行為進(jìn)行懲罰。

圖1 數(shù)據(jù)中心式信息分享運(yùn)作模式

因此，基于上述數(shù)據(jù)中心模式的信息分享運(yùn)作模式，主要涉及到政府、醫(yī)院和患者三類主體。其中，政府作為推動(dòng)醫(yī)療信息分享的主體，可對(duì)醫(yī)院實(shí)行“監(jiān)管”或“不監(jiān)管”的策略；而醫(yī)院作為信息分享的行為主體，可以選擇“參與分享”或“不參與分享”的策略。對(duì)于患者，作為醫(yī)院主體的服務(wù)對(duì)象以及政府主體關(guān)注的對(duì)象，其就醫(yī)體驗(yàn)同時(shí)受到政府和醫(yī)院的關(guān)注，因此其是影響兩者決策的重要因素，在本研究中將這種影響通過患者對(duì)政府和醫(yī)院的口碑評(píng)價(jià)進(jìn)行衡量。

為了更清楚地對(duì)模型進(jìn)行解釋，本文結(jié)合中國(guó)相應(yīng)的現(xiàn)實(shí)情況做出如下假設(shè)：

假設(shè)1政府和醫(yī)院兩類群體各自的總數(shù)保持相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)而群體規(guī)模均可標(biāo)準(zhǔn)化為1。在時(shí)刻t，醫(yī)院群體中選擇參與信息分享策略的比例為x(t)，政府群體中選擇監(jiān)管策略的比例為y(t)，并滿足0≤x(t)≤1，0≤y(t)≤1。

假設(shè)2社會(huì)中整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的環(huán)境質(zhì)量E與參與醫(yī)療信息分享的醫(yī)院比例x正相關(guān)。這種環(huán)境質(zhì)量提升具有公共外部特性，不論醫(yī)院是否參與分享，也不論政府有沒有進(jìn)行監(jiān)管，都可以享受這種醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的好處。進(jìn)而，把醫(yī)院和政府的環(huán)境收益分別簡(jiǎn)記為：E1(x)和E2(x)。

對(duì)于醫(yī)院，醫(yī)療信息分享會(huì)帶來社會(huì)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，從而可以降低醫(yī)院的看病成本。當(dāng)醫(yī)療信息分享行為越普及，社會(huì)上醫(yī)療服務(wù)氛圍越好、醫(yī)療水平越高，患者可以感知到看病不再困難、診療費(fèi)用明顯下降等好的社會(huì)效益。在這里，考慮到信息分享是個(gè)正反饋系統(tǒng)，選擇醫(yī)療信息分享的醫(yī)院個(gè)體越多，個(gè)體間信息交互越頻繁，越有利于社會(huì)整體醫(yī)療水平的提高，即E值越大，所以這里可以假設(shè)E是和醫(yī)院群體中選擇進(jìn)行醫(yī)療信息分享的比例x正相關(guān)的函數(shù)。結(jié)合圖1中的數(shù)據(jù)中心式的信息分享運(yùn)作模式，在常見的星型網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)下，假設(shè)每個(gè)醫(yī)院個(gè)體參與醫(yī)療信息分享的信息量相當(dāng)，那么當(dāng)有n個(gè)醫(yī)院個(gè)體參與醫(yī)療信息分享時(shí)，每個(gè)醫(yī)院個(gè)體能夠獲取另外n-1個(gè)來源的信息。因此，在這里可以假設(shè)E1=k1x，E2=k2x。其中，k1和k2都是常數(shù)，衡量信息分享對(duì)整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的影響程度，與信息分享的質(zhì)量、頻率等有關(guān)。

假設(shè)3就醫(yī)院而言，參與信息分享由于信息質(zhì)量，信息的準(zhǔn)確性等因素，使得醫(yī)院在使用的過程中可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，我們把這些付出稱為醫(yī)院的直接成本c1；在有政府監(jiān)管的情況下，醫(yī)院選擇分享策略可以得到來自政府的激勵(lì)收益e；如果選擇不分享策略，會(huì)受到政府的懲罰成本f。此外，醫(yī)療信息分享會(huì)促進(jìn)醫(yī)療信息的有效使用，減少醫(yī)院的一些重復(fù)檢查等工作，從而間接地減少了醫(yī)院的收入，我們把這部分稱為醫(yī)院的間接成本c2。

由于參與分享的醫(yī)院越多，醫(yī)院將擁有越多能夠重復(fù)使用的信息，從而間接成本越大。因此，我們假設(shè)醫(yī)院的間接成本c2與參與分享的醫(yī)院比例x正相關(guān)。在這里，我們假設(shè)c2=bx，其中b是常數(shù)，衡量信息分享對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有收益的影響程度，與分享的信息的可重用性等因素有關(guān)。再則，患者是醫(yī)院醫(yī)療水平提升的一大受益群體，他們期望醫(yī)院能參與醫(yī)療信息分享，起到一定的影響。在這里，將患者的影響用激勵(lì)收益和懲罰成本來量化表示，當(dāng)醫(yī)院選擇信息分享策略時(shí)社會(huì)整體醫(yī)療水平得以提升，患者也就因此享受到了信息分享帶來的益處，因?yàn)闀?huì)給予醫(yī)院以好的口碑，吸引更多人去這些醫(yī)院就診，醫(yī)院就獲得了這種形式的激勵(lì)收益，記為R1；反之，當(dāng)醫(yī)院選擇信息不分享策略時(shí)，患者就沒辦法享受到相應(yīng)的益處，會(huì)對(duì)醫(yī)院有意見，傾向于去選擇醫(yī)療信息分享的醫(yī)院就診，因此醫(yī)院患者數(shù)量減少、口碑變差，得到懲罰成本，記為R2。

假設(shè)4就政府而言，選擇監(jiān)管策略需要政府財(cái)政上對(duì)人力、物力的支持，會(huì)產(chǎn)生監(jiān)管的固定成本為c3；在政府選擇監(jiān)管策略的情況下，政府需要給參與信息分享的醫(yī)院進(jìn)行激勵(lì)，激勵(lì)成本為e；政府還會(huì)對(duì)不參與分享的醫(yī)院進(jìn)行懲罰，得到罰金收入f。此外，患者對(duì)政府也起到一定的影響。當(dāng)醫(yī)院不參與信息分享時(shí)，如果政府選擇監(jiān)管，則會(huì)在患者心目中樹立起一個(gè)積極負(fù)責(zé)有作為的形象，有效地提高了政府的聲譽(yù)，這對(duì)政府也作為一種收益，記為R3；但是如果政府不監(jiān)管，則會(huì)讓患者覺得政府不作為，從而聲譽(yù)受損，積累一定的社會(huì)不穩(wěn)定因素，相當(dāng)于政府會(huì)付出相應(yīng)的成本，記為R4。

基于以上假設(shè)，建立本文模型的具體參數(shù)表如表1所示。結(jié)合表1中模型參數(shù)，得到政府醫(yī)院雙方博弈支付矩陣如表2所示。

表1 模型參數(shù)及含義

表2 政府和醫(yī)院的演化博弈收益矩陣

根據(jù)政府醫(yī)院雙方不同策略下的支付，可以得到雙方的期望收益。由此得到：

=(k1-b)x+ey-c1+R1

(1)

(2)

=k2x2-(e+f+R3)x+f+R3-c3

(3)

(4)

由此，得到醫(yī)院和政府的期望收益分別為:

=(k1-b)x2+xy(e+f)+

x(R1+R2-c1)-fy-R2

(5)

=k2x2+xy(-e-f-R3-R4)+

y(f+R3+R4-c3)+R4x-R4

(6)

值得一提的是，醫(yī)院政府雙方期望收益函數(shù)中的環(huán)境收益部分表現(xiàn)為與醫(yī)院參與分享的比例x的平方正相關(guān)，這與梅特卡夫定律不謀而合。梅特卡夫定律表示：網(wǎng)絡(luò)的價(jià)值與網(wǎng)絡(luò)規(guī)模的平方成正比[18]。對(duì)于醫(yī)療信息分享來說，也一樣如此。隨著更多的醫(yī)院加入，已參與分享的醫(yī)院因?yàn)槠渌t(yī)院的加入而獲得了更多的信息分享交流機(jī)會(huì)，而越多的信息交流碰撞越有利于整個(gè)社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的提升，形成一種很強(qiáng)的正反饋?zhàn)饔煤驮鲋底饔谩?/p>

2 演化博弈分析

2.1 演化過程的平衡點(diǎn)

根據(jù)Malthusian方程[9]，醫(yī)院群體中選擇參與信息分享的比例的增長(zhǎng)率與選擇該策略所獲得的收益與醫(yī)院群體期望收益之差成正比，由此可得:

=x(1-x)[(k1-b)x+y(e+f)+(R1+R2-c1)]

(7)

同理，得到政府群體的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為:

=y(1-y)[x(-e-f-R3-R4)+R3+R4+f-c3)]

(8)

記k=k1-b表示信息分享帶來的收益系數(shù)，為環(huán)境收益系數(shù)與間接成本系數(shù)之差；I=e+f表示政府的激勵(lì)懲罰力度，為政府給的激勵(lì)和懲罰的和；P1=R1+R2表示患者對(duì)醫(yī)院的關(guān)注程度，為醫(yī)院口碑變好帶來的收益與口碑變差引起的成本之和；P2=R3+R4表示患者對(duì)政府的關(guān)注程度，為政府得到患者好評(píng)的收益和得到患者差評(píng)的成本之和。得到政府醫(yī)院博弈的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為：

(9)

由x′=0,y′=0，可得：

2.2 平衡點(diǎn)的穩(wěn)定性分析

由復(fù)制動(dòng)態(tài)方程求出的平衡點(diǎn)不一定是系統(tǒng)的演化穩(wěn)定策略(ESS)，因此對(duì)于系統(tǒng)演化最終得到的雙方的穩(wěn)定策略選擇還需進(jìn)一步分析。根據(jù)Friedman提出的方法，系統(tǒng)平衡點(diǎn)的穩(wěn)定性可通過復(fù)制動(dòng)態(tài)方程的雅克比矩陣的局部穩(wěn)定性分析進(jìn)行判斷[20]。由2.1節(jié)中的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程，得到系統(tǒng)的雅克比矩陣為:

(10)

其中，A=-3kx2-2x(yI+P1-c1+k)+yI+P1-c1,B=x(1-x)I,C=-y(1-y)(I+P2),D=(1-2y)[-x(I+P2)+P2+f-c3]。

計(jì)算矩陣J在命題1中7個(gè)平衡點(diǎn)的行列式和跡的值及符號(hào)，可判斷出其局部穩(wěn)定性，結(jié)果見命題2。

命題2基于先前的假定，系統(tǒng)可能存在的ESS只有(0，0)、(0，1)、(1，0)和(1，1)，其他可能存在的平衡點(diǎn)為鞍點(diǎn)或者不穩(wěn)定點(diǎn)。其中：①當(dāng)P1-c1<0且P2+f-c3<0時(shí)，(0，0)是系統(tǒng)的ESS；②當(dāng)I+P1-c1<0且c2-f-P2<0時(shí)，(0，1)是系統(tǒng)的ESS；③當(dāng)k+P1-c1>0時(shí)，(1，0)是系統(tǒng)的ESS；④(1，1)不可能是系統(tǒng)的ESS。

證明首先計(jì)算出各點(diǎn)處的行列式Det(J)和跡Tr(J)，如表3所示。

表3 各平衡點(diǎn)的行列式和跡

2.3 演化結(jié)果的分情景分析

基于上述對(duì)演化模型平衡點(diǎn)及其局部穩(wěn)定性的分析，綜合命題1和命題2可得醫(yī)療信息分享中醫(yī)院和政府主體在不同情形下的演化博弈過程。鑒于系統(tǒng)演化具有多重復(fù)雜路徑，本文分情形深入討論。

2.3.1 情形1：P1-c1>0。

推論1當(dāng)P1-c1>0時(shí)，系統(tǒng)只有一個(gè)ESS(1，0)，政府不監(jiān)管，醫(yī)院全部參與信息分享。

圖2 情形1下的系統(tǒng)動(dòng)態(tài)演化圖

圖3 子情形2.1下的系統(tǒng)動(dòng)態(tài)演化圖

推論1表明，不管系統(tǒng)初始狀態(tài)如何，只要醫(yī)院主體參與信息分享的內(nèi)部收益(好口碑帶來的收益-分享的風(fēng)險(xiǎn)成本)大于不進(jìn)行分享的內(nèi)部收益時(shí)(口碑變差帶來的成本)，則系統(tǒng)最終將演化至好的狀態(tài)，即醫(yī)院主體全部參與到醫(yī)療信息分享的行動(dòng)中，進(jìn)而各醫(yī)院間信息分享更為頻繁，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療環(huán)境水平將會(huì)得到極大提高。

2.3.2 情形2：P1-c1<0，有三種子情形：

1)子情形2.1I+P1-c1<0且k+P1-c1>0。

推論2當(dāng)I+P1-c1<0且k+P1-c1>0時(shí)，系統(tǒng)存在三個(gè)可能的ESS：(0，0)、(0，1)和(1，0)。其中，①當(dāng)P2+f-c3<0時(shí)，存在兩個(gè)可能的ESS：(0，0)和(1，0)；②當(dāng)P2+f-c3>0時(shí)，存在兩個(gè)可能的ESS：(0，1)和(1，0)。

推論2表明，當(dāng)醫(yī)院參與信息分享的內(nèi)部收益小于不參與分享的內(nèi)部收益，且政府給的外部激勵(lì)和懲罰力度比較小時(shí)，醫(yī)院可能演化至全部不參與分享的狀態(tài)。但是當(dāng)潛在的醫(yī)療環(huán)境變好帶來的潛在收益比信息分享帶來的潛在間接成本大且足以彌補(bǔ)醫(yī)療信息分享付出的風(fēng)險(xiǎn)成本時(shí)，醫(yī)院依然可能演化至全部參與到信息分享的狀態(tài)。具體演化為哪種狀態(tài)與當(dāng)前醫(yī)院分享比例和政府的監(jiān)管比例有關(guān)。

2)子情形2.2I+P1-c1>0且k+P1-c1>0。

推論3當(dāng)I+P1-c1>0且k+P1-c1>0時(shí)，系統(tǒng)存在兩個(gè)可能的ESS：(0，0)和(1，0)。其中，①當(dāng)P2+f-c3<0時(shí)，存在兩個(gè)可能的ESS：(0，0)和(1，0)；②當(dāng)P2+f-c3>0時(shí)，存在唯一的ESS(1，0)。

圖4 子情形2.2下的系統(tǒng)動(dòng)態(tài)演化圖

推論3表明，即使醫(yī)院參與信息分享的內(nèi)部收益小于不參與分享的內(nèi)部收益。但是當(dāng)政府給的外部激勵(lì)和懲罰力度比較大時(shí)，且潛在的醫(yī)療環(huán)境變好帶來的潛在收益比信息分享帶來的潛在間接成本大且足以彌補(bǔ)醫(yī)療信息分享付出的風(fēng)險(xiǎn)成本時(shí)，醫(yī)院很可能最終演化至全部參與信息分享的狀態(tài)。尤其是在政府給的懲罰力度相對(duì)較大時(shí)，醫(yī)院由于害怕不進(jìn)行分享會(huì)受到懲罰，會(huì)演化至全部參與信息分享。

3)子情形2.3k+P1-c1<0。

推論4當(dāng)k+P1-c1<0時(shí)，系統(tǒng)存在兩個(gè)可能的ESS：(0，0)和(0，1)。其中，①當(dāng)P2+f-c3<0時(shí)，存在唯一的ESS(0，0)；②當(dāng)I+P1-c1<0且P2+f-c3>0時(shí)，存在唯一的ESS(0，1)。

推論4表明，當(dāng)醫(yī)院參與信息分享的內(nèi)部收益小于不參與分享的內(nèi)部收益，且潛在的醫(yī)療環(huán)境變好帶來的潛在收益無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)療信息分享付出的風(fēng)險(xiǎn)成本時(shí)，此時(shí)不管政府許諾的激勵(lì)和懲罰力度有多大，醫(yī)院將最終演化至都不參與信息分享的狀態(tài)。

圖5 子情形2.3下的系統(tǒng)動(dòng)態(tài)演化圖

2.4 演化結(jié)果的總結(jié)與討論

通過上述分析，易得如下結(jié)論。

結(jié)論1參與信息分享不是醫(yī)院主體的穩(wěn)定狀態(tài)(ESS)的充要條件為：P1-c1<0且k+P1-c1<0。

結(jié)論1表明，當(dāng)P1-c1<0時(shí)，醫(yī)院主體不能從參與信息分享中獲得內(nèi)部收益，而且k+P1-c1<0，醫(yī)院看不到明顯的信息分享帶來醫(yī)療環(huán)境提升的長(zhǎng)期收益，此時(shí)不管政府給多大的激勵(lì)懲罰力度，通過長(zhǎng)期的反復(fù)博弈、模仿學(xué)習(xí)，有限理性的醫(yī)院最終都會(huì)趨向于選擇不參與信息分享。值得一提的是，如果此時(shí)政府采取較小的激勵(lì)力度，但在制定激勵(lì)懲罰政策時(shí)采用較大力度的懲罰措施，則監(jiān)管策略將成為政府的ESS。這意味著推動(dòng)信息分享已經(jīng)成為政府一廂情愿的事情，甚至在現(xiàn)實(shí)中會(huì)演變?yōu)檎疄榱吮O(jiān)管而監(jiān)管，脫離實(shí)際，勞民傷財(cái)。

結(jié)論1給出了醫(yī)院群體無(wú)論如何都不會(huì)進(jìn)行信息分享的充要條件，這可為政府在監(jiān)管過程采取監(jiān)管策略是否有效提供評(píng)估和警示作用。一旦政府發(fā)現(xiàn)當(dāng)前狀態(tài)處于上述條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施，例如呼吁患者增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療信息分享行為的關(guān)注(提高P1)、降低醫(yī)院的分享成本(降低c1，提高k)和引導(dǎo)醫(yī)院分享更加有價(jià)值的信息(提高k)，從而將醫(yī)院從不進(jìn)行信息分享的方向上糾正回來。

結(jié)論2參與信息分享是醫(yī)院主體唯一的穩(wěn)定狀態(tài)(ESS)的充要條件為：P1-c1>0或者P1-c1<0、I+P1-c1>0、k+P1-c1>0且P2+f-c3>0。

結(jié)論2刻畫了醫(yī)療信息分享得以實(shí)施的充要條件，在該條件下所有醫(yī)院將參與到醫(yī)療信息分享的行列中來。其中，P1-c1>0能夠充分保障醫(yī)療主體主動(dòng)融入到信息分享的行動(dòng)中，因?yàn)榇藭r(shí)參與信息分享的內(nèi)部收益大于不參與信息分享的內(nèi)部收益。如果該條件在現(xiàn)實(shí)中難以滿足，比如說信息分享風(fēng)險(xiǎn)成本過大，患者對(duì)醫(yī)院監(jiān)督力度不足，對(duì)醫(yī)院是否參與信息分享不太重視，并不會(huì)因?yàn)獒t(yī)院是否參與分享而給出太好或太差的評(píng)價(jià)。此時(shí)，政府引導(dǎo)作用將對(duì)于醫(yī)療信息分享行動(dòng)的成功實(shí)施不可或缺。一方面，政府要制定足夠有吸引力的獎(jiǎng)懲機(jī)制，使得I+P1-c1>0得以滿足；此外，在制定獎(jiǎng)懲機(jī)制時(shí)，要給以相對(duì)較嚴(yán)厲的懲罰措施，從而使得P2+f-c3>0得以滿足。最重要的是，政府要引導(dǎo)醫(yī)院分享更多有價(jià)值的信息，從而讓醫(yī)療信息分享為整個(gè)社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的提升帶來更大的價(jià)值，醫(yī)院能夠看到未來醫(yī)療環(huán)境提升帶來的潛在收益，使得k+P1-c1>0得以滿足。總而言之，結(jié)論2表明，政府只要致力于通過一系列扶持引導(dǎo)政策，保障醫(yī)院主體在參與醫(yī)療信息分享時(shí)獲得切身利益，看到醫(yī)療信息分享帶來的好的潛在收益，則依然可以形成健康有效的醫(yī)療信息分享環(huán)境。

結(jié)論2給出了醫(yī)院群體通過長(zhǎng)期的反復(fù)博弈、模仿學(xué)習(xí)將演化至全部進(jìn)行信息分享的充要條件，這給政府部門制定監(jiān)管激勵(lì)懲罰措施提供了很好的方向。政府部門通過努力，例如加大醫(yī)院信息分享的宣傳力度，引導(dǎo)患者關(guān)注醫(yī)院的信息分享行為(提高P1)；建立完善醫(yī)療信息分享的規(guī)范，引導(dǎo)醫(yī)療資源的有效利用，降低醫(yī)院的分享成本(降低c1，提高k)；引導(dǎo)醫(yī)院增加彼此的交流，分享更有價(jià)值的信息(提高k)等，從而引導(dǎo)醫(yī)院向著信息分享的方向發(fā)展，讓信息分享成為各個(gè)醫(yī)院的共識(shí)，形成一種良好的信息分享氛圍。

3 結(jié)論

針對(duì)當(dāng)前缺乏政府部門有效的監(jiān)督引導(dǎo)和激勵(lì)，醫(yī)院難以自發(fā)進(jìn)行醫(yī)療信息分享的問題，本文基于演化博弈理論，通過對(duì)政府和醫(yī)院雙方的利益進(jìn)行分析，進(jìn)而探討雙方的策略選擇行為，建立了政府與醫(yī)院兩者之間的演化博弈模型，并分析了不同情形下可能達(dá)到的演化均衡狀態(tài)。通過比較分析不同情形下的演化均衡狀態(tài)，可以得到以下結(jié)論：

1)當(dāng)滿足P1-c1<0且k+P1-c1<0時(shí)，醫(yī)療信息分享行動(dòng)注定會(huì)因?yàn)獒t(yī)院主體缺乏內(nèi)在動(dòng)力(成本過高、收益不足)而無(wú)法達(dá)成醫(yī)院全部參與分享的目標(biāo)；

2)當(dāng)滿足P1-c1>0或者P1-c1<0、I+P1-c1>0、k+P1-c1>0且P2+f-c3>0時(shí)，醫(yī)院參與信息分享的收益大于不參與信息分享的收益，有了分享的內(nèi)在動(dòng)力，政府通過合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制最終將能夠引導(dǎo)醫(yī)院全部參與信息分享行動(dòng)；

3)在信息分享過程中，降低醫(yī)院主體信息分享的風(fēng)險(xiǎn)成本、規(guī)范提高醫(yī)院分享信息的質(zhì)量、引導(dǎo)增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督力度、制定有吸引力和威懾力的有效的獎(jiǎng)懲政策，是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療信息分享的關(guān)鍵。

為了促進(jìn)醫(yī)院積極進(jìn)行信息分享，建立規(guī)范良好的醫(yī)療信息分享環(huán)境，政府可從以下幾個(gè)方面采取措施。第一，降低醫(yī)院主體信息分享行為的轉(zhuǎn)變成本。政府主體一方面要加快醫(yī)療分享信息系統(tǒng)建設(shè)及推廣，解決醫(yī)院參與信息分享的渠道問題；另一方面，政府還要做一些服務(wù)性的工作，協(xié)助醫(yī)院將其半顯性甚至隱性的信息顯性化，如進(jìn)行門診手術(shù)案例總結(jié)等工作，減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，從而降低醫(yī)院主體信息分享行為的轉(zhuǎn)變成本。第二，降低醫(yī)院主體信息分享行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)和間接成本。政府一方面應(yīng)該對(duì)醫(yī)院分享的信息進(jìn)行規(guī)范，完善相應(yīng)的法律法規(guī)及規(guī)范體系，讓醫(yī)院貢獻(xiàn)和使用信息都有保障；另一方面，政府還應(yīng)做一些引導(dǎo)性的工作，引導(dǎo)醫(yī)院自覺進(jìn)行醫(yī)療信息分享，讓信息分享成為各個(gè)醫(yī)院的共識(shí)。第三，建立合理的獎(jiǎng)懲和監(jiān)管機(jī)制。政府一方面要落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療信息分享的監(jiān)管工作，完善對(duì)醫(yī)院的指標(biāo)考核體系，加入對(duì)醫(yī)療信息分享行為的考核；另一方面，完善對(duì)信息分享行為的獎(jiǎng)懲機(jī)制，同時(shí)，在獎(jiǎng)懲機(jī)制設(shè)計(jì)時(shí)，可以適當(dāng)增加一點(diǎn)懲罰措施，作為政府主體內(nèi)部的激勵(lì)，同時(shí)也增加對(duì)醫(yī)院的威懾力，從而使得醫(yī)院主體的參與成本要小于不參與的成本，增加其參與信息分享的動(dòng)力。