吳振華，李大偉，張志成

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100048)

重癥肺炎屬于重癥醫(yī)學(xué)科常見的危重病癥，病因主要為肺血管擴(kuò)張、血管通透性增大及炎性因子浸潤所致，疾病病情兇險且死亡率高，因此一旦確診需予以患者及時的治療，以達(dá)到預(yù)期的治療效果[1]。常規(guī)針對重癥肺炎的治療，主要是在實(shí)施抗感染、化痰等常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用氨溴索，然而雖說該方法可以改善患者的肺部炎性反應(yīng)，但是療效并不理想[2]。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，臨床上推廣在對重癥肺炎疾病的治療中，使用纖維支氣管鏡灌洗療法，采取該治療方法可以直達(dá)肺部病灶，借助反復(fù)的無菌鹽水進(jìn)行灌洗，使氣道分泌物可有效清除，緩解疾病癥狀。本研究中，探討了采取纖維支氣管鏡灌洗療法對癥治療老年重癥肺炎的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取120例重癥肺炎患者為本研究的試驗(yàn)對象，病例入選時間：2016年1月～2019年2月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《2016中國成人重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者年齡均大于60歲；③本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者也均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能疾病的患者；②合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病的患者；③患惡性腫瘤疾病的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分組標(biāo)準(zhǔn)如下：研究組60例，男35例，女25例；年齡61～82歲，平均(68.6±2.3)歲。對照組60例，男33例，女27例；年齡62～84歲，平均(69.1±2.2)歲。一般資料上對比兩組無顯著差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者在入科后，均給予患者實(shí)施基礎(chǔ)治療，具體是實(shí)施早期以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體復(fù)蘇，實(shí)施抗感染、止咳、機(jī)械通氣等，強(qiáng)化營養(yǎng)支持。

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以對照組應(yīng)用鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦、2 ml，15 mg)治療，主要用藥劑量為30 mg，3次/d，采取莫菲氏管入的方式，總計(jì)治療7 d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上，為患者加用纖維支氣管鏡灌洗療法，方法如下：清醒未插管患者術(shù)前6 h為患者禁食，患者術(shù)前30 min靜脈推注30 mg丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液(競安、20 ml、200 mg)之后經(jīng)鼻，鎮(zhèn)靜且有創(chuàng)機(jī)械通氣患者經(jīng)氣管插管，置入賓得15RBS型纖維支氣管鏡，直達(dá)病灶部位后將分泌物洗凈，將37℃的無菌生理鹽水注入病灶，之后采取負(fù)壓吸出，沖洗3～4次后到吸出液完全變清晰為主，在灌洗結(jié)束后將纖維支氣管鏡退出，總治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)：①療效評估:治療后痰液及肺啰音等癥狀均明顯改善，體溫正常且CT顯示肺部病變大部分吸收為顯效；癥狀有所緩解體溫恢復(fù)到接近正常水平為有效；癥狀未見改善且肺部病變未見惡化為無效?？傆行?(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。②治療前后均采集患者4 ml的靜脈血液，經(jīng)離心或分離出血清，采取全自動生化分析儀檢測血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)水平。③對患者隨訪1個月，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的死亡率。

2 結(jié)果

2.1治療效果：經(jīng)過相關(guān)的治療，研究組中治療顯效45例，有效13例，總治療有效58例(96.67%)。對照組治療顯效28例，23例，總有效率51例(85.00%)。組間相比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2血清PCT、CRP指標(biāo)水平：治療前，兩組在血清PCT與CRP指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)水平均較治療前降低，但研究組的降低幅度要明顯比對照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血PCT、CRP指標(biāo)水平變化對比

2.3患者死亡率：隨訪1個月，結(jié)果顯示研究組中4例死亡，死亡率為6.67%，而對照組中12例患者死亡，死亡率為20.00%。兩組在死亡率上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.615，P=0.032)。

3 討論

重癥肺炎是老年群體常見的呼吸系統(tǒng)疾病，該病具有發(fā)病急、病程反復(fù)及病死率高等特點(diǎn)，若不及時的救治甚至可引起呼吸衰竭及微循環(huán)障礙情況，這嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康[4]。

針對重癥肺炎的治療，多提倡給予患者進(jìn)行抗感染、吸氧及止咳等常規(guī)治療，并予以鹽酸氨溴索[5]。鹽酸氨溴索是一種呼吸道祛痰劑，該藥物具有抗炎及保護(hù)肺臟功能的作用，將藥物用于重癥肺炎的治療中，可以促進(jìn)呼吸道中黏稠分泌物排出，并減少黏液的滯留，促進(jìn)排痰，以此達(dá)到止咳化痰的效果，并且改善呼吸狀況[6]。然而因重癥肺炎的黏稠分泌物含量較多，因此實(shí)際治療中需大劑量使用氨溴索，大量用藥?？梢鹨恍┎涣挤磻?yīng)，這使得患者難以耐受。為提高重癥肺炎的療效，近年來臨床中推廣使用纖維支氣管鏡灌洗的治療方法，將該方法用于重癥肺炎的治療中，可在直視的狀態(tài)下進(jìn)到患者支氣管及氣管部位，實(shí)現(xiàn)有效的吸痰，將病變部位的痰液、黏稠分泌物順利的吸出，這樣可達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的。此外，在對重癥肺炎的治療中，采取灌洗療法也能有效的解除氣道阻塞，消退黏膜水腫及降低血PCT、CRP指標(biāo)水平[7]。血PCT、CRP屬于常見的炎性因子，該因子在重癥肺炎的發(fā)生與發(fā)展中有重要的作用，主要是兩項(xiàng)因子會促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放氧化物，抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而改善炎性反應(yīng)狀況[8]。本次研究結(jié)果顯示，在臨床療效上，研究組的總有效率顯著高于對照組，此外治療后血PCT、CRP指標(biāo)較治療前的降低幅度上，研究組也較對照組顯著，這提示行纖維支氣管鏡灌洗的治療方法治療老年重癥肺炎，可顯著改善患者的臨床癥狀，降低血清炎性因子指標(biāo)水平，效果突出。此外研究結(jié)果還顯示，在隨訪患者1個月的死亡率上，研究組死亡率也高于對照組，該結(jié)果也顯示采取灌洗療法治療老年重癥肺炎可顯著降低患者的死亡率，安全可靠。

綜上所述，在對老年重癥肺炎患者的治療中，采取纖維支氣管鏡灌洗療法治療，可取得顯著的治療效果，降低血清炎性因子水平及患者死亡率，因此值得在臨床中大力推廣使用。