劉利娟

(天津市寶坻區(qū)結(jié)核病防治所，天津 301800)

肺結(jié)核是臨床常見的慢性呼吸道傳染病，可引發(fā)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血等癥狀，對健康危害較大且具有傳染性，因而需盡快隔離治療。近年來關(guān)于肺結(jié)核患者抗結(jié)核研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，抗結(jié)核藥物存在明顯的肝損傷風險，存在肝病史者尤甚，而HBsAg陽性肺結(jié)核患者占比較高，必須探索其用藥安全性和有效性。利福平和利福噴丁均為常用抗結(jié)核藥物[3-4]，本研究選擇80例HBsAg陽性肺結(jié)核患者對比分析了兩者的肝損傷和療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年2月～2019年9月我所收治的80例HBsAg陽性肺結(jié)核患者根據(jù)治療方式分為對照組38例和觀察組42例。80例患者均符合《肺結(jié)核診斷標準》(WS288-2008)關(guān)于肺結(jié)核診斷標準，酶聯(lián)免疫吸附法檢查乙型肝炎標志物——HbsAg顯示陽性。觀察組中男26例，女16例；年齡34～68歲，平均(51.11±17.02)歲。對照組男24例，女14例；年齡34～68歲，平均(51.11±17.02)歲。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準：納入標準：首診患者；HBsAg陽性肺結(jié)核；治療前肝功能指標正常；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：治療前存在肝功能異常者；合并自身免疫性疾病者；急性病毒性肝炎；合并其他慢性病毒性肝病者、合并HIV感染患者等。本研究經(jīng)過本所醫(yī)學倫理委員會同意。

1.3方法：對照組患者采用2HRZE/4HR化療方案，強化期：異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺15 mg/(kg·d)頓服，持續(xù)治療2個月；鞏固期：只采用異煙肼和利福平治療，用法用量同強化期，持續(xù)治療4個月。以6個月為1個療程。

觀察組患者采用利福噴丁替代利福平，劑量為450 mg/次，每周三和周六口服各1次，持續(xù)用藥6個月，其他藥物及用法用量同對照組患者。兩組患者治療期間均不行抗病毒治療和保肝治療，出現(xiàn)肝損傷者給予保肝治療。

1.4觀察指標

1.4.1肝損傷及其他不良反應：兩組患者治療期間密切監(jiān)測肝功能指標變化，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>40 U/L、血清總膽紅素(TBIL)≥17.1 μmol/L提示肝損傷出現(xiàn)，統(tǒng)計兩組肝損傷發(fā)生率及其他不良反應情況。

1.4.2抗結(jié)核療效評估：療效評估標準：治愈：痰菌轉(zhuǎn)陰，胸部X線檢查顯示肺部病灶完全吸收，或殘余病灶不足50%，但空洞閉合，咳嗽等癥狀完全消失；顯效：痰菌未轉(zhuǎn)陰，但肺部病灶吸收50%以上，空洞直接縮小50%以上，咳嗽等癥狀基本消失；有效：肺部病灶有所減少但吸收不足50%，空洞直接縮小但不足50%，咳嗽等癥狀好轉(zhuǎn)；無效：未達到上述指標者。總有效率=(樣本數(shù)-無效)/樣本數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者肝功能損傷及其他不良反應比較：觀察組患者肝損傷發(fā)生率顯著低于對照組，且不良反應發(fā)生率也顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝功能損傷及其他不良反應比較[例(%)]

2.2兩組患者抗結(jié)核療效比較：觀察組患者抗結(jié)核治療總有效率95.24%顯著高于對照組患者的78.95%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

3 討論

近年來，關(guān)于抗結(jié)核化療方案的研究逐漸深入，其藥物性肝損傷報道逐漸增多，報道顯示其抗結(jié)核藥物可加重肝臟代謝負擔，尤其是肝病史患者風險更高，因而有必要針對性探明肝損傷風險，并選擇更加安全、高效的抗結(jié)核藥物。乙型肝炎是我國高發(fā)的傳染病，其中HBsAg陽性合并肺結(jié)核者占比較高，抗結(jié)核藥物的肝臟毒性對肝損傷更為顯著，需針對該群體展開化療方案研究。

2HRZE/4HR方案為抗結(jié)核的主要治療方案，其中利福平存在明顯的肝臟毒性，可影響膽紅素的排泄與攝取，而吡嗪酰胺可進一步促進膽紅素蓄積于肝臟，兩者聯(lián)合增加了肝損傷風險，相關(guān)文獻報道顯示[5-6]，該治療方案的肝損傷發(fā)生率約為10%～40%，各報道存在一定差異。利福噴丁是新一代抗結(jié)核藥，抗結(jié)核桿菌作用機制與利福平相似，藥代動力學研究發(fā)現(xiàn)其在肝臟內(nèi)去乙?；俣让黠@減慢，因而其蛋白結(jié)合率顯著低于利福平，因而其肝臟毒性較小，相關(guān)文獻報道顯示其肝損傷發(fā)生率較利福平降低10%～30%[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肝損傷發(fā)生率顯著低于對照組，且總體不良反應也相對較低，可知利福噴丁的肝臟毒性更小，HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療安全性更高。此外，本研究結(jié)果還顯示觀察組抗結(jié)核療效顯著優(yōu)于對照組，提示利福噴丁療效優(yōu)于利福平。利福噴丁的藥物半衰期較長，因而一次給藥可維持48 h以上的有效血藥濃度，因而其無需每日給藥，且不良反應較小，因而患者依從性更佳。

綜上所述，利福噴丁治療HBsAg陽性肺結(jié)核的效果更佳，肝損傷風險較低，臨床治療效果及安全性均優(yōu)于利福平。