王 晗，葛 瑩

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泗洪 223900)

隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的日趨改變，作為臨床上比較常見的惡性腫瘤之一的結(jié)直腸癌，其發(fā)病率也在不斷地攀升[1]。目前，利用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施治療已被廣泛應(yīng)用到臨床，具有非常好的治療效果[2]。有關(guān)資料顯示，實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)手術(shù)麻醉方式的選擇會(huì)極大地影響治療的效果和患者術(shù)后的恢復(fù)，選擇可靠安全的麻醉方式能夠使手術(shù)成功率獲得極大的提升，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。靶控輸注的可控性非常高，且靜脈麻醉給藥極為精準(zhǔn)，它主要是將計(jì)算機(jī)控制的輸注泵技術(shù)與藥代動(dòng)力學(xué)有效結(jié)合以達(dá)到聯(lián)合應(yīng)用的目的[4]。臨床上比較常用的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥有舒芬太尼和瑞芬太尼等，本研究主要就是分析在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用靶控輸注舒芬太尼實(shí)施麻醉的有效性及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年2月～2019年2月我院收治的結(jié)直腸癌患者60例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例，其中對(duì)照組男19例，女11例，年齡55～74歲，平均年齡(64.5±1.9)歲，結(jié)直腸癌Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)9例。研究組男17例，女13例，年齡56～75歲，平均年齡(65.5±1.7)歲，結(jié)直腸癌Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。入選患者經(jīng)檢查均確診為結(jié)直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全的患者；排除精神有嚴(yán)重障礙的患者；對(duì)本研究所用藥物過敏的患者。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性?；颊咧椴⑼獗狙芯?，且獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究組實(shí)施靶控輸注舒芬太尼復(fù)合麻醉：實(shí)施麻醉前應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者實(shí)施常規(guī)性的生命體征的檢測(cè)，包括呼吸、血壓、心率和血氧飽和度、BIS等，開放靜脈通路，應(yīng)用乳酸鈉林格溶液和羥乙基淀粉(規(guī)格6%)輸注直至手術(shù)結(jié)束。橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖、長托寧，調(diào)整舒芬太尼效應(yīng)室濃度為0.4～0.8 ng/ml，丙泊酚血漿濃度為4 μg/ml，至患者意識(shí)消失后靜脈推注羅庫溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管。麻醉維持：平衡血漿藥物濃度后實(shí)施機(jī)械通氣，頻率維持12～15次/min，8～10 ml/kg的潮氣量，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mm Hg。依照患者麻醉的實(shí)際情況在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整丙泊酚的濃度，使其效應(yīng)室濃度維持在3.5～4.5 μg/ml，手術(shù)過程用羅庫溴銨5～8 μg/(kg·min)進(jìn)行間斷注射，結(jié)束手術(shù)前的1 h不予追加，使患者保持血壓及心率的平穩(wěn)；在手術(shù)完成前的40 min停止舒芬太尼的輸入。

1.2.2對(duì)照組實(shí)施靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合麻醉：麻醉常規(guī)性操作同研究組，依推次注咪達(dá)唑侖、長托寧，調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室濃度為4～8 ng/ml，丙泊酚血漿濃度為4 μg/ml，至患者意識(shí)消失后靜脈推注羅庫溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管。術(shù)中予以瑞芬太尼靜脈維持鎮(zhèn)痛，其他操作同研究組，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼的輸入。術(shù)中對(duì)兩組患者的補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量進(jìn)行適度的調(diào)整，達(dá)到控制術(shù)中患者尿量和出血量的目的；注意患者術(shù)后的保溫，及時(shí)處理麻醉恢復(fù)期間患者所發(fā)生的不良反應(yīng)；氣管導(dǎo)管要在患者呼吸功能正常和意識(shí)清晰后予以拔除，將患者轉(zhuǎn)移到蘇醒室進(jìn)行觀察。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間：應(yīng)用本院自制的調(diào)查表由專業(yè)護(hù)士對(duì)患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間實(shí)施記錄，兩組患者疼痛采用VAS(視覺模擬)進(jìn)行評(píng)分：①7～10分是指有強(qiáng)烈難忍的疼痛感；②4～6分是指有明顯的疼痛但不劇烈，對(duì)睡眠稍有影響；③1～3分是指疼痛感很輕微；④0分是指毫無痛感。評(píng)分越高則疼痛感越重[5]。

1.3.2患者的不良反應(yīng)：應(yīng)用本院自制的調(diào)查表將麻醉恢復(fù)期間患者發(fā)生的不良反應(yīng)情況實(shí)施記錄，包括惡心、心動(dòng)過速、嗆咳、躁動(dòng)和寒戰(zhàn)等。

1.3.3不同時(shí)期患者的血壓和心率：利用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)記錄不同時(shí)期患者的血壓和心率，各時(shí)間點(diǎn)分別標(biāo)記為入室后(基礎(chǔ)值)T1、全身麻醉誘導(dǎo)后T2、氣管插管后T3、切皮時(shí)T4、拔除導(dǎo)管時(shí)T5；記錄收縮壓和舒張壓后計(jì)算出平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。將兩組患者不同時(shí)期手術(shù)麻醉中平均動(dòng)脈壓及心率進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者蘇醒時(shí)間、拔除導(dǎo)管時(shí)間及蘇醒后VAS評(píng)分比較：研究組患者蘇醒時(shí)間和拔除導(dǎo)管時(shí)間長于對(duì)照組患者，蘇醒后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔除導(dǎo)管時(shí)間及蘇醒后VAS評(píng)分比較

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.3兩組患者血流動(dòng)學(xué)變化比較：研究組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)的變化比較

3 討論

靶控輸注具有操作簡單、用藥可控等應(yīng)用價(jià)值，是一種新型的靜脈輸注方式。靶控輸注的可控性非常高，且靜脈麻醉給藥極為精準(zhǔn)，它主要是將計(jì)算機(jī)控制的輸注泵技術(shù)與藥代動(dòng)力學(xué)有效結(jié)合起來達(dá)到聯(lián)合應(yīng)用的目的[5]。腹腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)過程中必須要對(duì)患者實(shí)施良好的麻醉，舒芬太尼和瑞芬太尼是比較常用的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼所用劑量的多少直接會(huì)影響麻醉時(shí)間的長短[6]，舒芬太尼持續(xù)輸注或是進(jìn)行靶控輸注在用于需要長時(shí)間的手術(shù)時(shí),如果能對(duì)停藥時(shí)間掌握好便不會(huì)影響到患者在術(shù)后的良好恢復(fù)[7]。瑞芬太尼和舒芬太尼是腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)中所主要應(yīng)用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物[8]。瑞芬太尼藥物應(yīng)用在麻醉過程見效比較快，但實(shí)施麻醉過程患者所產(chǎn)生的不良反應(yīng)的發(fā)生率比較高，但患者蘇醒和拔管時(shí)間比較短[9]。舒芬太尼具有非常好的止痛作用，其應(yīng)用在麻醉過程患者所產(chǎn)生不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低，雖然患者拔管和蘇醒的時(shí)間相對(duì)較長[10]，但仍在臨床可接受范圍之內(nèi)。本研究中實(shí)施靶控輸注舒芬太尼麻醉的研究組患者其不良反應(yīng)的發(fā)生率低于實(shí)施靶控輸注瑞芬太尼麻醉的對(duì)照組患者，結(jié)果研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者蘇醒時(shí)間和拔除導(dǎo)管時(shí)間長于對(duì)照組患者，蘇醒后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組患者(P<0.05)。

在實(shí)施手術(shù)治療的實(shí)際過程中，應(yīng)對(duì)患者的身體狀況予以綜合的考慮，以便于選取更適宜患者自身的麻醉方法。對(duì)于年輕的體質(zhì)相對(duì)較好的患者靶控輸注選擇瑞芬太尼實(shí)施麻醉，對(duì)于年齡比較大體質(zhì)比較弱的患者應(yīng)用舒芬太尼來實(shí)施麻醉則效果更佳[11]。在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中，由于患者年齡偏大，實(shí)施靶控輸注舒芬太尼比瑞芬太尼的麻醉效果更佳。瑞芬太尼是典型的阿片類藥物的代表，應(yīng)用于麻醉過程中導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)相當(dāng)不夠穩(wěn)定，使得患者的痛覺敏感度和不良反應(yīng)發(fā)生率都大大增加。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的一種，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，實(shí)施靜脈滴注用藥鎮(zhèn)痛作用很快就可以發(fā)揮，不會(huì)構(gòu)成對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，其鎮(zhèn)痛的深度可以應(yīng)用劑量多少來調(diào)整[12]。舒芬太尼代謝比較快，不會(huì)在體內(nèi)長期蓄積，可對(duì)患者反復(fù)使用，對(duì)患者的心血管系統(tǒng)造不成太大的影響，一般在氣管插管麻醉鎮(zhèn)痛中經(jīng)常應(yīng)用。在本研究的應(yīng)用劑量范圍內(nèi),舒芬太尼可減輕傷害性刺激所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),其具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。高齡結(jié)直腸癌患者麻醉中，舒芬太尼在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不良反應(yīng)上較瑞芬太尼更有優(yōu)勢(shì)，結(jié)果表明研究組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。

綜上所述，高齡結(jié)直腸癌患者麻醉中，在患者蘇醒和拔管所需時(shí)間上，舒芬太尼較瑞芬太尼稍長，但是由于提前停藥，所需時(shí)間仍在臨床可接受范圍之內(nèi)；舒芬太尼組患者術(shù)后主訴疼痛時(shí)間較瑞芬太尼更晚，疼痛評(píng)分更低；舒芬太尼在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不良反應(yīng)上較瑞芬太尼更有優(yōu)勢(shì)，其在麻醉過程所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，有較高的麻醉安全性，術(shù)后患者恢復(fù)較好，可以推廣應(yīng)用。