邵建強，曾 晨，張團國

(陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西 楊凌 712100)

腹腔鏡手術(shù)中，創(chuàng)傷和氣腹會引起患者術(shù)后疼痛，目前麻醉維持大多用鹽酸瑞芬太尼和異丙酚，患者蘇醒快，但瑞芬太尼可導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛覺過敏，其存在加重術(shù)后蘇醒患者躁動情緒引起患者焦慮等不良反應(yīng)[1]，而蘇醒期躁動是一種“特殊”性麻醉并發(fā)癥，如處理不當(dāng)則可危及患者的生命安全[2]。因此目前臨床上切皮前會給予鎮(zhèn)痛藥以減少此類不良反應(yīng)。阿片類藥物是主要鎮(zhèn)痛藥，但存在呼吸抑制、惡心嘔吐的不良反應(yīng)。本文通過聯(lián)合應(yīng)用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除常見手術(shù)觀察術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，尋找一種理想的解決短小腔鏡手術(shù)舒適化醫(yī)療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)楊凌示范區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選擇2018年9月～2019年8月60例在本院擬行的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，性別不限，年齡18～65歲，體重45～75 kg，手術(shù)歷時1～2 h。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除藥物過敏、凝血功能異常、藥物或酒精依賴史者、排除心、腦、肺、腎、肝功能不全及術(shù)前24 h使用鎮(zhèn)痛藥物者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊唠S機分為：觀察組與對照組，每組30例。

1.2麻醉方法：患者入室前均不給術(shù)前藥，入室后常規(guī)開放上肢外周靜脈，監(jiān)測指脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、呼吸。對照組患者麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.03 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+異丙酚1.5 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈推注，插管成功后異丙酚3～5 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注維持麻醉。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)：地佐辛5 mg+咪達唑侖0.03 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+異丙酚1.5 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈推注，插管成功后異丙酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注維持麻醉，置入戳卡前靜脈射注酮咯酸胺丁三醇30 mg。所有患者均在成功插管后靜脈射注托烷司瓊2 mg。隨手術(shù)刺激強度調(diào)整,追加麻醉用藥。手術(shù)結(jié)束，達到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管送PACU復(fù)蘇。兩組患者均未使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標(biāo)：記錄術(shù)中輸入液體量，出血量和手術(shù)時間，因均不插尿管無尿量記錄。同時記錄拔管后5 min、15 min、30 min、40 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡；4分睡眠狀態(tài)，可以喚醒；5分，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應(yīng)。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無痛；10分，難以忍受的劇痛。BCS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，持續(xù)性疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分深呼吸時亦無痛；4分，咳嗽時亦無痛。

2 結(jié)果

本研究納入患者中，兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)中出血、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無術(shù)后惡心，嘔吐，頭暈不適等情況發(fā)生。兩組一般情況見表1。兩組各項評分見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS鎮(zhèn)痛評分和BCS舒適度評分比較分)

3 討論

術(shù)后煩躁增加了恢復(fù)室的工作量，同時因為疼痛的原因也增加了患者的不良反應(yīng)，使得舒適化醫(yī)療工作目的難以落實，同時也增加了患者術(shù)后風(fēng)險。地佐辛作為部分受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果較嗎啡強，無典型U受體依賴性，故可以松弛胃腸平滑肌，減輕惡心嘔吐。地佐辛兼有激動拮抗作用，主要激動K受體，對U受體則有不同程度的拮抗作用，能產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛且不良反應(yīng)少。酮咯酸氨丁三醇通過外周和中樞抑制COX酶減少前列腺素(PG)產(chǎn)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷炎性反應(yīng)和組織水腫，同時影響其他神經(jīng)活性物質(zhì)合成及活性，從而減少傷害性刺激向背根傳導(dǎo)目的，安全性高，惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制率低，但單一應(yīng)用不能充分緩解早期劇烈疼痛。研究表明手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈射注地佐辛0.1 mg/kg對小兒全身麻醉蘇醒期躁動有預(yù)防作用，不延緩術(shù)后蘇醒，不增加術(shù)后不良反應(yīng)。同時地佐辛用于老年腹部腫瘤切除術(shù)患者全身麻醉蘇醒迅速，血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜滿意，鎮(zhèn)痛良好，不良反應(yīng)少，提高患者蘇醒質(zhì)量[3]。另有研究證實地佐辛在術(shù)畢前20 min用藥后會導(dǎo)致蘇醒時間延長，蘇醒質(zhì)量降低，地佐辛術(shù)中給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時建議在手術(shù)結(jié)束前60 min左右用藥[4]。多項研究表明臨床應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉手術(shù)中，術(shù)前應(yīng)用地佐辛能有效減少患者術(shù)后蘇醒躁動發(fā)生率[5]。與芬太尼比較，地佐辛降低全身麻醉術(shù)后圍術(shù)期拔管期躁動和應(yīng)激反應(yīng)的治療效果更好，不良反應(yīng)少，且術(shù)前應(yīng)用較術(shù)后應(yīng)用效果更佳，其機制可能與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)[6]。有研究表明地佐辛復(fù)合酮咯酸胺丁三醇術(shù)后PCVA可有效緩解術(shù)后疼痛，抑制5-HT(5-羥色胺)和(P物質(zhì))PS濃度升高，且不良反應(yīng)少[7]。5 mg地佐辛復(fù)合30 mg酮咯酸氨丁三醇術(shù)前靜脈射注，使患者平穩(wěn)度過手術(shù)麻醉恢復(fù)期，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛舒適度有了很大提高，且效果穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。其他情況有待進一步研究。