曹海丹，黃 寅，羅曉蓉

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 湛江 524002)

萎縮性胃炎也稱慢性萎縮性胃炎，是以胃黏膜上皮、腺體萎縮，或伴假幽門腺化生、胃腸上皮化生或非典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計，慢性胃炎患者中大約有10%～30%為慢性萎縮性胃炎患者[1]，萎縮性胃炎被公認為胃癌的癌前病變，嚴重威脅著患者的生命健康，目前臨床對于該疾病治療方案很多，但療效不一[2]。因此分析萎縮性胃炎發(fā)生的危險因素，有利于獲取科學(xué)合理的臨床治療方案，提高臨床治療效果，從而改善患者的生活質(zhì)量。本研究就慢性萎縮性胃炎的危險因素以及不同治療方案對患者生活質(zhì)量的影響進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年12月～2018年10月來我院消化內(nèi)科就診的慢性萎縮性胃炎患者106例設(shè)為萎縮組，按照年齡和性別匹配的原則選擇同期來院就診的慢性非萎縮性胃炎患者96例設(shè)位非萎縮組，萎縮組男64例，女42例，平均年齡為(56.57±6.73)歲；非萎縮組男55例，女41例，平均年齡為(54.76±7.23)歲；將萎縮組75例患者檢測出幽門螺桿菌(Hp)陽性的患者隨機的分為對照組37例和觀察組38例，兩組患者的年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，此研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會批準。

1.2納入和排除標準：納入標準：①均符合《中國慢性胃炎共識意見》[3]中關(guān)于慢性萎縮性胃炎的相關(guān)診斷標準；②均伴有Hp感染；③均簽署知情同意書。排除標準：①入組前接受過Hp根除治療；②有精神類疾病史的；③孕婦和哺乳期的；④合并免疫或血液系統(tǒng)疾病的；⑤患有全身其他惡性疾病的；⑥對本研究所使用藥物過敏的；⑦嚴重肝腎功能不全的；⑧臨床資料不完善的。

1.3研究方法

1.3.1危險因素的分析：比較萎縮組和非萎縮組患者一般資料，包括患者的年齡、性別、病程、吸煙、酗酒、胃癌家族史、膽汁反流、Hp感染等，采用Logistic回歸分析單因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義的，分析萎縮性胃炎發(fā)生的相關(guān)危險因素。

1.3.2治療方法：對照組給予鉍劑四聯(lián)方案，即雷貝拉唑腸溶片(成都迪康藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20040715，規(guī)格 20 mg/片)20 mg/次，餐前半小時，1次/d，克拉霉素分散片(江西制藥有限責任公司，國藥準字 H20030182，規(guī)格 0.25 g/片)0.5 g/次，飯后半小時，2次/d，阿莫西林膠囊(廣州白云山制藥總廠，國藥準字 H44021518，規(guī)格0.25 g/粒)1 g/次，飯后半小時服用，2次/d，膠體果膠鉍膠囊(山西安特生物制藥股份有限公司，國藥準字 H10920072,規(guī)格 50 mg/粒)，200 mg/次， 2次/d，餐前15 min服用，療程為14 d,之后雷貝拉唑腸溶片與膠體果膠鉍膠囊再服4周，觀察組給予雷貝拉唑腸溶片，克拉霉素分散片，阿莫西林膠囊用藥同對照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合替普瑞酮膠囊(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司制造，國藥準字 H20093656,規(guī)格50 mg)50 mg/次，飯后半小時服用，3次/d,療程14 d，之后雷貝拉唑與替普瑞酮繼續(xù)維持治療4周。

1.4觀察指標：采用Logistic回歸分析萎縮組發(fā)病的相關(guān)危險因素；比較兩組治療前胃黏膜評分、停藥1個月以后胃黏膜評分以及兩組臨床治療效果和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，采用生活質(zhì)量評定表評估兩組治療前后的生活質(zhì)量改善情況。

1.5評價標準：胃鏡下胃黏膜評分標準[4]：①正常(0分)：胃黏膜正常，無萎縮現(xiàn)象；②輕度萎縮(1分):胃黏膜呈細顆粒狀，皺襞變淺，紅白相間，以白為主，可見單發(fā)的灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)；③中度萎縮(2分)：胃黏膜呈中等顆粒狀，皺襞變平，連續(xù)血管清晰可見，可見多發(fā)的灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)；④重度萎縮(3分)：胃黏膜呈粗大顆粒狀，皺襞消失，胃竇可見彌漫性灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。觀察組和對照組療效判定標準[5]：痊愈：患者臨床癥狀、體征全部消失，胃黏膜恢復(fù)正常；顯效：患者主要臨床癥狀和體征基本消失，腺體萎縮、腸化生消失或減輕達2個級度或以上；有效：患者臨床主要癥狀和體征明顯改善，胃黏膜病變范圍縮小1/2以上，腺體萎縮和腸化生減輕；無效：患者癥狀無明顯改善甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用生活質(zhì)量評定量表(QOL)[6]評估觀察組和對照組患者治療前后的生活質(zhì)量，該問卷分為社會領(lǐng)域、心理領(lǐng)域以及生理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4個維度，共26個條目，運用5級評分制，分數(shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1萎縮組與非萎縮組一般資料單因素分析：萎縮組與非萎縮組在膽汁反流、Hp陽性、胃癌家族史方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 萎縮組與非萎縮組一般資料單因素分析

2.2萎縮組多因素Logistic回歸分析：采用Logistic回歸分析，將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素作為自變量，結(jié)果顯示膽汁反流、Hp陽性、胃癌家族史是萎縮性胃炎發(fā)生的相關(guān)因素。見表2。

表2 萎縮組多因素Logistic 回歸分析

2.3觀察組和對照組胃黏膜評分以及臨床效果對比：治療前兩組胃鏡下胃黏膜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組胃黏膜評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較無差異(P>0.05)；兩組臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組胃黏膜評分以及臨床效果對比

2.4觀察組和對照組治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較：兩組治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.5觀察組和對照組治療前后的生活質(zhì)量評分對比：治療前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的生活質(zhì)量均得到改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 觀察組和對照組治療前后的生活質(zhì)量評分對比分)

3 討論

萎縮性胃炎是一種慢性炎性反應(yīng)性消化系統(tǒng)疾病，被公認為胃癌的前期病變，其每年的癌變發(fā)生率為1%～3%[7]，總癌變率高達10%[8]，亞洲地區(qū)尤以中國和日本發(fā)病率最高[9]，因此了解慢性萎縮性胃炎發(fā)生的危險因素和掌握有效的治療方法，是提高患者生活質(zhì)量并防止胃癌發(fā)生的重要途徑。

萎縮性胃炎的發(fā)生與飲食習(xí)慣、細菌感染、免疫以及遺傳因素等有關(guān)系[10]。本研究結(jié)果顯示，Hp感染陽性，膽汁反流，胃癌家族史是萎縮性胃炎發(fā)生的相關(guān)危險因素。其原因可能是當Hp進入人體時，在胃小凹內(nèi)通過釋放毒素引發(fā)炎性反應(yīng)，造成胃內(nèi)攻擊因子和保護因子調(diào)節(jié)失衡，在炎性反應(yīng)長期刺激下胃腺體發(fā)生萎縮和腸上皮化生，引起萎縮性胃炎；或當幽門括約肌功能喪失或關(guān)閉不全時，十二指腸內(nèi)的膽汁反流入胃，刺激胃酸分泌增多，溶解胃表面的黏液層，并改變黏液的特性，抑制黏液的合成和釋放，破壞胃部黏膜屏障，引起慢性胃炎，之后因膽汁長期反流進而導(dǎo)致部分黏膜出現(xiàn)腸上皮化和不典型增生，最終形成萎縮性胃炎。另外，胃癌家族史的患者具有遺傳易感性，由于其定位在人染色體4q12 ～ q21上的相關(guān)遺傳基因-白細胞介素-8，是誘導(dǎo)Hp感染并形成慢性胃炎的重要細胞因子，其屬于趨化因子亞家族的成員，在炎性反應(yīng)狀態(tài)下可以大量產(chǎn)生[11-13]，促使患者更易感染Hp發(fā)生慢性萎縮性胃炎，增加癌變的幾率。王仲略等在慢性萎縮性胃炎患者的危險因素與臨床治療效果中發(fā)現(xiàn)，膽汁反流、胃癌家族史、Hp感染是慢性萎縮性胃炎發(fā)生的危險因素[14]。這與本研究結(jié)果具有一致性。

從本研究可以看出，因某種因素導(dǎo)致Hp感染、胃酸分泌增多損壞胃黏膜是誘發(fā)萎縮性胃炎的直接原因。因此，臨床治療應(yīng)以根除Hp、抑制胃酸以及保護胃黏膜為準則。目前研究顯示，根除Hp有利于預(yù)防輕度慢性萎縮性胃炎的癌變，有利于癌前病變組織病理學(xué)的好轉(zhuǎn)，有利于減緩癌前病變的進展。雷貝拉唑為第二代質(zhì)子泵抑制劑，可附著在胃壁細胞表面通過抑制H+/K+-ATP酶來抑制胃酸的分泌，與其他質(zhì)子泵抑制劑相比雷貝拉唑具有起效快、作用持久、安全性高、藥物相互間作用少等優(yōu)勢，同時還能保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為抗菌藥物更好的發(fā)揮藥物效用提供有利條件[15]，而其直接清除Hp的作用，更能有效保護胃黏膜。克拉霉素對胃酸穩(wěn)定性好，口服生物利用度高，其單一用藥Hp的根除率為42%～54%[16]，可通過抑制細菌蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生抗菌作用。阿莫西林為青霉素類抗生素，在中國很多地區(qū)耐藥性較低[17]，口服吸收生物利用度完全，對Hp具有很好的抗菌活性[18]，可對細菌細胞壁的合成產(chǎn)生抑制，促使細菌迅速成為球狀體而溶解破裂，發(fā)揮抗菌的作用；阿莫西林還可降低細菌的負荷量，阻止克拉霉素流出通道的形成，有效降低 Hp對克拉霉素的耐藥[19]，增強殺滅病原菌的能力。三藥聯(lián)合胃黏膜保護劑用于萎縮性胃炎，有利于胃黏膜的修復(fù)，提高治療效果。研究顯示，鉍劑作為胃黏膜保護劑可與受損胃黏膜表面的黏蛋白螯合，將受損部位的黏膜覆蓋，避免胃酸進一步損害，促進胃黏膜的修復(fù)；鉍劑還可進入Hp菌體，導(dǎo)致菌膜破裂，殺滅Hp；鉍劑與抗生素聯(lián)用還可降低Hp對抗生素的耐藥性，提高根除Hp的療效[20]。但是部分患者在使用鉍劑后會出現(xiàn)口腔異味、舌苔發(fā)黑、大便黑甚至便秘等不良癥狀，給患者造成了一定心理負擔，并在一定程度上影響了患者的用藥依從性。目前有報道顯示，替普瑞酮作為胃黏膜保護劑可適用于各種因素誘發(fā)的胃黏膜病變[21]，并已廣泛應(yīng)用于萎縮性胃炎的治療中[22]。替普瑞酮可促進內(nèi)源性前列腺素和一氧化氮的合成，增加胃黏膜層再生能力以及氨基己糖的含量，改善胃黏膜血流供應(yīng)，增強胃黏液層的疏水性，發(fā)揮胃黏膜保護和修復(fù)作用[23]；替普瑞酮還有利于增高血清胃泌素的濃度，進而促進胃蠕動，增加下食管括約肌的張力，調(diào)節(jié)幽門括約肌收縮功能，從而阻斷膽汁反流，減少萎縮性胃炎發(fā)生的危險因素，有利于萎縮性胃炎的治療。因此聯(lián)合替普瑞酮治療慢性萎縮性胃炎的藥效更強，療效更佳，且無明顯的不良反應(yīng)。本研究中，兩組治療后社會領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及生活質(zhì)量總評分均較治療前改善，提高了患者的生活質(zhì)量。觀察組在治療中不良反應(yīng)的發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與實驗樣本量小有一定關(guān)系，因此需臨床進一步研究和證實。

綜上所述，Hp感染陽性、膽汁反流、胃癌家族史是慢性胃炎發(fā)生的危險因素,而三聯(lián)療法聯(lián)合替普瑞酮治療萎縮性胃炎的療效與鉍劑四聯(lián)療法的療效相當，且無明顯不良反應(yīng)，并改善了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。