楊勇平，王劍芬，李彩鳳，林麗雅，郭玉蟬

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東 佛山 528250)

在孕期，孕婦身體內(nèi)部的內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)逐漸發(fā)生一系列變化，造成身體內(nèi)部的脂肪代謝、蛋白代謝和糖代謝出現(xiàn)不同程度的變化，以滿足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期糖尿病指在妊娠期間，受體內(nèi)激素分泌影響誘發(fā)胰島素抵抗引發(fā)的糖代謝紊亂[1]。糖代謝紊亂可影響脂肪代謝途徑，而不適當(dāng)?shù)难淖兛梢鹛哼^(guò)度生長(zhǎng)[2]。另外，孕前超重肥胖、孕期體重增加幅度及孕期血糖、血脂水平對(duì)新生兒出生體重、妊娠結(jié)局可能存在交互影響[3]。為此，本次研究選102例妊娠期糖尿病孕婦及同期115例非妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象，比較其在孕中期及孕晚期組間血脂水平差異，并評(píng)價(jià)血脂水平變化與新生兒出生體重間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年9月～2019年8月期間在我院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢(初次產(chǎn)檢為孕6～13周)及住院分娩的妊娠期糖尿病患者102例設(shè)為GDM組，同時(shí)隨機(jī)選取115例無(wú)妊娠糖尿病孕婦設(shè)為做為非GDM組，均為單胎且均足月分娩；均在我院接受完整產(chǎn)檢；GDM組均妊娠24～28周期間均進(jìn)行OGTT確診為妊娠期糖尿病。GDM組年齡21～42歲，平均(29.66±6.53)歲；非GDM組年齡22～41歲，平均(28.87±5.61)歲；排除其他妊娠合并癥、心血管疾病者；排除只在妊娠中期或妊娠晚期接受相關(guān)檢查者；組間孕婦基礎(chǔ)資料相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1檢查內(nèi)容：在孕中期24～28孕周行OGTT檢查，同時(shí)所有孕婦行血脂組檢查，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、載脂蛋白A1(apoA1)、載脂蛋白B(apoB)。所有納入研究的孕婦于孕晚期(孕37周及分娩前)空腹12 h后，以自動(dòng)生化檢測(cè)儀(日本Hitachi，C8000)進(jìn)行血脂檢查。

1.2.2分組方法：記錄兩組孕婦年齡、分娩孕周等基本資料，準(zhǔn)確記錄其孕前體重(約為首次產(chǎn)檢時(shí)體重)，計(jì)算孕晚期體重增長(zhǎng)值。

1.2.2.1孕前體質(zhì)量指數(shù)分組：依據(jù)孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(約為首次產(chǎn)檢體質(zhì)量指數(shù))將兩組孕婦分別劃分亞組，分為消瘦組、正常組、超重和肥胖組，BMI范圍分別為BMI<18.5 kg/m2、18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2、BMI≥25 kg/m2。

1.2.2.2孕期增加體重分組：孕期增加體重(GWG)=分娩時(shí)體重-首次產(chǎn)檢時(shí)體重，依據(jù)根據(jù)2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)標(biāo)準(zhǔn)將兩組孕婦分別劃分亞組，分為GWG過(guò)多組、GWG適宜組、GWG過(guò)少組，增重范圍分別為12.5～15 kg(BMI<18.5 kg/m2)，11.5～16 kg(18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)，7～11.5 kg(BMI≥25 kg/m2)。

1.3觀察指標(biāo)：記錄年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩時(shí)孕周，孕前體重指數(shù)、孕晚期體重增長(zhǎng)值。兩組孕婦均持續(xù)隨訪至妊娠結(jié)局，收集新生兒出生體重及妊娠結(jié)局情況，統(tǒng)計(jì)妊娠期糖尿病孕婦孕中晚期血脂水平變化及對(duì)出生體重的影響。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦在孕中期及孕晚期血脂水平及增幅差值比較：GDM組孕中期、孕晚期及增幅差值均較非GDM組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦在孕中期及孕晚期血脂水平及增幅差值比較

2.2兩組孕婦妊娠結(jié)局及新生兒體重情況：GDM組胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血占比較非GDM組高，新生兒體重較非GDM組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局及新生兒體重

2.3孕前不同BMI對(duì)新生兒體重的影響：GDM組中，消瘦組、正常體重組、超重組分別為24(23.53%)例、63(61.76%)例、15(14.71%)例，非GDM組消瘦組、正常體重組、超重組分別為29(25.22%)例、75(65.22%)例、11(9.57%)例，兩組孕前BMI情況相近(χ2=1.357，P=0.508>0.05)；GDM組中，超重組新生兒體重較同組消瘦組、正常體重組高，且較非GDM組消瘦組、正常體重組、超重組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 孕前不同BMI對(duì)新生兒體重的影響

2.4孕期增加體重對(duì)新生兒體重影響：GDM組中，過(guò)少GWG組、適宜GWG組、過(guò)多GWG組分別為18(17.65%)例、45(44.12%)例、39(14.71%)例，非GDM組消瘦組、正常體重組、超重組分別為29(25.22%)例、72(62.61%)例、29(25.22%)例；GDM組中適宜GWG占比較非GWG少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.439，P=0.006<0.05)；GDM組過(guò)多GWG占比較非GDM組高(χ2=4.257，P=0.039<0.05)；兩組產(chǎn)婦過(guò)多GWG產(chǎn)婦新生兒體重均較同組過(guò)少GWG組、適宜GWG組高，且GDM組過(guò)多GWG新生兒體重較非GDM組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

GDM組中過(guò)多GWG組新生兒體重較非GDM組過(guò)少GWG組、適宜GWG組、過(guò)多GWG組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4

表4 孕期增加體重對(duì)新生兒體重影響

2.5孕婦血脂水平與新生兒出生體重相關(guān)性分析：以血脂水平、孕前BMI、GWG情況為自變量，以新生兒出生體重為因變量進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒體重與TG、孕前BMI、GWG水平呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 孕婦血脂水平與新生兒出生體重相關(guān)性分析

3 討論

正常狀態(tài)下，孕婦為保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，腸道對(duì)脂肪吸收能力增強(qiáng)；同時(shí)隨體內(nèi)孕激素水平升高，具脂介作用的人胎盤泌乳素可誘發(fā)血脂水平改變，且抗血管病變的apoA1、HDL水平均明顯提升，使其血脂水平均處于較高的平衡狀態(tài)[4]。肝臟對(duì)糖原儲(chǔ)備能力有限，一旦糖原量超過(guò)肝臟能力，則剩余糖分會(huì)被轉(zhuǎn)化為三酰甘油，使其在肝臟胰島素致敏物質(zhì)作用下形成大量低密度脂蛋白儲(chǔ)存與外周組織中，因此說(shuō)明在妊娠期糖尿病孕婦同時(shí)伴有脂代謝異常情況[5]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血糖水平控制良好者同樣會(huì)發(fā)生巨大兒情況，考慮其發(fā)生可能與血脂水平相關(guān)。本次研究中發(fā)現(xiàn)，GDM組TG、LDL-C、apoB水平均較非GDM組高，考慮原因?yàn)?，妊娠期糖尿病患者體內(nèi)多余血糖部分被轉(zhuǎn)化為TG，加劇低密度脂蛋白障礙，進(jìn)而可增加LDL-C中apoB含量；且在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，GDM組新生兒出生體重較非GDM組高，且其出生體重與TG水平正相關(guān)，考慮原因?yàn)?，TG不能直接通過(guò)胎盤，但可在胎盤脂蛋白脂酶作用下分解為游離脂肪酸，進(jìn)而穿透胎盤屏障，參與胎兒脂肪合成過(guò)程[6]。本次研究發(fā)現(xiàn)，孕前體質(zhì)量較高、孕期體重增長(zhǎng)過(guò)大，均為巨大兒發(fā)生率影響因素，考慮原因與血脂水平可增加胰島素抵抗相關(guān)，即孕前體質(zhì)量指數(shù)過(guò)高，可影響孕婦內(nèi)分泌水平，增加胰島素抵抗程度，誘發(fā)妊娠期糖尿??；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM組過(guò)重GWG組占比較非GDM組高，且新生兒體重較非GDM組高，考慮原因?yàn)?，隨孕婦妊娠期間體質(zhì)量的增長(zhǎng)，血脂水平隨之增長(zhǎng)，胰島素抵抗作用增強(qiáng)，加速孕婦體重生長(zhǎng)、增加胎兒體脂率，進(jìn)而增加巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；血脂增長(zhǎng)可誘發(fā)胎盤血管特異性改變，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、慢性炎性反應(yīng)、血液高凝等情況，可影響母嬰結(jié)局[7]；同時(shí)非GDM組孕婦過(guò)重GWG組新生兒體重較同組過(guò)少GWG組、適宜GWG組高，進(jìn)一步證實(shí)孕期體重增長(zhǎng)會(huì)影響新生兒體重。相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，除TG水平外，新生兒體重與孕婦孕前BMI水平、GWG水平正相關(guān)，證實(shí)孕婦體脂、體重增長(zhǎng)情況均會(huì)影響新生兒體重、增加巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需加強(qiáng)妊娠早期飲食指導(dǎo)，以控制孕婦體重增長(zhǎng)速度、改善新生兒結(jié)局[8]。

綜上所述，與非妊娠期糖尿病孕婦相比，妊娠期糖尿病孕婦存在顯著血脂水平上升及新生兒出生體重增加情況，并在相關(guān)性分析中證實(shí)新生兒出生體重上升與血脂水平、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期體重增長(zhǎng)存在密切聯(lián)系。因此建議對(duì)于妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行血糖控制期間，需積極進(jìn)行血脂監(jiān)測(cè)及飲食指導(dǎo)，以控制器血糖、血脂水平，降低巨大兒發(fā)生率。