沈世淳，何 非，孫玉婷，盛建龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230601)

替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑(也稱為ADP受體拮抗劑)，其本身即為活性藥物，可以直接作用于血小板的P2Y12受體發(fā)揮抗血小板聚集作用。既往研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板聚集治療(dual antiplatelet therapy，DAPT )較氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板聚集治療可以明顯改善冠心病急性冠脈綜合征患者預(yù)后[1-2]。不只如此，PLATO研究亞組分析發(fā)現(xiàn)替格瑞洛可以改善肺部感染及敗血癥患者預(yù)后，降低肺部感染及敗血癥患者病死率[3]，但其具體機(jī)制尚不明確。有的研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛應(yīng)用24 h后白細(xì)胞計數(shù)會升高[4]，PLATO研究亞組分析發(fā)現(xiàn)使用替格瑞洛治療后中性粒細(xì)胞計數(shù)要高于氯吡格雷組，停用替格瑞洛治療后中性粒細(xì)胞計數(shù)會下降[3]。上述研究說明替格瑞洛可能對白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等機(jī)體免疫細(xì)胞有調(diào)控作用，有可能通過影響白細(xì)胞數(shù)量及相關(guān)免疫調(diào)控發(fā)揮抗菌或殺菌作用，從而改善感染性疾病患者預(yù)后。況且替格瑞洛除了對白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)可能有影響外，對淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞有無影響目前尚缺乏相關(guān)臨床研究。針對上述尚未明確的問題，本研究前瞻性地觀察了冠心病患者使用替格瑞洛或氯吡格雷治療前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值等參數(shù)的變化，探討替格瑞洛使用對白細(xì)胞成分、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值等有無影響，以進(jìn)一步探討替格瑞洛對機(jī)體免疫細(xì)胞的免疫調(diào)控作用。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年8月～2019年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療并經(jīng)冠脈造影檢查確診冠心病急性冠脈綜合征患者146例為研究對象，患者住院期間接受雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療：阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷或替格瑞洛)。所入選患者此次入院前1周未服用過替格瑞洛治療(排除入院前使用替格瑞洛對本研究結(jié)果影響)，排除合并重癥感染患者。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者均已知情并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1常規(guī)檢查及患者病史資料記錄:患者在門急診或入院后行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并行血肝腎功能、血脂、血糖等生化檢查，記錄患者既往病史和入院后新發(fā)現(xiàn)疾病，包括有無高血壓、腦血管疾病史(包括腦梗死、腦出血和短暫性腦缺血發(fā)作)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸煙史(平均每天10支以上，超過1年)、飲酒史等。

1.2.2冠心病患者分組:本研究中冠心病患者住院期間均接受阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，根據(jù)患者住院期間服用P2Y12受體拮抗劑的不同分為替格瑞洛組和氯吡格雷組各73例。

1.2.3血常規(guī)檢測方法及時機(jī):患者入院后第1天，未使用替格瑞洛前抽取肘靜脈血2 ml置于含乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid, EDTA )抗凝管中，送檢血常規(guī)(全血細(xì)胞測定)，檢測血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)等項目。所有血常規(guī)檢測均在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科檢測完成，檢測使用日本Sysmex XE-2100全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行全血細(xì)胞測定。在使用替格瑞洛和氯吡格雷達(dá)到負(fù)荷量治療24 h后出院前再次抽取肘靜脈血2 ml送檢血常規(guī)檢查，使用前述方法再次檢測血常規(guī)，觀察血細(xì)胞成分變化。

1.2.4住院期間主要臨床不良事件發(fā)生情況:觀察住院期間患者有無新發(fā)急性心肌梗死、非計劃再次經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneou coronary intervention,PCI)、死亡、有臨床意義的出血事件等主要臨床不良事件發(fā)生。有臨床意義的出血事件應(yīng)用歐美出血學(xué)術(shù)研究會(Bleeding Academic Research Consortium， BARC) 關(guān)于出血的統(tǒng)一定義中的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，2型及以上與冠脈介入手術(shù)穿刺點不相關(guān)的出血定義為有臨床意義的出血事件[5]。

2 結(jié)果

2.1患者一般臨床指標(biāo)：入選冠心病患者146例中男100例，女46例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床情況比較

2.2替格瑞洛組和氯吡格雷組患者基線血常規(guī)指標(biāo)比較：兩組患者入院時血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)如白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)及比例、淋巴細(xì)胞計數(shù)及比例、單核細(xì)胞計數(shù)及比例、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值等參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組患者基線血常規(guī)指標(biāo)基本一致，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3替格瑞洛治療前、后對白細(xì)胞成分影響：替格瑞洛治療前、后白細(xì)胞總數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中性粒細(xì)胞計數(shù)(單位×109/L)和比例較治療前升高，淋巴細(xì)胞計數(shù)(單位×109/L)和比例較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在替格瑞洛治療前后的相反變化，導(dǎo)致替格瑞洛治療后中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值較治療前明顯升高，單核細(xì)胞計數(shù)和比例較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.4氯吡格雷治療前、后對白細(xì)胞成分影響：氯吡格雷治療前、后白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；淋巴細(xì)胞計數(shù)(單位×109/L)和比例較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.5替格瑞洛和氯吡格雷治療后白細(xì)胞成分組間比較：兩組患者接受阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療后白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但是替格瑞洛組中性粒細(xì)胞比例高于氯吡格雷組，淋巴細(xì)胞比例低于氯吡格雷組，從而使替格瑞洛組治療后中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值較氯吡格雷組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 替格瑞洛組和氯吡格雷組患者治療前、后血常規(guī)成分比較

2.6住院期間主要臨床不良事件發(fā)生情況：納入研究患者住院期間無新發(fā)急性心肌梗死、非計劃再次PCI、死亡、有臨床意義的出血事件等臨床不良事件發(fā)生。

3 討論

替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑，其口服入體內(nèi)后吸收不需要經(jīng)過肝臟代謝就可以直接發(fā)揮抗血小板聚集作用，其服用后起效較傳統(tǒng)P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷快，替格瑞洛服用2 h后就可以明顯發(fā)揮其抗血小板聚集作用[6]，且其抗血小板聚集能力強(qiáng)于氯吡格雷[7-8]。近來研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛不僅可以改善急性冠脈綜合征患者預(yù)后[1]，還可以改善肺部感染及敗血癥患者預(yù)后，服用替格瑞洛治療的患者具有較低的感染相關(guān)死亡風(fēng)險[3]。XANTHIPPE 研究還發(fā)現(xiàn)替格瑞洛有改善肺炎患者肺功能作用[4]，說明替格瑞洛還具有抗血小板聚集以外的作用，比如抗菌作用。

近期一項有關(guān)替格瑞洛抗菌作用的研究進(jìn)一步證實了替格瑞洛抗菌作用[9]，該研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛及其主要代謝產(chǎn)物對體外培養(yǎng)的革蘭陽性菌株有殺菌活性，在最低殺菌濃度下替格瑞洛可在2 h內(nèi)快速殺死99.9%初始接種的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Saureus，MRSA)，效果優(yōu)于萬古霉素，殺菌活性與環(huán)脂肽類抗生素達(dá)托霉素相似。在小鼠體內(nèi)進(jìn)行的活體研究發(fā)現(xiàn)，口服替格瑞洛可以有效抑制金黃色葡萄球菌感染的移植物生物膜生長，并防止細(xì)菌向小鼠感染部位周圍組織擴(kuò)散，進(jìn)一步說明替格瑞洛有抗感染作用。

但替格瑞洛的具體抗感染機(jī)制尚不明確，除替格瑞洛可能直接作用于細(xì)菌外，其對機(jī)體免疫系統(tǒng)有無調(diào)節(jié)作用也是需要關(guān)注的領(lǐng)域。XANTHIPPE研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛應(yīng)用24 h后白細(xì)胞計數(shù)會升高[4]；PLATO研究亞組分析發(fā)現(xiàn)停用替格瑞洛治療后中性粒細(xì)胞計數(shù)會下降[3]。說明替格瑞洛可能具有調(diào)控中性粒細(xì)胞增殖或凋亡作用，但尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究專門闡述此項問題。

為進(jìn)一步明確替格瑞洛對中性粒細(xì)胞等白細(xì)胞成分有無影響，我們進(jìn)行了此項研究。為了排除阿司匹林等藥物對血細(xì)胞成分的影響，我們設(shè)置了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的對照組，使兩組患者除了P2Y12受體拮抗劑的不同，其他臨床資料基本相同。觀察替格瑞洛治療前后中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值等指標(biāo)的變化，并進(jìn)行了替格瑞洛組和氯吡格雷組白細(xì)胞參數(shù)的組間比較。

本研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛治療前后白細(xì)胞總數(shù)未見明顯變化，但中性粒細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例較治療前升高，淋巴細(xì)胞計數(shù)和比例較治療前下降，導(dǎo)致替格瑞洛治療后中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值較治療前明顯升高。而作為對照組的氯吡格雷組，治療前后白細(xì)胞總數(shù)與替格瑞洛組一樣未見明顯變化，中性粒細(xì)胞計數(shù)也較治療前未見明顯改變，雖然其淋巴細(xì)胞計數(shù)和比例較治療前下降，但因其中性粒細(xì)胞計數(shù)升高不明顯，導(dǎo)致氯吡格雷治療前后中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值未見明顯變化，這與替格瑞洛組不同。

況且在兩組治療前中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值等基線指標(biāo)基本一致情況下，替格瑞洛治療后中性粒細(xì)胞比例高于氯吡格雷組，淋巴細(xì)胞比例低于氯吡格雷組，說明替格瑞洛對中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值等參數(shù)的影響更為明顯，替格瑞洛在體內(nèi)可能會干預(yù)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增殖或凋亡。其機(jī)制可能與替格瑞洛增加血液內(nèi)腺苷濃度有關(guān)[10]，體內(nèi)的腺苷作用于體內(nèi)細(xì)胞的不同腺苷受體發(fā)揮不同的免疫調(diào)控作用，況且這種腺苷受體在細(xì)胞表面的表達(dá)隨著機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)不同而表達(dá)類型和密度會有動態(tài)變化[11]。

替格瑞洛通過抑制紅細(xì)胞膜上平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對腺苷的攝取增加血漿腺苷濃度[12]，增加的腺苷作用于中性粒細(xì)胞的腺苷2a 型受體(adenosine receptor type 2a， A2aR) 可以延緩中性粒細(xì)胞的凋亡[13]，但對于嗜酸性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞，激動A2aR反而可以促進(jìn)細(xì)胞的凋亡[14]。中性粒細(xì)胞是機(jī)體固有免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，一種非特異性炎性反應(yīng)細(xì)胞[15]，可以幫助機(jī)體抵御微生物病原體的侵襲，具有免疫防御作用。根據(jù)上述結(jié)果說明替格瑞洛通過抑制紅細(xì)胞對腺苷的再攝取增加血漿中腺苷濃度，繼而延緩中性粒細(xì)胞凋亡，增加中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，提升機(jī)體固有免疫能力可能是替格瑞洛發(fā)揮抗菌作用的機(jī)制之一。在本研究中還發(fā)現(xiàn)替格瑞洛治療后，單核細(xì)胞計數(shù)和比例也較治療前下降，考慮也與替格瑞洛治療有關(guān)，替格瑞洛增加血液中腺苷濃度，腺苷與腺苷A1受體結(jié)合促進(jìn)單核細(xì)胞分化為多核巨細(xì)胞， 作用于腺苷2b型受體(adenosine receptor type 2b， A2bR) 促使單核細(xì)胞分化為樹突細(xì)胞，從而使單核細(xì)胞數(shù)目減少[11]。

綜上所述，替格瑞洛治療冠心病患者可以在短時間內(nèi)升高中性粒細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例，降低淋巴細(xì)胞計數(shù)和比例從而使中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值較治療前明顯升高，其調(diào)控中性粒細(xì)胞的作用可能是其具有抗菌作用的機(jī)制之一。