蘇 萍，王淑英

(1.江蘇省昆山市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300；2昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300)

子宮肌瘤是女性臨床上最常見的良性腫瘤，高發(fā)于30～50歲，近年來其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，并逐漸年輕化，其發(fā)病率占到育齡婦女的20%～25%，雖然對患者生命不造成威脅，但嚴重影響了患者的身體健康和生活質量[1]。子宮肌瘤可造成患者月經異常、腰骶部疼痛、子宮出血、尿頻、尿潴留、白帶增多、便秘，嚴重者甚至會導致不孕和流產。目前，對于子宮肌瘤的發(fā)病原因尚不完全明確，認為主要與女性性激素有一定關系，因此多發(fā)于生育功能旺盛的生育期女性，而少見于青春期前和絕經后女性[2]。對于較小的沒有臨床癥狀的子宮肌瘤無需手術治療，但增加的出現(xiàn)臨床癥狀影響生活的子宮肌瘤則需行手術將其剝除[3]。研究顯示，藥物保守治療子宮肌瘤有一定的療效，但停藥易復發(fā)[4]。因此，手術治療子宮肌瘤是目前的主要手段，根據(jù)手術路徑的不同，可將子宮肌瘤剝除術分為經腹子宮肌瘤剝除術和陰式子宮肌瘤剝除術，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，傳統(tǒng)的開腹手術已逐漸轉向微創(chuàng)手術，陰式子宮肌瘤剝除術和腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術已受到廣泛關注，其具有創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)勢，但在術中如何控制出血量是手術成功的關鍵[5]。為探討陰式子宮肌瘤剝除術治療子宮肌瘤的臨床效果，并分析影響術中出血量的因素，本研究回顧性分析2017年1月～2019年6月在醫(yī)院行子宮肌瘤剝除術的78例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1標本來源：選擇2017年1月～2019年6月在醫(yī)院行子宮肌瘤剝除術的78例患者，所有患者均符合子宮肌瘤診斷標準，均有性生活史，經婦科常規(guī)檢查、超聲及術后病理檢查確診，并經宮頸細胞學檢查排除宮頸惡性病變，排除惡性腫瘤、卵巢囊腫、嚴重心肝腎功能不全、嚴重盆腔疾病、術前使用過激素類藥物、凝血功能不全、手術禁忌證、陰道狹窄、妊娠或哺乳期婦女、精神障礙等。其中年齡26～48歲，平均(37.42±3.51)歲，病程0.5～8年，平均(3.75±1.23)年，子宮肌瘤直徑4～8 cm，其中≥6 cm的患者有48例，<6 cm的患者有30例，肌瘤數(shù)目：單發(fā)52例，多發(fā)26例，孕次1～5次，平均(2.81±0.30)次，產次0～3次，平均(1.42±0.31)次。根據(jù)手術方式分為陰式組和腹腔鏡組，每組各39例，兩組患者年齡、病程、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、孕次、產次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2方法：兩組患者均給予全身麻醉。陰式組：常規(guī)消毒、鋪巾，取膀胱截石位，臀部盡量往手術臺邊緣靠近，將1∶2 000腎上腺素生理鹽水50 ml注入宮頸與陰道交界處及宮頸兩側黏膜，根據(jù)肌瘤的具體位置取陰道前穹隆橫切口或陰道后穹隆橫切口，切開陰道黏膜推至子宮前后，切開腹膜充分暴露出子宮，探查肌瘤數(shù)目、大小、位置，常規(guī)注射6 U垂體后葉素，電刀切開子宮肌瘤表面，剝除瘤體，對于肌瘤直徑較大的先粉碎再剝除，可吸收線縫合腹膜及陰道切口。盆腔留置引流管，紗布留置在陰道內，放置導尿管。腹腔鏡組：常規(guī)消毒、鋪巾，取膀胱截石位，頭低腳高，在患者肚臍正上方和左右麥氏點穿刺，建立人工氣腹，氣腹的壓力在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，置入腹腔鏡，探查腹腔情況及子宮肌瘤數(shù)目、大小、位置等情況，注射6 U垂體后葉素，切開肌瘤漿膜面，分離瘤體，鈍性分離后完整剝除，創(chuàng)面電凝止血?？p合瘤腔肌層、漿肌層，術畢留置引流管。

1.3觀察指標：對比兩組臨床治療效果，兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛情況、住院時間、住院費用等術中術后情況，并對影響陰式子宮肌瘤剝除術術中出血量的因素進行分析。

1.4療效標準：顯效：術后1個月，臨床癥狀、體征完全消失，月經恢復正常；有效：術后1個月，臨床癥狀、體征有改善，月經恢復正常；無效：術后1個月，臨床癥狀、體征無變化，月經未恢復正常?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1兩組患者術中術后情況對比：陰式組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛率、住院時間、住院費用均少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中術后情況對比

2.2兩組患者臨床療效對比：陰式組顯效32例，有效6例，無效1例，總有效率為97.44%；腹腔鏡組顯效20例，有效12例，無效7例，總有效率為82.05%，陰式組顯著高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3陰式子宮肌瘤剝除術術中出血量的影響因素：通過對陰式子宮肌瘤剝除術術中出血量的影響因素進行分析，結果顯示，多發(fā)肌瘤的術中出血量高于單發(fā)肌瘤，肌瘤直徑≥6 cm的術中出血量高于腫瘤直徑<6 cm的術中出血，壁間深部的術中出血量高于前壁、后壁，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示肌瘤數(shù)目、直徑、部位是影響陰式子宮肌瘤剝除術術中出血量的因素，見表4。

表4 陰式子宮肌瘤剝除術術中出血量的影響因素

3 討論

子宮肌瘤在育齡婦女中有著較高的發(fā)生率，但惡變的幾率較低，僅為0.4%～0.8%[6]。對于較小無臨床癥狀的瘤體無需治療，而瘤體較大，則需要詳細了解患者的患病機制與實際情況，根據(jù)臨床診斷結果，評估多種治療方式的臨床效果及價值，制定最佳方案[7]。隨著生活水平及醫(yī)療水平的不斷提高和發(fā)展，患者對手術的要求也越來越高，傳統(tǒng)開腹手術因具有創(chuàng)傷大、患者疼痛程度大、術中出血量多、恢復慢、腹部瘢痕等劣勢，不受患者青睞。越來越多的子宮肌瘤患者更愿意選擇微創(chuàng)美觀的陰式子宮肌瘤剝除術和腹腔鏡子宮剝除術，這兩種術式均不破壞患者的子宮生理功能和生育能力，保持子宮解剖結構的完整性，較傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷小、術中出血量少、患者恢復快、美觀，同時術后妊娠率高[8-9]。

兩種術式雖然同屬微創(chuàng)手術，但手術入路和操作方式均存在不同，使得兩種術式在術中術后各項指標存在一定的差異，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術的手術操作在封閉的腹腔中進行，其剝除肌瘤時間長，操作復雜，靠近黏膜下時還可能進入宮腔，因此手術時間較長，適用于直徑在4～10 cm的肌瘤，有研究認為直徑在10 cm以上的肌瘤和多發(fā)肌瘤是腹腔鏡子宮肌瘤剝除術的禁忌證，可增加手術難度及術中出血量[10-11]。因術時視野不足且不能直接觸摸探查肌瘤，容易遺留直徑小的肌瘤，同時殘腔縫合止血相對困難，因此對術者的操作技能、經驗要求較高，另外腹腔鏡手術還存在價格昂貴的缺點[12]。陰式子宮肌瘤剝除術根據(jù)陰道的天然特點將陰道穹窿作為手術入路，在陰道的直視下進行手術操作，可達到與腹腔鏡手術相似的微創(chuàng)效果，但較鏡下操作更為直觀、穩(wěn)妥、精確、價格優(yōu)惠，即便是穹隆打開困難，也可通過注入生理鹽水的方式將膀胱與宮頸的間隙分離，打開穹隆順利進入腹腔，最大限度地減少了對盆腔、腹腔的損傷，無需受到子宮體大小的局限，直徑較大的肌瘤可以先粉碎再取出，因此術中出血量少[13]。雖然陰式子宮肌瘤剝除術較腹腔鏡子宮肌瘤剝除術手術時間短、術后恢復快、經濟等，但仍不能取代腹腔鏡手術，兩種術式各存在優(yōu)缺點和各自的適應證[14]。

盡管陰式子宮肌瘤剝除術已成為治療子宮肌瘤的主要方式，但臨床研究顯示[15]，陰式子宮肌瘤剝除術成功的關鍵在于術中出血量，本研究結果顯示，肌瘤直徑<6 cm、單發(fā)肌瘤、肌瘤處于前后壁的患者較肌瘤直徑≥6 cm、多發(fā)肌瘤、肌瘤處于壁間深部的患者術中出血量少，因此陰式子宮肌瘤剝除術盡可能滿足肌瘤直徑<6 cm、單發(fā)肌瘤、肌瘤處于前后壁這三個條件。另外，也應做好充分的術前準備，超聲檢查明確肌瘤位置、大小、數(shù)目，制定合適的手術治療方式[16]。可在術中注射催產素或垂體后葉素于瘤體周圍，采取電凝止血，來減少肌瘤剝除時的出血量。對于直徑≥6 cm的肌壁間肌瘤，應該選擇快捷、嫻熟的鏡下縫合技術進行連續(xù)縫合。