董文棟，曹 勍，岳 燕，楊 人，肖國錦，劉 婧

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院）

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）常用搶救重癥病人的治療手段之一，但幸存病人常面臨長期生理和心理并發(fā)癥的困擾[1?2]。其中ICU 獲得性譫妄是較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為60%～80%，是一種以注意缺損、思維混亂、意識(shí)模糊、精神狀態(tài)波動(dòng)為表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征[3]。改良坐位五禽戲是基于ICU 機(jī)械通氣病人的特殊性，結(jié)合傳統(tǒng)五禽戲中醫(yī)理論基礎(chǔ)和虎、鹿、熊、猿、鳥的運(yùn)動(dòng)和生理特點(diǎn)，總結(jié)出適宜于機(jī)械通氣病人二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)早期活動(dòng)的中醫(yī)特色功法方案。既往研究表明,五禽戲?qū)θ梭w心血管、免疫、肌肉、骨骼等方面都有顯著保健功效，能改善部分心血管功能指標(biāo)及肺功能，有助于提高對(duì)疾病的抗御能力[4?10]。但干預(yù)對(duì)象多為全身可自主活動(dòng)的病人，適用對(duì)象相對(duì)局限[11]。因此，本研究擬在傳統(tǒng)五禽戲的基礎(chǔ)上，采用改良坐位五禽戲應(yīng)用于ICU 機(jī)械通氣病人，針對(duì)呼吸肌、肺部功能及情志進(jìn)行鍛煉調(diào)整，降低機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率及有關(guān)并發(fā)癥，為其快速康復(fù)提供科學(xué)、可操作方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取便利抽樣法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018 年6 月—12 月在我院ICU 住院的機(jī)械通氣病人120 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲；②機(jī)械通氣≥24 h；③病人或家屬同意本研究，并簽署同意書；④意識(shí)清楚，具有配合行為；⑤心肺功能穩(wěn)定，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①迅速進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾?。虎谥委煵环e極，預(yù)期不能完成臨床觀察者；③急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）>30 分，預(yù)期48 h 內(nèi)病人可能死亡者；④已納入其他臨床試驗(yàn)；⑤妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各60 例。對(duì)照組中男25 例，女35 例，年齡30～88（64.32±12.45）歲，CapriniⅡ量表評(píng)分為1～3分；觀察組中男20例，女40例，年齡28～89（70.48±16.34）歲，CapriniⅡ量表評(píng)分為1～4 分。兩組病人性別、年齡、深靜脈血栓（DVT）危險(xiǎn)因素評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 在ICU 機(jī)械通氣病人常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取以下護(hù)理措施：①病人入科時(shí)即全面搜集病人相關(guān)資料，詳細(xì)介紹ICU 的環(huán)境和機(jī)械通氣的相關(guān)注意事項(xiàng)等。②在病情允許時(shí)，護(hù)士鼓勵(lì)并積極支持病人主動(dòng)活動(dòng)，采用積極和鼓勵(lì)性語言增強(qiáng)病人的信心。③常規(guī)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和護(hù)理等，如嚴(yán)密觀察病人的生命體征；環(huán)形按摩腹部，保持大便通暢；鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)；并教會(huì)臥床病人進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉的方法等。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

1.2.2.1 改良坐位五禽戲訓(xùn)練方案 成立包括我院ICU 醫(yī)護(hù)人員、五禽戲?qū)I(yè)功法人員、康復(fù)師和成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授為主體的改良方案小組，依據(jù)ICU 病人的臨床特點(diǎn)，將傳統(tǒng)體育保健功法五禽戲進(jìn)行改編，形成一套適合ICU 機(jī)械通氣病人的“改良坐位五禽戲”，包括虎戲、鹿戲、熊戲、猿戲和鳥戲共五戲十式。

1.2.2.2 訓(xùn)練方案的培訓(xùn)及質(zhì)量控制 由訓(xùn)練方案構(gòu)建團(tuán)隊(duì)成員對(duì)科室擬開展干預(yù)的實(shí)施者進(jìn)行統(tǒng)一同質(zhì)化培訓(xùn)，采取集中授課的方式，輔助錄制標(biāo)準(zhǔn)操作視頻、印發(fā)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的宣教冊(cè)，規(guī)范與機(jī)械通氣病人進(jìn)行溝通的語言，普及ICU 機(jī)械通氣病人相關(guān)心理學(xué)知識(shí)。為保證干預(yù)實(shí)施質(zhì)量，干預(yù)實(shí)施者要求具有3 年以上ICU 護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、具備良好的溝通能力。建立干預(yù)反饋機(jī)制，干預(yù)實(shí)施者需及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病人的有關(guān)觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)，同時(shí)借助微信、電話、郵件等多種形式及時(shí)溝通反饋在實(shí)施過程中遇到的問題，以實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練質(zhì)量的同質(zhì)化、實(shí)時(shí)化把控。

1.2.2.3 訓(xùn)練方案的實(shí)施 ①病人可以進(jìn)行活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)指標(biāo)為病人對(duì)聲音刺激有反應(yīng)[鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS)>?3 分］，昏迷病人不能進(jìn)行早期活動(dòng)（RASS 評(píng)分為?4 分或?5 分）；呼吸系統(tǒng)指標(biāo)為吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）<0.6，呼氣末正壓（PEEP）<10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)為至少2 h 內(nèi)血管活性藥物未加量；未發(fā)生急性心肌缺血，未發(fā)生心律失常，不需要使用抗心律失常藥物；不需要限制活動(dòng)（體外膜肺氧合、開腹治療、顱內(nèi)監(jiān)測(cè)/引流、股動(dòng)脈置管）；不需要制動(dòng)（不穩(wěn)定性骨折）。②在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予改良坐位五禽戲：依據(jù)ICU 機(jī)械通氣病人改良坐式五禽戲標(biāo)準(zhǔn)化流程圖，分別于09:00虎戲，每組6 次，做3 組；11:00 猿戲，每組6 次，做3 組；13:00 熊戲，每組6 次，做3 組；15:00 鳥戲，每組6 次，做3組；19:00鹿戲，每組6次，做3組。③中止活動(dòng)的情況：平均動(dòng)脈壓下降，且病人出現(xiàn)癥狀；心率<50/min，或>130/min，且持續(xù)5 min；呼吸頻率<5/min，或>40/min，且持續(xù)5 min；收縮壓>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,且持續(xù)5 min；氧飽和度<88%，且持續(xù)5 min；明顯的人機(jī)不同步；新的心律失常；摔倒；拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要包含住院期間的譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和病人滿意度。其中譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM?ICU)對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[12]；機(jī)械通氣時(shí)間計(jì)算自機(jī)械通氣開始到撤掉呼吸機(jī)為止；病人滿意度采用自制滿意度問卷于呼吸機(jī)撤機(jī)后2 d 評(píng)估，滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。CAM?ICU 包括：①意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)；②注意力障礙；③意識(shí)水平改變；④思維混亂。特征①②③同時(shí)存在或特征①②④同時(shí)存在判斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，無序計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有序計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人譫妄發(fā)生率和機(jī)械通氣時(shí)間比較(見表1)

表1 兩組病人譫妄發(fā)生率和機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.2 兩組病人滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 改良坐位五禽戲可有效降低ICU 譫妄發(fā)生率當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，重癥護(hù)理的不斷發(fā)展，ICU 病人存活比例不斷上升[13]。但伴隨而來的挑戰(zhàn)也越來越多，ICU 譫妄作為機(jī)械通氣病人的高發(fā)并發(fā)癥，在延長病人住院時(shí)長及機(jī)械通氣時(shí)間的同時(shí)，還會(huì)影響病人出院后的日常生活能力，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量，增加病人出院后6 個(gè)月的病死率[14?16]。有關(guān)研究表明，早期活動(dòng)可有效降低ICU 譫妄的發(fā)生率，并已有報(bào)道傳統(tǒng)功法坐式八段錦在ICU 氣管插管病人中取得了良好的臨床效果[17?19]。改良坐位五禽戲針對(duì)呼吸肌、肺部功能及情志進(jìn)行鍛煉調(diào)整，從肢體、呼吸、意念三方面調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心來疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)整臟腑，調(diào)和人體各部氣血，使人體陰平陽秘，精神乃治，達(dá)到干預(yù)譫妄發(fā)生的目的。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組的譫妄發(fā)生例數(shù)分別為16 例和6 例，其發(fā)生率分別為26.67%和10.00%，觀察組ICU 譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。說明改良坐位五禽戲?qū)Ω深A(yù)ICU譫妄的發(fā)生有較好效果，可有效降低ICU 譫妄率。

3.2 改良坐位五禽戲可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有助于“平調(diào)五臟” 機(jī)械通氣病人因較長時(shí)間使用呼吸機(jī)，導(dǎo)致機(jī)體被動(dòng)體位，從而容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、氣道損傷、呼吸機(jī)依賴和呼吸機(jī)失用性肌萎縮等有關(guān)并發(fā)癥，延長機(jī)械通氣時(shí)間，嚴(yán)重者導(dǎo)致病人出院后部分功能損傷和肌無力，一定程度上影響病人生存質(zhì)量[20?22]。機(jī)械通氣病人心肺功能較差，循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)需逐步恢復(fù)，既往研究表明了ICU 機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)的安全性及可行性，改良坐位五禽戲通過對(duì)傳統(tǒng)五禽戲一些強(qiáng)度較大的動(dòng)作進(jìn)行弱化，達(dá)到小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的目的，適宜于ICU 機(jī)械通氣病人早期鍛煉[23?25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間為（5.91±2.13）d，對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間為（8.69±4.05）d，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。說明改良坐位五禽戲作為輔助康復(fù)治療手段，早期干預(yù)ICU 機(jī)械通氣病人，可達(dá)到早期呼吸肌鍛煉的目的，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)呼吸肌肌力，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間。且有研究表明，重癥病人常常合并多器官功能損傷，出現(xiàn)“五臟失調(diào)”的中醫(yī)證候[26?27]?！拔迮K失調(diào)”是中醫(yī)理論對(duì)ICU 機(jī)械通氣各類并發(fā)癥及不良結(jié)局的良好詮釋，五禽戲以五禽（虎、鹿、熊、猿、鳥）應(yīng)五臟（心、肝、脾、肺、腎），可“平調(diào)五臟”[28?29]。

3.3 改良坐位五禽戲可提高病人滿意度 改良坐位五禽戲繼承了傳統(tǒng)五禽戲的健身原理，但對(duì)一些難度較大的動(dòng)作進(jìn)行簡化和改良，使之更適宜于ICU 機(jī)械通氣病人的日常訓(xùn)練。此改編功法簡單易學(xué)，可降低ICU 機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。改良坐位五禽戲通過提高病人自身主動(dòng)鍛煉能力，增強(qiáng)病人治愈信心[30?31]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人滿意度為98.34%，對(duì)照組滿意度為91.66%，觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。說明通過實(shí)施改良坐位五禽戲在ICU 機(jī)械通氣病人中取得較好應(yīng)用效果，能有效提高病人滿意度。