邢秋燕，李鳳云，劉 瑩，張 洪

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東523808;2.東莞市東部中心醫(yī)院；3.東莞東華醫(yī)院）

隨著世界人口老齡化問題的日益突顯，老年疾病也越來越受到關(guān)注。目前，我國老年人群慢性疾病的發(fā)病率不斷上升，其中65 歲以上人群的慢性病患病率高達(dá)70%[1]。隨著壽命的增加，慢性病患病率將進(jìn)一步上升。老年慢性病具有病程長、復(fù)發(fā)率高、疾病類型多樣、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)[2]，醫(yī)療、護(hù)理難度較大，其中慢性病延續(xù)護(hù)理對于促進(jìn)疾病康復(fù)、提高病人生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。家庭醫(yī)生式服務(wù)是以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要服務(wù)場所，以契約式服務(wù)為特點(diǎn)，以解決居民常見健康問題為目標(biāo)，以基本醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，融合健康問題篩查、人群分類、重點(diǎn)人群追蹤健康管理為一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式[3]，老年人群是目前主要簽約對象。由于老年慢性病管理需要多學(xué)科合作、團(tuán)隊(duì)合作及社會家庭的共同努力[4]，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在慢性病管理中能起到顯著性效果[5?8]，但目前臨床實(shí)踐主要側(cè)重于疾病的診斷與治療，對于簽約家庭老年慢性病的護(hù)理管理缺乏統(tǒng)一、規(guī)范及專業(yè)化的指導(dǎo)體系，導(dǎo)致護(hù)理難度增加、工作效率下降。本研究以慢性病軌跡框架為依據(jù)，構(gòu)建家庭醫(yī)生模式下不同階段老年慢性病護(hù)理管理體系，以指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士對老年慢性病病人實(shí)施科學(xué)、規(guī)范化的護(hù)理，提高老年慢性病病人簽約家庭的生活質(zhì)量，促進(jìn)我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的發(fā)展。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由9 名成員組成，包括3 名老年臨床護(hù)理專家、3 名護(hù)理教育科研專家、1 名老年醫(yī)療專家、1 名醫(yī)學(xué)心理學(xué)專家、1 名臨床藥學(xué)專家。均具有老年慢性病醫(yī)療及護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。研究小組的主要任務(wù)是查閱文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、初稿編制、專家咨詢表制定、專家遴選、問卷發(fā)放及回收、專家意見及咨詢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 擬訂專家咨詢問卷 基于文獻(xiàn)研究、對老年慢性病簽約家庭的質(zhì)性訪談及研究小組討論初步擬訂項(xiàng)目指標(biāo)。①文獻(xiàn)研究：檢索PubMed、Web of Science、Science Direct、CINAHL 護(hù)理全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方電子期刊等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)老年慢性病社區(qū)管理模式及方法，并做好文獻(xiàn)閱讀記錄。②質(zhì)性訪談：采用目的抽樣法選取簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的老年慢性病病人及家屬進(jìn)行一對一半結(jié)構(gòu)式深入訪談，了解簽約家庭在慢性病不同階段的護(hù)理服務(wù)需求，采用Colaizzi 內(nèi)容分析法對訪談內(nèi)容進(jìn)行歸類、合并、提煉主題。③研究小組討論：根據(jù)文獻(xiàn)研究及質(zhì)性訪談結(jié)果，組織研究小組成員討論，共同制定老年慢性病護(hù)理管理體系初稿。根據(jù)初步制定的體系條目編制專家咨詢問卷，包括3 個(gè)部分。①咨詢說明：包括本研究的目的、意義及填表說明。②問卷正文：包含病前階段、始發(fā)階段、穩(wěn)定階段、功能障礙階段和臨終階段5 個(gè)一級指標(biāo)。病前階段包括4 項(xiàng)二級指標(biāo)、22 項(xiàng)三級指標(biāo)；始發(fā)階段包括3 項(xiàng)二級指標(biāo)、11 項(xiàng)三級指標(biāo)；穩(wěn)定階段包括5 項(xiàng)二級指標(biāo)、16 項(xiàng)三級指標(biāo)；功能障礙階段包括5 項(xiàng)二級指標(biāo)、31 項(xiàng)三級指標(biāo)；臨終階段包括3 項(xiàng)二級指標(biāo)、10 項(xiàng)三級指標(biāo)。專家采用Likert 5 級評分法對各指標(biāo)的重要性及在社區(qū)應(yīng)用的可行性進(jìn)行評分，并設(shè)置“修改意見”欄供專家填寫修改意見。③一般資料調(diào)查表：調(diào)查專家的一般資料，專家對本研究熟悉程度及判斷依據(jù)。在進(jìn)行第2 輪專家咨詢前，將上一輪專家咨詢的結(jié)果反饋給專家。

1.3 選擇咨詢專家 選取來自廣東省的三級甲等醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和高等院校的老年臨床護(hù)理專家、老年護(hù)理教育專家及老年慢性病臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、臨床藥學(xué)等領(lǐng)域的專家。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上技術(shù)職稱；③具有10 年及以上老年慢性病領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)。所有專家都自愿參與本研究。

1.4 專家咨詢 于2019 年4 月—7 月，采用問卷星的方式進(jìn)行了2 輪咨詢。根據(jù)專家意見計(jì)算各指標(biāo)得分均值和變異系數(shù)。指標(biāo)篩選原則：每輪專家咨詢后，根據(jù)專家評分計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的重要性、可行性評分均數(shù)和變異系數(shù)。對于重要性均分<4分或變異系數(shù)>25%的條目，以及專家提出修改或刪除意見的條目，研究小組經(jīng)過討論后決定刪除或修改。第2 輪專家咨詢中，將第1 輪咨詢中每個(gè)指標(biāo)的均分、變異系數(shù)、專家意見、最終修改情況反饋給專家，專家再次進(jìn)行重要性、可行性評分并提出修改意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與處理。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)描述專家對各指標(biāo)的重要性、可行性評分。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率及專家提出建議的百分比表示，專家權(quán)威系數(shù)用判斷依據(jù)系數(shù)和專家熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況 共納入24 名專家，其中男4 名，女20 名；年齡34～52（40.96±5.03）歲；工作年限（17.58±5.69）年，工作年限10～20 年14 名，工作20 年以上10 名；博士5 名，碩士12 名，本科7 名；正高級職稱5 名，副高級職11 名，中級職稱8 名；老年護(hù)理管理專家8 名，老年護(hù)理實(shí)踐專家7 名，老年護(hù)理教學(xué)科研專家5 名，老年醫(yī)療專家4 名。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 本研究2 輪咨詢均發(fā)放問卷24 份，回收有效問卷24 份，問卷有效回收率均為100%。第1 輪有15 名專家（62.50%）提出文字建議，第2 輪有5 名專家（20.83%）提出文字建議。本研究專家咨詢的判斷依據(jù)系數(shù)為0.94，熟悉程度系數(shù)為0.90，權(quán)威系數(shù)為0.92。

2.3 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢一級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.71～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.098，可行性賦值均數(shù)為4.63～4.92 分，變異系數(shù)為0.057～0.106；二級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.67～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.286，可行性賦值均數(shù)為4.38～4.96 分，變異系數(shù)為0.040～0.148；三級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.46～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.306，可行性賦值均數(shù)為4.46～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.114。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及研究小組討論，三級指標(biāo)“生命體征測量方法”“家屬生活質(zhì)量評估”重要性變異系數(shù)分別為0.264，0.261，考慮其他指標(biāo)已有相關(guān)內(nèi)容陳述，故予以刪除。結(jié)合專家意見，對部分指標(biāo)項(xiàng)目名稱予以修改，將二級指標(biāo)“照護(hù)者護(hù)理技能培訓(xùn)”改為“照護(hù)者簡易技能培訓(xùn)”；將三級指標(biāo)“健康科普宣講”改為“疾病健康宣教”；將三級指標(biāo)“死亡教育”更改為“病人及家屬死亡教育”。結(jié)合專家建議、文獻(xiàn)查閱及小組討論，增加三級指標(biāo)“家庭醫(yī)生惠民政策介紹”“個(gè)體化護(hù)理”“疾病常見癥狀護(hù)理指導(dǎo)”“發(fā)布健康提醒信息”“網(wǎng)絡(luò)健康宣教”“藥物依從性干預(yù)”“家庭經(jīng)濟(jì)狀況評估”“冷熱療法的應(yīng)用”“評估病人家庭社會關(guān)系”“家屬照顧態(tài)度評估”。

第2 輪專家咨詢一級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.79～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.086，可行性賦值均數(shù)為4.75～4.96 分，變異系數(shù)為0.040～0.093；二級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.63～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.106，可行性賦值均數(shù)為4.67～4.96 分，變異系數(shù)為0.040～0.103；三級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.58～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.109，可行性賦值均數(shù)為4.54～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.112。一級指標(biāo)與二級指標(biāo)無刪除、無修改，專家意見統(tǒng)一。5 名專家提出修改項(xiàng)目名稱，經(jīng)研究小組討論，將三級指標(biāo)“疾病進(jìn)展影響因素”改為“疾病危險(xiǎn)因素評估”，將三級指標(biāo)“預(yù)防疾病進(jìn)展計(jì)劃”改為“日常作息計(jì)劃”；將“日常生活指導(dǎo)”改為“疾病護(hù)理指導(dǎo)”。最終形成的家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系包括5 個(gè)一級指標(biāo)、20 個(gè)二級指標(biāo)、98 個(gè)三級指標(biāo)，見表1、表2。

表1 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系一級、二級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

表2 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系三級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系可靠性分析 本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢，2 輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，15 名專家（62.50%）提出文字建議，第2 輪有5 名專家（20.83%）提出文字建議，說明咨詢專家對本研究的興趣較大，積極程度高。專家來自廣東省的三級甲等醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及護(hù)理高等院校，工作領(lǐng)域涉及老年護(hù)理管理、老年護(hù)理實(shí)踐、老年護(hù)理教學(xué)科研、老年醫(yī)療衛(wèi)生，咨詢專家在專業(yè)領(lǐng)域方面具有一定的代表性。專家中碩士及以上學(xué)歷17 名（70.83%），副高及以上職稱16 名（66.67%），工作年限（17.58±5.69）年，表明專家在本領(lǐng)域?qū)I(yè)知識及工作經(jīng)驗(yàn)豐富。另外，本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.92，專家權(quán)威性較高，保證了咨詢結(jié)果的可靠性。

3.2 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系具有科學(xué)性和全面性 慢性病軌跡框架描述了大多數(shù)慢性病病人所經(jīng)歷的一般疾病過程，該框架為慢性病病人及其照顧者提供一個(gè)了解和管理自身疾病的框架，也為醫(yī)護(hù)人員如何幫助慢性病病人適應(yīng)及應(yīng)對疾病的挑戰(zhàn)提供了理論基礎(chǔ)[9]，目前已被廣泛應(yīng)用于多種慢性疾病的管理過程中[10?16]。該模式將病人經(jīng)歷的全過程分為病前階段、始發(fā)階段、穩(wěn)定階段、不穩(wěn)定階段、急性階段、危機(jī)階段、逆轉(zhuǎn)階段、下降階段和臨終階段9 個(gè)階段[9]。本研究根據(jù)研究目的，在查閱文獻(xiàn)、專家咨詢基礎(chǔ)上，將不穩(wěn)定、急性、危機(jī)、逆轉(zhuǎn)、下降5 個(gè)階段合并為功能障礙階段，最終將慢性病過程分為病前階段、始發(fā)階段、穩(wěn)定階段、功能障礙階段及臨終階段5 個(gè)階段。處于慢性病不同階段的病人，其身心狀況及醫(yī)療服務(wù)需求不同，故本研究以慢性病的軌跡框架為指導(dǎo)，再細(xì)化出不同階段護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)結(jié)合我國目前社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老的特點(diǎn)[17?18]，增加照護(hù)者培訓(xùn)、心理護(hù)理等項(xiàng)目，再遴選臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行重要性及可行性評判，從多方面保證該體系的科學(xué)性、全面性及臨床實(shí)用性。

3.3 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系的特點(diǎn) 本研究構(gòu)建的護(hù)理管理體系能有效促進(jìn)老年慢性病實(shí)現(xiàn)醫(yī)院?社區(qū)?家庭一體化管理[19]。由于老年慢性病普遍存在病程長、病情遷延不愈等特點(diǎn)[20]，當(dāng)慢性病發(fā)展到一定程度時(shí)，病人需要住院治療，出院后還需要進(jìn)行持續(xù)性的社區(qū)護(hù)理及居家護(hù)理才能保證治療效果[2]。本研究開發(fā)的老年慢性病護(hù)理指標(biāo)體系是以家庭醫(yī)生簽約模式為前提，主要應(yīng)用于老年慢性病的社區(qū)護(hù)理，而研究中開發(fā)的二級指標(biāo)“疾病護(hù)理指導(dǎo)”“自護(hù)能力提升”“照護(hù)者簡易技能培訓(xùn)”“家庭醫(yī)生信息平臺管理”“醫(yī)護(hù)患溝通”能有效加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與家庭的溝通交流，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的溝通交流，最終實(shí)現(xiàn)老年慢性病醫(yī)院?社區(qū)?家庭一體化管理。

本研究基于慢性病軌跡框架而形成老年慢性病5個(gè)階段的護(hù)理項(xiàng)目指標(biāo)，每個(gè)階段的護(hù)理側(cè)重點(diǎn)不同。病前階段的護(hù)理重點(diǎn)在于疾病預(yù)防健康宣教。由于老年慢性病的演變時(shí)間長，多數(shù)疾病起病于中青年時(shí)期，一級預(yù)防應(yīng)及早實(shí)施[4]。本研究病前階段護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目不僅適用于老年慢性病病人，也適用于處于老年前期（45～59 歲）甚至中青年期的健康人群。始發(fā)階段護(hù)理人員不可忽視病人的心理健康。訪談中發(fā)現(xiàn)，大部分病人在診斷初期難以接受患病事實(shí)，極易產(chǎn)生心理問題。奧瑞姆根據(jù)病人的自護(hù)能力提出了全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及輔助?教育系統(tǒng)3 個(gè)系統(tǒng)[21]。本研究結(jié)合病人的自護(hù)能力，疾病穩(wěn)定階段主要以輔助?教育為主，功能障礙階段采用部分補(bǔ)償系統(tǒng)，臨終階段實(shí)施全補(bǔ)償系統(tǒng)。

3.4 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系的意義 目前我國社區(qū)護(hù)士整體知識技能水平較低[18]，本研究開發(fā)的項(xiàng)目指標(biāo)可為老年慢性病社區(qū)護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)及自主學(xué)習(xí)提供參考依據(jù)，以期待進(jìn)一步提高社區(qū)護(hù)士的理論知識與實(shí)踐工作能力，從而提升社區(qū)護(hù)士的整體素質(zhì)。家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系涵蓋了慢性病不同階段的護(hù)理管理內(nèi)容，護(hù)理管理者可以此為依據(jù)制定社區(qū)老年慢性病護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，社區(qū)護(hù)士可參照此內(nèi)容對老年慢性病病人實(shí)施科學(xué)、全面、規(guī)范的護(hù)理，避免護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的遺漏，有效地提高護(hù)士的工作效率。同時(shí)，該體系強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)信息化平臺的應(yīng)用，有利于社區(qū)護(hù)士全面掌握病人情況，及時(shí)評估及反饋，促進(jìn)護(hù)患溝通、醫(yī)患溝通、醫(yī)院?社區(qū)溝通，節(jié)省了大量的人力和時(shí)間資源。有關(guān)研究顯示，我國社區(qū)慢性病管理普遍存在居民健康意識淡薄、對慢性病認(rèn)識不足，慢性病病人藥物依從性差、自我管理水平低等問題[22]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，增加了家庭和社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究從病前階段至臨終階段對簽約家庭實(shí)施全面的護(hù)理管理，能降低慢性病的發(fā)病率，提高疾病的治愈率，減少疾病的復(fù)發(fā)率。

3.5 不足與展望 本研究咨詢專家均來自廣東省，專家來源相對局限，有待擴(kuò)大專家范圍、增加專家數(shù)量以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。本研究開發(fā)的項(xiàng)目指標(biāo)涉及健康指導(dǎo)、疾病護(hù)理、心理護(hù)理、信息平臺管理、家庭病床管理等，對社區(qū)護(hù)士知識和技能方面提出了更高的要求，未來需要根據(jù)社區(qū)護(hù)士的知識技能水平實(shí)施針對性的護(hù)理培訓(xùn)，以保證該管理體系的順利開展。本體系形成的部分項(xiàng)目指標(biāo)尚未形成具體內(nèi)容，如心理狀況評估、生活質(zhì)量評估、死亡態(tài)度評估等尚未形成具體的評估方法及評估工具，有待后續(xù)研究中形成具體的實(shí)施內(nèi)容，再選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)單位，對構(gòu)建的護(hù)理管理體系進(jìn)行效果驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)研究、質(zhì)性訪談、研究小組討論、專家咨詢構(gòu)建了家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護(hù)理管理體系。構(gòu)建的項(xiàng)目指標(biāo)體系具有科學(xué)性、全面性、臨床實(shí)用性，能突出老年慢性病不同階段的護(hù)理重點(diǎn)。社區(qū)護(hù)士可參照此內(nèi)容對老年慢性病簽約家庭實(shí)施科學(xué)、全面、規(guī)范的護(hù)理，改善疾病預(yù)后，提高簽約家庭的生活質(zhì)量。