唐 卓，劉 宇，石 云，王 斌，張 旭，王輝山

全弓置換手術(shù)是治療Stanford A型夾層的主要手術(shù)方式，本團(tuán)隊前期證實了胸骨上段小切口實施全弓置換手術(shù)的安全性［1－2］。為進(jìn)一步減少夾層手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后，團(tuán)隊進(jìn)行了淺低溫短暫停循環(huán)全弓置換手術(shù)的嘗試［3］?，F(xiàn)就其體外循環(huán)管理方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 本組患者35例，其中，男性31例，女性4例，年齡（43.7±5.7）歲，體重（73.2±14.7）kg。全部患者經(jīng)CT血管成像確診為Stanford A型主動脈夾層。術(shù)前資料見表1。

1.2 手術(shù)方法和體外循環(huán)管理方法全部患者均采用單一胸骨上段小切口完成手術(shù)［1，3］。自胸骨上窩至第4肋間并橫斷右側(cè)胸骨，通過無名動脈（或左頸總動脈、右頸總動脈、右鎖骨下動脈）［3］建立體外循環(huán)［2］、降溫并誘導(dǎo)心臟停搏（圖1）；降溫過程中完成主動脈近端操作，當(dāng)鼻咽溫降至31～33℃、肛溫降至32～34℃［3］阻斷主動脈弓部三分支并停下半身循環(huán)；應(yīng)用15 Fr股動脈插管插入左頸總動脈（或右頸總動脈），通過心肌保護(hù)灌注泵經(jīng)“Y”型連接管分別連接股動脈插管和無名動脈插管（圖2），實施雙側(cè)腦灌注，腦灌注流量3～5 ml／（kg·min）；向降主動脈遠(yuǎn)端放入象鼻支架后，應(yīng)用16 Fr帶氣囊腔靜脈插管（龍萊富，常州）穿過四分支人工血管進(jìn)行阻斷及下半身灌注，流量25～30 ml／（kg·min）；而后吻合四分支人工血管與象鼻支架，吻合完成后將下半身灌注的帶氣囊腔靜脈插管轉(zhuǎn)換為四分支人工血管進(jìn)行灌注；而后常規(guī)全弓置換手術(shù)方法依次完成左頸總動脈吻合，升主動脈近端吻合并開放升主動脈恢復(fù)心臟供血，左鎖骨下動脈吻合，無名動脈吻合等。

表1 患者術(shù)前資料表（n＝35）

圖1 淺低溫體外循環(huán)常規(guī)管理示意圖

圖2 淺低溫雙側(cè)腦灌注＋下半身灌注管理示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布則用中位數(shù)（四分位間距）［M（Q25，Q75）］表示。

2 結(jié) 果

本組共35例患者在淺低溫短暫停循環(huán)下完成全弓置換手術(shù)，3例（8.6%）圍術(shù)期死亡，1例（2.9%）開胸止血，1例（2.9%）切口愈合不良。術(shù)中與術(shù)后詳細(xì)資料見表2、表3。

表2 患者術(shù)中情況（n＝35）

表3 患者術(shù)后情況（n＝35）

3 討 論

傳統(tǒng)全弓置換手術(shù)通常在深低溫停循環(huán)或深低溫結(jié)合選擇性單側(cè)腦灌注下進(jìn)行［4］，近年來也有越來越多的學(xué)者開始在中度低溫下進(jìn)行全弓置換手術(shù)［6］。本團(tuán)隊前期也通過單一胸骨上段小切口，中度低溫下進(jìn)行了全弓置換手術(shù)的嘗試［1，4］。為進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，筆者進(jìn)行嘗試在淺低溫下進(jìn)行全弓置換手術(shù)。

全弓置換手術(shù)主要采用深低溫或中度低溫，主要是為了降低機體各重要臟器代謝，從而減少在停循環(huán)期間的損傷。由于選擇性腦灌注的應(yīng)用，特別是雙側(cè)選擇性腦灌注和腦氧飽和度監(jiān)測的應(yīng)用，使停循環(huán)期間腦保護(hù)得到一定程度的保證。停循環(huán)期間需要關(guān)注的另一個臟器損傷是脊髓，既往的研究表明：常溫36.5℃時，脊髓耐受缺血的安全時限為20 min。而32.5℃時，脊髓耐受缺血的安全時限為50 min［5］。因此，筆者提出只要停循環(huán)時間足夠短，淺低溫短暫停循環(huán)也可以安全的實施全弓置換手術(shù)的假設(shè)。

全組病例均采用雙側(cè)腦灌注，同時連續(xù)監(jiān)測腦氧飽和度，維持腦氧飽和度不低于基礎(chǔ)值的20%。研究發(fā)現(xiàn)：腦灌注流量（4.9±0.5）ml／（kg·min）就可以滿足腦灌注需要。雖然流量低于之前關(guān)于中度低溫腦灌注研究的推薦流量［6］，但是無論術(shù)中腦氧飽和度監(jiān)測還是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率都與之前的研究無明顯差異［2］。本團(tuán)隊?wèi)?yīng)用心肌保護(hù)灌注泵及灌注裝置進(jìn)行雙側(cè)腦灌注，通過“Y”型連接管分別連接無名動脈插管與左頸總動脈插管［3］，這種方法的好處在于腦灌注流量實時可控，同時可以監(jiān)測腦灌注壓力，并且如果出現(xiàn)腦氧飽和度不達(dá)標(biāo)的情況也可以通過心肌保護(hù)灌注裝置適當(dāng)降溫從而改善腦氧供氧耗。

下半身灌注方式目前臨床應(yīng)用較多的是降主動脈球囊阻斷，通過股動脈插管進(jìn)行下半身灌注［7］，這種方法在應(yīng)用腋動脈、股動脈雙插管進(jìn)行全弓置換手術(shù)時可以采用，而在這種通過單一小切口完成全弓置換手術(shù)則會增加切口和手術(shù)創(chuàng)傷。此外，四川大學(xué)華西醫(yī)院團(tuán)隊率先采用下腔靜脈逆行灌注的方式保證停循環(huán)期間下半身的血供［8］，也取得了滿意的臨床效果。但由于逆灌流量限制，無法滿足淺低溫時下半身的灌注需求。因此，筆者采用氣囊腔靜脈插管進(jìn)行下半身灌注，這種方法可以阻斷降主動脈并同期進(jìn)行下半身灌注，經(jīng)過不斷嘗試，發(fā)現(xiàn)16 Fr的氣囊腔靜脈插管基本可以在灌注流量和手術(shù)操作之間達(dá)到最佳平衡。研究結(jié)果表明：應(yīng)用此方法進(jìn)行下半身灌注后，下半身灌注流量可以達(dá)到（23.5±1.9）ml／（kg·min），下半身停循環(huán)時間可縮短至（8±3）min，顯著縮短了下半身缺血、缺氧時間，并且術(shù)前、術(shù)后各項指標(biāo)與前期研究［1－2］相比無明顯不良事件發(fā)生，表明該方法的實施對患者預(yù)后可能并無不良影響，但其具體效果仍需要后續(xù)進(jìn)行隊列或病例對照研究。

綜上，應(yīng)用淺低溫短暫停循環(huán)行全弓置換術(shù)是安全可行的。應(yīng)用心肌保護(hù)灌注泵與主泵的主從泵關(guān)系可以安全的實現(xiàn)下半身和腦的分別灌注，并可以準(zhǔn)確的調(diào)控下半身和腦的灌注流量。