唐 卓,劉 宇,石 云,王 斌,張 旭,王輝山
全弓置換手術(shù)是治療Stanford A型夾層的主要手術(shù)方式,本團(tuán)隊(duì)前期證實(shí)了胸骨上段小切口實(shí)施全弓置換手術(shù)的安全性[1-2]。為進(jìn)一步減少夾層手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后,團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了淺低溫短暫停循環(huán)全弓置換手術(shù)的嘗試[3]?,F(xiàn)就其體外循環(huán)管理方法總結(jié)如下。
1.1 患者資料 本組患者35例,其中,男性31例,女性4例,年齡(43.7±5.7)歲,體重(73.2±14.7)kg。全部患者經(jīng)CT血管成像確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層。術(shù)前資料見表1。
1.2 手術(shù)方法和體外循環(huán)管理方法全部患者均采用單一胸骨上段小切口完成手術(shù)[1,3]。自胸骨上窩至第4肋間并橫斷右側(cè)胸骨,通過無名動(dòng)脈(或左頸總動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈)[3]建立體外循環(huán)[2]、降溫并誘導(dǎo)心臟停搏(圖1);降溫過程中完成主動(dòng)脈近端操作,當(dāng)鼻咽溫降至31~33℃、肛溫降至32~34℃[3]阻斷主動(dòng)脈弓部三分支并停下半身循環(huán);應(yīng)用15 Fr股動(dòng)脈插管插入左頸總動(dòng)脈(或右頸總動(dòng)脈),通過心肌保護(hù)灌注泵經(jīng)“Y”型連接管分別連接股動(dòng)脈插管和無名動(dòng)脈插管(圖2),實(shí)施雙側(cè)腦灌注,腦灌注流量3~5 ml/(kg·min);向降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端放入象鼻支架后,應(yīng)用16 Fr帶氣囊腔靜脈插管(龍萊富,常州)穿過四分支人工血管進(jìn)行阻斷及下半身灌注,流量25~30 ml/(kg·min);而后吻合四分支人工血管與象鼻支架,吻合完成后將下半身灌注的帶氣囊腔靜脈插管轉(zhuǎn)換為四分支人工血管進(jìn)行灌注;而后常規(guī)全弓置換手術(shù)方法依次完成左頸總動(dòng)脈吻合,升主動(dòng)脈近端吻合并開放升主動(dòng)脈恢復(fù)心臟供血,左鎖骨下動(dòng)脈吻合,無名動(dòng)脈吻合等。
表1 患者術(shù)前資料表(n=35)
圖1 淺低溫體外循環(huán)常規(guī)管理示意圖
圖2 淺低溫雙側(cè)腦灌注+下半身灌注管理示意圖
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示,正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布則用中位數(shù)(四分位間距)[M(Q25,Q75)]表示。
本組共35例患者在淺低溫短暫停循環(huán)下完成全弓置換手術(shù),3例(8.6%)圍術(shù)期死亡,1例(2.9%)開胸止血,1例(2.9%)切口愈合不良。術(shù)中與術(shù)后詳細(xì)資料見表2、表3。
表2 患者術(shù)中情況(n=35)
表3 患者術(shù)后情況(n=35)
傳統(tǒng)全弓置換手術(shù)通常在深低溫停循環(huán)或深低溫結(jié)合選擇性單側(cè)腦灌注下進(jìn)行[4],近年來也有越來越多的學(xué)者開始在中度低溫下進(jìn)行全弓置換手術(shù)[6]。本團(tuán)隊(duì)前期也通過單一胸骨上段小切口,中度低溫下進(jìn)行了全弓置換手術(shù)的嘗試[1,4]。為進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥,改善患者預(yù)后,筆者進(jìn)行嘗試在淺低溫下進(jìn)行全弓置換手術(shù)。
全弓置換手術(shù)主要采用深低溫或中度低溫,主要是為了降低機(jī)體各重要臟器代謝,從而減少在停循環(huán)期間的損傷。由于選擇性腦灌注的應(yīng)用,特別是雙側(cè)選擇性腦灌注和腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的應(yīng)用,使停循環(huán)期間腦保護(hù)得到一定程度的保證。停循環(huán)期間需要關(guān)注的另一個(gè)臟器損傷是脊髓,既往的研究表明:常溫36.5℃時(shí),脊髓耐受缺血的安全時(shí)限為20 min。而32.5℃時(shí),脊髓耐受缺血的安全時(shí)限為50 min[5]。因此,筆者提出只要停循環(huán)時(shí)間足夠短,淺低溫短暫停循環(huán)也可以安全的實(shí)施全弓置換手術(shù)的假設(shè)。
全組病例均采用雙側(cè)腦灌注,同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度,維持腦氧飽和度不低于基礎(chǔ)值的20%。研究發(fā)現(xiàn):腦灌注流量(4.9±0.5)ml/(kg·min)就可以滿足腦灌注需要。雖然流量低于之前關(guān)于中度低溫腦灌注研究的推薦流量[6],但是無論術(shù)中腦氧飽和度監(jiān)測(cè)還是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率都與之前的研究無明顯差異[2]。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用心肌保護(hù)灌注泵及灌注裝置進(jìn)行雙側(cè)腦灌注,通過“Y”型連接管分別連接無名動(dòng)脈插管與左頸總動(dòng)脈插管[3],這種方法的好處在于腦灌注流量實(shí)時(shí)可控,同時(shí)可以監(jiān)測(cè)腦灌注壓力,并且如果出現(xiàn)腦氧飽和度不達(dá)標(biāo)的情況也可以通過心肌保護(hù)灌注裝置適當(dāng)降溫從而改善腦氧供氧耗。
下半身灌注方式目前臨床應(yīng)用較多的是降主動(dòng)脈球囊阻斷,通過股動(dòng)脈插管進(jìn)行下半身灌注[7],這種方法在應(yīng)用腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈雙插管進(jìn)行全弓置換手術(shù)時(shí)可以采用,而在這種通過單一小切口完成全弓置換手術(shù)則會(huì)增加切口和手術(shù)創(chuàng)傷。此外,四川大學(xué)華西醫(yī)院團(tuán)隊(duì)率先采用下腔靜脈逆行灌注的方式保證停循環(huán)期間下半身的血供[8],也取得了滿意的臨床效果。但由于逆灌流量限制,無法滿足淺低溫時(shí)下半身的灌注需求。因此,筆者采用氣囊腔靜脈插管進(jìn)行下半身灌注,這種方法可以阻斷降主動(dòng)脈并同期進(jìn)行下半身灌注,經(jīng)過不斷嘗試,發(fā)現(xiàn)16 Fr的氣囊腔靜脈插管基本可以在灌注流量和手術(shù)操作之間達(dá)到最佳平衡。研究結(jié)果表明:應(yīng)用此方法進(jìn)行下半身灌注后,下半身灌注流量可以達(dá)到(23.5±1.9)ml/(kg·min),下半身停循環(huán)時(shí)間可縮短至(8±3)min,顯著縮短了下半身缺血、缺氧時(shí)間,并且術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與前期研究[1-2]相比無明顯不良事件發(fā)生,表明該方法的實(shí)施對(duì)患者預(yù)后可能并無不良影響,但其具體效果仍需要后續(xù)進(jìn)行隊(duì)列或病例對(duì)照研究。
綜上,應(yīng)用淺低溫短暫停循環(huán)行全弓置換術(shù)是安全可行的。應(yīng)用心肌保護(hù)灌注泵與主泵的主從泵關(guān)系可以安全的實(shí)現(xiàn)下半身和腦的分別灌注,并可以準(zhǔn)確的調(diào)控下半身和腦的灌注流量。