張劍平，吳小霞，林榮凱

上尿路梗阻或輸尿管梗阻導(dǎo)致腎感染是泌尿外科的常見病，若早期發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，腎臟感染進(jìn)展迅猛，易引起膿毒血癥及感染性休克［1-2］。上尿路結(jié)石性梗阻合并感染包括腎盂腎炎和腎積膿，隨著病情的進(jìn)展，可進(jìn)一步發(fā)展為腎周膿腫和腎周圍炎［3］。目前臨床上多根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷梗阻性腎感染，并未重視影像學(xué)檢查，因而不能有效評(píng)價(jià)腎臟感染程度和病變范圍。近年來多層螺旋CT應(yīng)用廣泛，不僅能清晰顯示腎臟的解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)改變，而且對(duì)腎臟病變的檢出率和定性診斷成效顯著。臨床工作中發(fā)現(xiàn)腎感染患者的腎盂積液密度有不同程度的改變，腎積膿時(shí)腎盂內(nèi)積液密度升高［4-5］，但目前臨床上尚少見利用腎積水密度改變來診斷腎內(nèi)感染發(fā)生化膿性病變的報(bào)道。本研究旨在探討CT值對(duì)上尿路結(jié)石繼發(fā)腎感染中的診斷價(jià)值，確定鑒別腎盂腎炎與腎積膿的臨界CT值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2015年3月—2020年1月華僑大學(xué)附屬海峽醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石所致腎感染患者157例。其中男88例，女69例，年齡19～82歲，平均（49.0±14.3）歲。所有患者均行CT平掃檢查，病變位于左側(cè)72例（45.86%），右側(cè)85例（54.14%）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果將其分為3組：單純腎積水組（73例）、急性腎盂腎炎組（58例）和腎積膿組（26例）。3組患者性別、年齡和病變位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general conditions of patients between 3 groups表1 3組患者一般資料的比較

單純腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿常規(guī)檢查白細(xì)胞陰性，無畏寒、發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)，炎性因子指標(biāo)無明顯升高［6］。急性腎盂腎炎符合《內(nèi)科學(xué)》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，伴腰痛或腎區(qū)叩痛，尿路刺激征，血常規(guī)及尿常規(guī)異常等。腎積膿經(jīng)皮腎穿刺、輸尿管鏡檢查、膀胱鏡逆行插管引流或輸尿管切開取石留取積液為膿性確診［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)伴有終末期腎病。（2）孤立腎。（3）雙輸尿管結(jié)石。（4）合并其他系統(tǒng)感染性疾病。（5）合并腎臟腫瘤及復(fù)雜腎囊腫。（6）妊娠期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1CT檢查 患者取仰臥位，采用GE公司Lightspeed VCT XT 64層螺旋CT設(shè)備，進(jìn)行Helical螺旋掃描，選取軟組織窗寬250 HU，窗位45 HU，管電壓120 kV，管電流450 mA，螺距為1，層厚5 mm，層距5 mm，球管轉(zhuǎn)速0.8 r/s，重建間隔1.25 mm。掃描范圍自膈肌至恥骨聯(lián)合，掃描時(shí)間3.87 s，延遲時(shí)間5.4 s。掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡旧线M(jìn)行三維重組，顯示尿路立體影像及病變，同時(shí)觀察病變與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.2.2CT值測量 取腎盂積水橫斷面CT影像，手動(dòng)選擇興趣區(qū)（ROI），ROI＞100 mm2，注意避開結(jié)石，由CT設(shè)備自帶的軟件自動(dòng)測算各組患者患側(cè)腎盂內(nèi)積液CT值（HU），測量3次，取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用MedCalc 18.2.1軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、截?cái)嘀岛图s登指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腎臟感染影像比較 單純腎積水組腎盂腎盞擴(kuò)張，腎盂積液呈均勻低密度，腎盂腎竇界限清楚；急性腎盂腎炎組腎盂腎盞壁增厚，可見絮樣稍高密度影，腎盂積液密度稍增高，欠均勻，腎盂腎竇界限不清；腎積膿組腎盂內(nèi)可見密度不均勻升高，部分腎盂CT值高于腎實(shí)質(zhì)，腎盂壁明顯增厚，邊緣模糊，腎盂腎實(shí)質(zhì)界限不清，見圖1。

Fig.1 CT images of patients in 3 groups圖1 3組患者的CT影像

2.2 3組患者腎盂CT值比較 單純腎積水組、急性腎盂腎炎組和腎積膿組腎盂積液CT值依次升高，分別為（2.85±1.70）HU、（9.21±4.80）HU和（17.69±4.20）HU，組間多重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=175.127,P＜0.05）。

2.3 腎盂積液CT值對(duì)腎盂腎炎與腎積膿的鑒別效能 腎盂積液CT值鑒別診斷腎盂腎炎與腎積膿的AUC為0.897，95%CI為0.812～0.953。當(dāng)腎盂積液CT值為12 HU時(shí)，約登指數(shù)最大，為0.768，敏感度為84.48%，特異度為92.31%，見圖2。

Fig.2 ROC curves of pelvis CT values in identifying the pyelonephritis and pyonephrosis圖2 腎盂CT值鑒別診斷腎盂腎炎與腎積膿的ROC曲線

3 討論

螺旋CT是上尿路結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CT具有較高的影像分辨率，能提高軟組織的對(duì)比度，準(zhǔn)確顯示腎臟的軟組織病變［9］。CT值是CT影像中人體各組織與X線衰減系數(shù)相當(dāng)?shù)膶?duì)應(yīng)值，可用于測定人體組織或器官的密度大小［10］，CT值越高說明物質(zhì)的密度越大。Yuruk等［11］研究表明，含有致病菌的尿液積聚可導(dǎo)致腎盂內(nèi)密度增高，對(duì)X線吸收量增加，腎盂CT值相應(yīng)升高。胡明等［12］研究認(rèn)為，當(dāng)腎盂內(nèi)積液進(jìn)展為化膿性腎盂腎炎時(shí)，腎積液CT值明顯升高。但臨床上并未將CT值納入上尿路梗阻后繼發(fā)腎盂內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦未重視CT值的臨床意義。

泌尿系統(tǒng)是個(gè)半封閉的管道系統(tǒng)，當(dāng)上尿路梗阻時(shí)，尿液無法順利下行從而積聚在腎盂內(nèi)，細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌數(shù)成倍增加。同時(shí)，腎臟對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)，激活多個(gè)炎癥相關(guān)信號(hào)通路，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)、免疫細(xì)胞及壞死細(xì)胞碎片，導(dǎo)致積聚在腎盂內(nèi)的物質(zhì)增加，腎盂內(nèi)CT值升高［13］。本研究結(jié)果顯示，急性腎盂腎炎組腎盂積液CT值明顯高于單純腎積水組，提示腎盂積液CT值升高可以反映腎盂內(nèi)的感染情況，可應(yīng)用于梗阻性腎盂腎炎的影像學(xué)診斷。

如上尿路梗阻未及時(shí)解除，炎癥進(jìn)展引起腎積膿，目前臨床上主流的治療方案是Ⅰ期先解除梗阻，引流腎內(nèi)積膿，待積液引流徹底，感染控制后，Ⅱ期再行手術(shù)治療上尿路結(jié)石［14］。但在臨床實(shí)際工作中，有時(shí)術(shù)前對(duì)于腎盂是否發(fā)生化膿并不清楚，行輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)沖洗液持續(xù)灌注腎盂，可能導(dǎo)致大量膿液快速進(jìn)入體內(nèi)，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生感染性休克，進(jìn)展迅速，危及生命。急性腎盂腎炎進(jìn)展為化膿性腎盂腎炎時(shí)并非均表現(xiàn)典型的感染癥狀。目前臨床上用于鑒別腎盂腎炎與化膿性腎盂腎炎的影像學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)等方法，診斷效能均不佳。國外有學(xué)者指出經(jīng)皮腎穿刺引流出膿液是腎積膿的確診依據(jù)［15］，但腎穿刺術(shù)屬于有創(chuàng)操作，且風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是對(duì)于早期腎積膿或積液范圍小的患者，故難以在臨床廣泛應(yīng)用。因此，尋找一種無創(chuàng)可靠的檢測方法，對(duì)于早期腎積膿的診斷具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，腎積膿組腎盂積液CT值明顯高于腎盂腎炎組；同時(shí)ROC曲線顯示，當(dāng)腎盂內(nèi)積液CT值為12 HU時(shí)，約登指數(shù)最大，以CT值大于12 HU作為腎積膿的診斷依據(jù)，具有較高的敏感度和特異度。

綜上所述，螺旋CT平掃在臨床上應(yīng)用廣泛，CT值可準(zhǔn)確反映腎盂內(nèi)的尿液性質(zhì)及炎癥進(jìn)展，其可用于早期鑒別急性腎盂腎炎與腎積膿；與血常規(guī)、尿培養(yǎng)及腎穿刺等檢測手段相比，其具有無創(chuàng)、簡便易行等優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，可能會(huì)影響CT值截?cái)帱c(diǎn)的判定，故此結(jié)論尚需前瞻性、多中心、大樣本臨床研究驗(yàn)證。