王豪杰，梁冰，趙輝，井元虎，張沛，施鞏寧

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）是臨床治療冠心病的經(jīng)典術(shù)式，可有效避免心肌血供阻斷后的缺血再灌注損傷，但患者術(shù)后依然會(huì)出現(xiàn)心房顫動(dòng)（AF）等并發(fā)癥［1］。術(shù)后并發(fā)AF將導(dǎo)致患者術(shù)后治療時(shí)間延長、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重［2］。相關(guān)研究顯示，OPCAB后并發(fā)AF的發(fā)生率在13%～40%，如能在術(shù)前準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)AF的高?；颊?，則可提前做好針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要的價(jià)值［3-5］。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）是一個(gè)與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的指標(biāo)，其在冠心病患者中的表達(dá)明顯高于正常人群［6］，且可有效評(píng)估AF患者接受射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［7］。高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）是一種心肌細(xì)胞損傷的敏感標(biāo)志物，可用于診斷急性心肌損傷，并對(duì)多種心血管不良事件有良好的預(yù)測(cè)作用［8］。本研究旨在探討NLR聯(lián)合hs-cTnT對(duì)OPCAB后AF的預(yù)測(cè)價(jià)值，為術(shù)前進(jìn)行合理預(yù)測(cè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年1月—2019年6月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院接受OPCAB治療的冠心病患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合OPCAB的手術(shù)適應(yīng)證，且首次接受OPCAB治療。（2）術(shù)后隨訪資料完整。（3）患者及其家屬對(duì)本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有AF發(fā)作史，甲狀腺功能亢進(jìn)病史。（2）急診行OPCAB手術(shù)。（3）合并先天性心臟病、心臟瓣膜病等。（4）合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、肝腎功能嚴(yán)重不全、自身免疫性疾病者。（5）術(shù)后死亡者。（6）行其他手術(shù)（瓣膜手術(shù)或射頻消融等）。（7）有精神疾病者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AF分為AF組（32例）和非AF組（76例），AF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年歐洲房顫管理指南［9］。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1一般資料及指標(biāo)檢測(cè) 收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病情況（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、吸煙史等。采用彩色超聲診斷儀（飛利浦IE33）測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑（LAD）。采用全自動(dòng)生化分析儀（日立，7600）檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）等指標(biāo)。采用血液全自動(dòng)分析儀（邁瑞B(yǎng)C-6900）行血常規(guī)檢測(cè)，根據(jù)血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算NLR。采用電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)系統(tǒng)（Roche cobas e602）檢測(cè)hs-cTnT的水平。

1.2.2圍術(shù)期指標(biāo)收集 包括橋血管支數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、主動(dòng)脈球囊反搏使用情況、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。選擇單因素分析結(jié)果中P＜0.05的變量納入非條件Logistic回歸方程進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析NLR聯(lián)合hs-cTnT（串聯(lián)法）對(duì)OPCAB后AF的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床特征比較 2組患者的性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、LVEF、TC、TG、AST、ALT、SCr、BUN、橋血管支數(shù)、主動(dòng)脈球囊反搏使用比例、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），AF組患者的年齡、NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、LAD、NLR、hs-cTnT、機(jī)械通氣時(shí)間均高于非AF組（P＜0.05），見表1。

2.2 OPCAB后AF的危險(xiǎn)因素分析 以患者OPCAB后是否并發(fā)AF為應(yīng)變量（是=1，否=0）。最終納入LAD、NLR、hs-cTnT共3個(gè)指標(biāo)，并將其轉(zhuǎn)為二分類變量（均以均值為界，＞均值賦值為1，≤均值賦值為0，LAD、NLR、hs-cTnT的均值分別為36.89mm、3.31、13.17 ng/L）。結(jié)果顯示，LAD、NLR、hscTnT升高均是OPCAB后AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

2.3 NLR、hs-cTnT對(duì)OPCAB后AF的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC結(jié)果顯示，NLR以及hs-cTnT對(duì)OPCAB后AF的預(yù)測(cè)價(jià)值均較高，兩者聯(lián)合分析可使得預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)一步提升，見表3、圖1。

3 討論

《中國心血管病報(bào)告2018》顯示，我國冠心病患者數(shù)量約有1 100萬［10］，如何有效防治冠心病是需要重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。OPCAB是在非體外循環(huán)、心臟不停跳的情況下完成的，可有效降低全身系統(tǒng)性炎性損害，減少術(shù)后輔助呼吸時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度［11］。盡管目前的麻醉技術(shù)、手術(shù)技巧和心肌保護(hù)方面已取得了較大的進(jìn)展，但OPCAB后AF的發(fā)生率卻沒有降低的趨勢(shì)，提示AF的發(fā)生不僅與手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，也可能與術(shù)前病理生理改變有關(guān)［12］。雖然OPCAB術(shù)后AF多為自限性，大部分患者可自行恢復(fù)竇性心律，但患者會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶等臨床癥狀，并且會(huì)增加血栓栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解OPCAB后AF的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防具有重要的臨床意義，而建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型也成為研究熱點(diǎn)。

Tab.1 Comparison of clinical features between two groups of patients表1 2組患者臨床特征比較

Tab.2 Risk factors of AF after OPCAB表2OPCAB后患者發(fā)生AF的危險(xiǎn)因素分析

Tab.3 The predictive value of NLR combined with hscTnT for AF after OPCAB表3NLR聯(lián)合hs-cTnT對(duì)OPCAB后AF的預(yù)測(cè)價(jià)值

Fig.1 ROC curves of NLR and hs-cTnT predicting AF after OPCAB圖1NLR、hs-cTnT預(yù)測(cè)OPCAB后AF的ROC曲線

炎癥反應(yīng)與AF的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)是房顫的重要發(fā)病機(jī)制。除此之外，炎癥還可以直接對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷［13］。研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后患者的白細(xì)胞通常于36～60 h達(dá)到峰值，與術(shù)后AF的主要發(fā)生時(shí)間具有較好的一致性，可用于評(píng)估心臟手術(shù)后AF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］，然而白細(xì)胞計(jì)數(shù)受感染、運(yùn)動(dòng)等很多因素的影響，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用價(jià)值受限。NLR能夠綜合反映2種白細(xì)胞亞型的平衡狀態(tài)，受到其他因素影響較少，其水平越高代表機(jī)體的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重［16-17］。本研究結(jié)果顯示，AF組患者的NLR高于非AF組，且NLR升高是OPCAB后AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前NLR水平與患者術(shù)后并發(fā)AF密切相關(guān)，可用于評(píng)估患者OPCAB后AF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心肌肌鈣蛋白（cTn）共有C、I、T共3個(gè)亞基。其中hs-cTnT是更為敏感的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，其在cTnT基礎(chǔ)上通過對(duì)氨基末端的羥基修飾提高了穩(wěn)定性，半衰期也明顯延長，且可發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的心肌損傷［18］。相關(guān)研究顯示，hs-cTnT可預(yù)測(cè)社區(qū)居民冠心病患者的AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高水平的hs-cTnT與AF發(fā)生增加有關(guān)［19］，然而hs-cTnT能否較好地預(yù)測(cè)OPCAB后AF的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，AF組患者的hs-cTnT高于非AF組，且hs-cTnT升高是OPCAB后AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前hs-cTnT水平與患者術(shù)后并發(fā)AF密切相關(guān)。心臟結(jié)構(gòu)的改變是公認(rèn)的AF危險(xiǎn)因素，而心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變之前就已經(jīng)出現(xiàn)了病理性損傷，心肌受損后胞漿游離的cTn被釋放入血，導(dǎo)致血中cTn水平上升［20］。Ge?men等［21］研究發(fā)現(xiàn)，cTn水平過高是OPCAB 后AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。hs-cTnT是較cTn更為敏感的指標(biāo)，其水平上升則反映患者心肌出現(xiàn)一定程度損傷，因此這類患者術(shù)后AF的風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，NLR、hs-cTnT均對(duì)OPCAB術(shù)后AF的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)能力，且兩指標(biāo)在聯(lián)合應(yīng)用后預(yù)測(cè)價(jià)值可得到進(jìn)一步提升，提示NLR、hscTnT是與OPCAB后AF密切相關(guān)的生物標(biāo)志物，術(shù)前檢查兩者水平對(duì)篩查術(shù)后AF高危人群或有一定的輔助作用。