白云鵬，劉現(xiàn)坤，2，郭志剛△，陳慶良，姜楠，王聯(lián)群，王強(qiáng)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronory artery bypass graft，CABG）是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段，因此對(duì)其術(shù)后結(jié)果的預(yù)測(cè)及圍手術(shù)期病情嚴(yán)重程度的判斷尤為重要。目前心外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)較多，其中以歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（EuroSCORE）系列應(yīng)用最為廣泛。EuroSCORE最早發(fā)布于1999年，研究對(duì)象源自歐洲8個(gè)國(guó)家128個(gè)心臟中心的外科手術(shù)患者［1］。然而，隨著手術(shù)技術(shù)的提升，EuroSCORE逐漸高估了心外科手術(shù)患者的病死率［2-3］，因此EuroSCOREⅡ于2012年應(yīng)運(yùn)而生［4］，其良好的預(yù)測(cè)性能得到多項(xiàng)研究的證實(shí)［5-7］。目前EuroSCOREⅡ的所有危險(xiǎn)因素皆為臨床相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于患者冠狀動(dòng)脈的解剖分析并無(wú)涉及，但冠狀動(dòng)脈解剖病變對(duì)于制定冠心病患者下一步介入或外科治療計(jì)劃意義重大，同時(shí)對(duì)于CABG手術(shù)方案的制定（如橋血管的數(shù)量、靶血管位置等）也具有指導(dǎo)作用。SYNTAX積分是目前國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的冠脈解剖評(píng)分系統(tǒng)，旨在判斷左主干及三支病變患者應(yīng)當(dāng)選擇CABG還是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）治療［8］，已成為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的可靠工具。目前多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素皆為單一類型，包括臨床因素或解剖因素。本研究旨在交叉運(yùn)用臨床評(píng)分系統(tǒng)EuroSCOREⅡ及解剖評(píng)分系統(tǒng)SYNTAX預(yù)測(cè)CABG患者預(yù)后，建立臨床-解剖復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)，評(píng)價(jià)兩種類型評(píng)分系統(tǒng)是否存在復(fù)合作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集天津市胸科醫(yī)院2017年7月—2018年12月行CABG手術(shù)的1 345例患者資料，包括患者性別、年齡、糖尿病、不穩(wěn)定型心絞痛、外周動(dòng)脈疾病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）、肺動(dòng)脈高壓、手術(shù)方式、出院狀態(tài)及術(shù)后30 d隨訪情況等人口學(xué)信息和臨床相關(guān)信息。其中，44例因無(wú)法獲取有效信息計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，最終入組1 301（96.73%）例患者。本研究已通過(guò)天津市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證。

1.2分組方法 分別應(yīng)用EuroSCOREⅡ及SYNTAX積分計(jì)算每例患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和冠脈解剖積分。根據(jù)EuroSCOREⅡ預(yù)計(jì)患者病死率三分位點(diǎn)（≤0.88分、＞0.88分且＜1.37分、≥1.37分）分為甲、乙、丙組［9］。2名心內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師根據(jù)SYNTAX積分計(jì)算患者冠脈病變積分（≤22分、＞22分且＜32分、≥32分）分為A、B、C組［10-11］。根據(jù)交叉重新分布的方法［12］，將 EuroSCOREⅡ分組和SYNTAX分組結(jié)合，形成新的復(fù)合分級(jí)模型如下：Ⅲ組，EuroSCOREⅡ≥1.37且 SYNTAX≥32；Ⅱ組，EuroSCOREⅡ≥1.37或SYNTAX≥32（除Ⅲ組）；Ⅰ組，不包括EuroSCOREⅡ≥1.37或 SYNTAX≥32。

1.3評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià) 對(duì)評(píng)分系統(tǒng)分辨力和校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］：分辨力用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)。當(dāng)AUC≥0.7時(shí)認(rèn)為模型可用，AUC≥0.8時(shí)模型分辨力為優(yōu)。采用Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷男?zhǔn)度。若P＞0.05表明模型有較好的校準(zhǔn)度。應(yīng)用凈重新分類指數(shù)（net reclassification index，NRI）比較復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)與單一評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)價(jià)其術(shù)后30 d轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)能力是否存在提升效應(yīng)。若NRI＞0，則為正改善，說(shuō)明新模型比舊模型的預(yù)測(cè)能力有所改善；若NRI＜0，則為負(fù)改善，新模型預(yù)測(cè)能力下降；若NRI=0，則認(rèn)為新模型沒(méi)有改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較應(yīng)用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。分類變量用例（%）表示，二分類變量的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量的比較應(yīng)用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 EuroSCOREⅡ不同亞組除術(shù)前不穩(wěn)定型心絞痛和SYNTAX積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SYNTAX不同亞組只有年齡、不穩(wěn)定型心絞痛和30 d死亡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將EuroSCORE和SYNTAX積分交叉重新分組后，除不穩(wěn)定型心絞痛、心功能分級(jí)及外周動(dòng)脈疾病外，其他資料差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1～3。

2.2 患者預(yù)測(cè)效能分析 全部患者院內(nèi)實(shí)際病死率為1.54%（20/1 301）。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示EuroSCOREⅡ、SYNTAX積分及復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)擬合度尚可，AUC比較結(jié)果見表4。復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)與EuroSCOREⅡ比較，NRI=14.05%，Z=7.205，P＜0.01；與SYNTAX 積分比較，NRI=37.85%，Z=4.240，P＜0.01。重新分組后，復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)明顯提高了對(duì)術(shù)后30 d死亡的預(yù)測(cè)能力。在全部患者中，復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)分辨力最佳，EuroSCOREⅡ表現(xiàn)良好，而SYNTAX積分表現(xiàn)尚可，見圖1。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the subgroups of EuroSCOREⅡ表1 EuroSCOREⅡ不同亞組基線資料比較

Tab.2 Comparison of baseline characteristics between the subgroups of SYNTAX表2SYNTAX不同亞組基線資料比較

Tab.3 Comparison of baseline characteristics between the subgroups of the composite classification system表3 復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)不同亞組基線資料比較

3 討論

CABG是治療冠心病的重要手段，也是心血管外科的常規(guī)術(shù)式之一。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)在臨床中廣泛應(yīng)用，不僅可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后，也是心血管外科評(píng)價(jià)患者風(fēng)險(xiǎn)程度的重要方法。目前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和危險(xiǎn)分層已納入《2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）心臟血管重建指南》等多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)［14］。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)目前存在2類，一類為臨床因素相關(guān)預(yù)測(cè)系統(tǒng)，另一類是基于冠狀動(dòng)脈病變程度。

Tab.4 Comparison of accuracy and calibration between risk systems表4 風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)之間分辨力與校準(zhǔn)性比較

Fig.1 ROC curves of EuroSCORE II,SYNTAX and composite classification system圖1 EuroSCOREⅡ、SYNTAX和復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)的ROC曲線

臨床因素相關(guān)預(yù)測(cè)系統(tǒng)近年來(lái)發(fā)展較快，公開發(fā)布的評(píng)分系統(tǒng)較多，其中以STS評(píng)分規(guī)模最大，先后入組30萬(wàn)例患者數(shù)據(jù)，但STS計(jì)算公式目前仍處于保密狀態(tài)，一定程度上限制了該系統(tǒng)的臨床普及。目前廣泛應(yīng)用的EuroSCORE也高估了心臟手術(shù)患者的病死率［15-16］。本研究組前期的研究［17］證明Additive EuroSCORE、Logistic Euroscore的ROC曲線下面積未超過(guò)0.7，說(shuō)明其對(duì)患者術(shù)后死亡的預(yù)測(cè)性能較差。多項(xiàng)研究證明，EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于前一版本［5-7］。本研究組的另一前期研究［18］結(jié)果證明EuroSCOREⅡ在全組和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組中患者中預(yù)測(cè)效能較好。因此EuroSCOREⅡ模型是目前最可靠的心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型之一。

另一類冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)的評(píng)分系統(tǒng)主要以SYNTAX積分為代表，主要用于反映冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。由于缺乏常見臨床因素的影響，有研究認(rèn)為SYNTAX積分對(duì)CABG術(shù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)能力并不突出。Gannot等［19］對(duì)406例CABG患者進(jìn)行5年隨訪，根據(jù)SYNTAX積分分為3組，5年全因病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)證明SYNTAX積分不能獨(dú)立預(yù)測(cè)晚期病死率。

為解決單一類型評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)效能不良的問(wèn)題，學(xué)者們開始嘗試兩者綜合應(yīng)用從而提高預(yù)測(cè)效能。Garg等［20］設(shè)計(jì)出 CSS評(píng)分（the clinical syntax score），利用SYNTAX積分與年齡、血肌酐和射血分?jǐn)?shù)（age，serum creatinine，and ejection fraction；ACEF）評(píng)分進(jìn)行相乘的方法判斷患者預(yù)后［ACEF=年齡/射血分?jǐn)?shù)+1（如果血肌酐≥ 2 mg/dL），血肌酐：1 mg/dL=88.4 μmol/L］。Melina等［21］應(yīng)用CSS模型對(duì)CABG術(shù)后不良事件及死亡分析研究中指出，其術(shù)后不良事件發(fā)生率及病死率在高分組和低分組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)CSS對(duì)術(shù)后不良事件及死亡存在一定預(yù) 測(cè) 能 力 。 Capodanno 等［12］在 2010 年 提 出EuroSCORE與SYNTAX相結(jié)合的復(fù)合交叉預(yù)測(cè)模式，即GRC分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)PCI術(shù)后預(yù)測(cè)效果良好。Serruys等［22-23］也分別應(yīng)用不同臨床-解剖模型對(duì)PCI或CABG術(shù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)皆具備一定的預(yù)測(cè)能力。但上述研究采用的臨床預(yù)測(cè)系統(tǒng)本身效能存在不足，ACEF入選臨床因素極少，Sullivan等［24］的Meta分析中指出STS與EuroSCOREⅡ具有相近的術(shù)后死亡預(yù)測(cè)效能，兩者均強(qiáng)于ACEF模型。且EuroSCORE預(yù)測(cè)效能也表現(xiàn)不佳。因此迫切需要更加可靠的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)與SYNTAX積分結(jié)合應(yīng)用。Fukui等［25］利用SYNTAX積分+EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)術(shù)后病死率及不良事件發(fā)生，得出高EuroSCOREⅡ和高SYNTAX組具有高的不良事件發(fā)生率；但研究中只將兩類評(píng)分系統(tǒng)二等分，交叉分組方式單一，可能會(huì)帶來(lái)統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。

本研究參考GRC分級(jí)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)方法，對(duì)每例患者進(jìn)行EuroSCOREⅡ評(píng)分和SYNTAX積分。選取的兩種評(píng)分皆在各自領(lǐng)域中應(yīng)用最廣泛，評(píng)價(jià)效果最好。通過(guò)AUC及NRI統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，筆者也發(fā)現(xiàn)新的復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力較好，明顯提高對(duì)術(shù)后30 d死亡的預(yù)測(cè)能力。本研究的不足之處：作為單中心研究，結(jié)論具有局限性?；€資料存在一定的缺失，未能完全收集同時(shí)期所有患者資料。對(duì)于評(píng)分系統(tǒng)中部分危險(xiǎn)因素的定義存在一定偏倚，如術(shù)前心絞痛狀態(tài)，EuroSCOREⅡ中定義為靜息心絞痛。但在臨床診斷過(guò)程中，不同醫(yī)生對(duì)于心絞痛的診斷和定義理解不同，可能會(huì)給統(tǒng)計(jì)學(xué)帶來(lái)偏倚。

綜上所述，EuroSCOREⅡ與SYNTAX積分的復(fù)合分級(jí)系統(tǒng)可以提高單一類型評(píng)分系統(tǒng)對(duì)CABG近期病死率的預(yù)測(cè)能力，可積極推廣復(fù)合交叉分級(jí)模型在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用。