屈瑾，展影，雷新瑋（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)減少和椎體骨折在終末期肝病患者中很普遍，是肝移植后常見的并發(fā)癥。天津市第一中心醫(yī)院收治1 例原位肝移植術(shù)后多發(fā)椎體骨折， 報道如下。

1 患者資料

患者男性，64 歲，因酒精性肝硬化行原位肝移植手術(shù)。術(shù)后給予小劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、他克莫司（tacrolimus，Tac）等免疫抑制治療。術(shù)后 3 個月出現(xiàn)腰痛，查X 線平片示L2 椎體輕度楔形變。MRI 檢查提示T12、L2 椎體壓縮性骨折。經(jīng)皮穿刺行椎體成形術(shù)治療，術(shù)后1 周活動后出現(xiàn)腰痛。復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)L1 椎體新發(fā)骨折，再次行椎體成形術(shù)。術(shù)后兩周再次出現(xiàn)腰痛，查MRI 發(fā)現(xiàn)L3 椎體新發(fā)壓縮性骨折，1 個月后 復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)L3 骨髓水腫進(jìn)展。 影像檢查：MRI 檢查使用采用 Siemens 3.0 T MRI儀， 行自旋回波T1WI、 T2WI 成像及T2WI 序列壓脂像。 第一次X 線檢查（圖1）：腰椎側(cè)位L2 椎體呈楔形變；MRI 影像表現(xiàn)（圖2）：T12、L2 椎體呈楔形，椎體上終板凹陷，T1WI 、T2WI 見線樣低信號骨折線影，T1WI 見片狀低信號、T2WI 片狀高信號、脂肪抑制序列見片狀高信號骨髓水腫，診斷為壓縮性骨折。第二次X 線檢查（圖3 A）：腰椎側(cè)位T12、L2 椎體成形術(shù)后改變，L1 椎體呈楔形； MRI 影像表現(xiàn) （圖3 B、C、D）：T12、L2 椎體成形術(shù)后改變；L1 椎體呈楔形，T1WI 及T2WI 上終板下見低信號骨折線， T2 脂肪抑制序列可見小片狀高信號影，提示骨髓水腫，診斷L1 椎體新發(fā)骨折。

第三次MRI 影像表現(xiàn)（圖4）：T12、L1、2 椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后改變；L3 椎體形態(tài)未見異常，T1WI 及T2WI 上終板下可見低信號骨折線，脂肪抑制序列可見小片狀高信號影，提示骨髓水腫，診斷L3 椎體新發(fā)骨折。

第四次MRI 影像表現(xiàn)（圖5）：T12、L1、2 椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后改變；L3 椎體呈楔形，骨髓水腫范圍較前增大，考慮L3 骨折較前進(jìn)展。

圖2 MRI 影像表現(xiàn)

圖3 第二次X 線及MR 檢查

圖4 第三次MRI 影像表現(xiàn)

圖5 第四次MRI 影像表現(xiàn)

2 討 論

移植后骨骼疾病的發(fā)病機制尚不完全清楚，主要 認(rèn)為與應(yīng)用免疫抑制藥物（如糖皮質(zhì)激素、鈣神經(jīng)元抑制劑如環(huán)孢素、Tac 等）有關(guān)［1］。骨丟失、骨折和肝臟疾病的類型是否有關(guān)尚有爭議。有研究顯示酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎患者骨丟失和骨折的發(fā)生率較高［2］。還有研究顯示在基線骨密度較高、肝病持續(xù)時間較短、膽汁淤積、年齡較小和吸煙的患者中，腰椎骨丟失率較高［3］。移植后早期即出現(xiàn)明顯的骨小梁丟失，25% ～ 35% 的患者在原位肝臟移植術(shù)后12 個月內(nèi)出現(xiàn)加速骨丟失和骨折風(fēng)險增加［4-5］，術(shù)后6 ～ 12 個月骨丟失和骨折的發(fā)生率最高，術(shù)后前6 個月骨量丟失更為嚴(yán)重［6］，且移植后前3 ～ 6 個月腰椎骨密度可下降3.5% ～ 24%不等［7］。腰椎骨密度在移植術(shù)后2 年內(nèi)可自發(fā)恢復(fù)到移植前水平，長期隨訪表明移植術(shù)后5 年內(nèi)骨密度趨于穩(wěn)定［6］。移植后骨質(zhì)疏松骨折中肋骨和椎骨是最常見的部位，椎體骨折的發(fā)生率在肝移植術(shù)后1 年內(nèi)較高［8］，移植后6 ～ 12 個 月骨折發(fā)生率為24% ～ 65%，尤其前6 個月內(nèi)骨折率較高［9］。還有研究表明，肝移植后頭3 個月的椎體骨折發(fā)生率也很高，且已存在的椎體骨折是這些患者隨后發(fā)生骨折的一個重要危險因素［10］。 但也有研究顯示，只有男性和年齡增高與移植術(shù)后發(fā)生骨折的風(fēng)險增加有關(guān)［6］。而其他因素包括膽汁淤積性肝病、肝臟疾病的嚴(yán)重程度、腰椎骨密度以及原位肝移植篩查時存在的骨折等并不能預(yù)測移植術(shù)后骨折風(fēng)險的增加。骨質(zhì)疏松性椎體骨折在臨床不易發(fā)現(xiàn)，X 線平片、X 射線計算機斷層成像和磁共振成像等影像學(xué)檢查是診斷骨質(zhì)疏松性椎體骨折的最佳方法。椎體骨折表現(xiàn)為各種不同類型的椎體形態(tài)改變，包括楔形變、椎體塌陷或雙凹征等。平片診斷無畸形或外傷的骨質(zhì)疏松性椎體骨折較困難，微小和隱匿性骨折只能通過MRI 檢查確診。MRI 可以準(zhǔn)確區(qū)分新鮮和陳舊的椎體壓縮性骨折，發(fā)現(xiàn)隱性損傷，包括骨挫傷或骨小梁骨折。本例患者肝移植術(shù)3 個月余出現(xiàn)背痛，X 線檢查見L2 椎體楔形變，進(jìn)一步MRI 檢查發(fā)現(xiàn)椎體明顯骨髓水腫和骨折線，診斷壓縮性骨折。行椎體成形術(shù)后1 周、3 周后再次發(fā)生新鮮骨折。可能由于患者術(shù)后使用免疫抑制劑，且處于移植術(shù)后3 ～ 6 個月骨丟失最為明顯時期， 骨折后再次骨折風(fēng)險增加，隨訪證實發(fā)生多次多發(fā)椎體骨折。此外本例出現(xiàn)椎體成形術(shù)后鄰近椎體再骨折。椎體成形術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。目前，椎體成形術(shù)相對于保守治療是否增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險目前尚有爭議［11］，但有文獻(xiàn)報道肝移植術(shù)后患者更有可能發(fā)生多處骨折，并且在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療后更有可能發(fā)生新的骨折［12］。肝移植術(shù)后患者尤其術(shù)后1 年內(nèi)表現(xiàn)為腰背痛時，應(yīng)考慮到骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的可能，X 線檢查診斷不明確時應(yīng)進(jìn)行MRI 檢查。