王麗紅，周鑫，王志梁，何重香，潘麗，葉啟發(fā)，2（.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，

武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心，移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點實驗室，湖北 武漢，430071；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心， 湖南長沙，410013）

1 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 1，T1DM）是遺傳易感個體在環(huán)境因素的觸發(fā)下，由T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的以胰島β 細(xì)胞選擇性破壞為特征的器官特異性自身免疫性疾病［1］。對于大多數(shù)1 型糖尿病患者，通過胰島素治療、血糖監(jiān)測和飲食控制是可以合理控制血糖水平的。但胰島素治療有發(fā)生致命性低糖血癥的可能，因嚴(yán)重低糖血癥死亡的1 型糖尿病患者甚至可以達(dá)到10%［2］。因此，對于血糖不穩(wěn)定或有低糖血癥相關(guān)的自主神經(jīng)障礙的患者，胰島細(xì)胞移植成為安全、有效的治療方案［3］。胰島移植已被確認(rèn)是唯一可根治糖尿病的方法。對于1 型糖尿病患者，長期保持血糖水平正常能顯著延緩微血管并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變的進(jìn)展［4］。武漢大學(xué)中南醫(yī)院2019 年4 月有1 例應(yīng)用胰島素治療的1 型糖尿病的患者實施了胰島細(xì)胞移植，助其擺脫胰島素依賴，這也是華中地區(qū)首次為1 型糖尿病患者實施胰島移植?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 一般資料

患者，男性，39 歲，診斷：1 型糖尿病，高血壓。患者因“發(fā)現(xiàn)血糖升高16 年，高血壓3 年”入院，訴有典型的多飲、多食、多尿癥狀，查體血壓 150 / 87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往有高血糖16 年，一直行胰島素70 U/d 注射治療，曾多次因低血糖昏倒街頭。有高血壓病史3 年，自行藥物治療。入院后完善相關(guān)輔助檢查，于4 月16 日行胰島細(xì)胞移植。

2 方 法

2.1 成人胰島的分離及純化：胰島細(xì)胞移植采用同種異體供體，采用COBE 2991 細(xì)胞淘洗儀連續(xù)密度梯度離心純化胰島細(xì)胞，用DTZ 和AO - PI 染色顯微鏡下評價胰島細(xì)胞的數(shù)量、純度和活性［5］。收集純化的胰島產(chǎn)物，懸浮于300 ml 培養(yǎng)液中備用，移植前加入肝素（35 ～70 U/kg）。

2.2 胰島移植：在B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門靜脈置管，將胰島細(xì)胞懸浮液沿導(dǎo)管注入肝門靜脈內(nèi)， 輸注在30 min內(nèi)完成，輸注過程中患者訴有肝區(qū)脹痛，休息后可緩解，并連續(xù)監(jiān)測門靜脈壓力。

2.3 免疫抑制治療方案：術(shù)前用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白100 mg 靜滴行誘導(dǎo)免疫，術(shù)后第1 天開始服用他克莫司+麥考酚鈉腸溶片進(jìn)行免疫抑制，術(shù)后前3 d 每天使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白 100 mg 靜滴誘導(dǎo)免疫抑制。每周復(fù)查3 次他克莫司的濃度，及時調(diào)整藥物用量。

2.4 術(shù)后觀察項目：術(shù)后觀察胰島素使用情況， 監(jiān)測血糖。術(shù)后2 d 內(nèi)，每2 ～4 h 監(jiān)測血糖1 次， 2 d 后監(jiān)測空腹和三餐后血糖，術(shù)后1 周內(nèi)用彩色多普勒超聲監(jiān)測肝臟和門靜脈系統(tǒng)。

3 結(jié) 果

胰島細(xì)胞分離提取順利，行經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈內(nèi)注入胰島細(xì)胞。患者移植術(shù)后1 周胰島素用量即減少1/2，血糖控制可。術(shù)后門靜脈壓力有一過性升高，連續(xù)超聲監(jiān)測，無門靜脈栓塞發(fā)生。術(shù)后10 d 患者病情平穩(wěn)，血糖控制可，予以辦理出院。

4 護(hù) 理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 心理指導(dǎo)：術(shù)前多與患者溝通交流，讓患者了解胰島移植相關(guān)知識、手術(shù)目的及圍術(shù)期注意事項，增加患者對疾病及手術(shù)的了解，減少其焦慮及恐懼情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，取得有效配合。

4.1.2 完善術(shù)前檢查：行三大常規(guī)、糖耐量、糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白、C 肽等檢查，掌握其術(shù)前指標(biāo)以作為術(shù)后對照，觀察其效果。

4.1.3 術(shù)前對血糖和胰島素的監(jiān)測：監(jiān)測患者的七段血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的用量，使血糖控制在正常范圍。

4.1.4 術(shù)前用藥的觀察：術(shù)前患者用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白誘導(dǎo)免疫抑制， 密切觀察用藥后不良反應(yīng)， 備相應(yīng)的抗過敏及抗休克藥物。

4.2 術(shù)中護(hù)理：術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈內(nèi)注入胰島細(xì)胞，此部位血供豐富，胰島素分泌釋放入門靜脈系統(tǒng)，注意無菌操作，密切觀察的患者生命體征和血氧變化。記錄手術(shù)中液體的入量和胰島素的用量。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 觀察患者的病情和護(hù)理：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，如有心率增快、血壓下降、心律失常等情況要注意介入并發(fā)癥的發(fā)生?；颊卟捎玫氖墙?jīng)門靜脈穿刺的胰島移植，但門靜脈胰島移植可能出現(xiàn)術(shù)后出血、血管栓塞、門靜脈高壓癥、門靜脈周圍脂肪變性等并發(fā)癥［6］。特別 是門靜脈移植引起的經(jīng)血液介導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)（instant blood mediated inflammatory reaction，IBMIR），會造成移植物在移植極早期大量丟失［7］。因此，術(shù)后 需要監(jiān)測肝功能，以便監(jiān)測是否對肝有損傷，另外排除可能引起的微血管損傷。為排除介入操作過程可能導(dǎo)致外源性感染和胰島細(xì)胞入肝是否引起內(nèi)源性感染，需要監(jiān)測血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)。為監(jiān)測胰島細(xì)胞在肝內(nèi)種植情況和存活情況，術(shù)后需要監(jiān)測B 超看肝竇內(nèi)光斑 （胰島細(xì)胞團(tuán)） 變化情況。

4.3.2 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和血糖監(jiān)測：移植到體內(nèi)的胰島細(xì)胞經(jīng)歷一個自然的恢復(fù)期， 特別要避免高血糖的刺激， 患者需要飲食指導(dǎo)及血糖的控制，要注意監(jiān)測血糖的變化。術(shù)后48 h 內(nèi)，每2 ～4 h 監(jiān)測血糖 1 次，使血糖維持在6 ～10 mmol/L。頻繁地測血糖會使患者產(chǎn)生拒絕煩躁心理，此時需要及時做好心理護(hù)理，向患者解釋術(shù)后早期血糖不穩(wěn)定，為了保證安全及治療效果，需要及時監(jiān)測。術(shù)后3 d 到1 周患者的血糖平穩(wěn)下降，在此期間需監(jiān)測空腹和三餐后血糖，注意觀察患者的精神狀態(tài)、飲食情況及血糖變化，根據(jù)當(dāng)天的血糖結(jié)果調(diào)整第2 天胰島素的用量，防止低血糖的發(fā)生。

4.3.3 觀察排斥反應(yīng)和免疫抑制劑的不良反應(yīng)：指導(dǎo)患者按時按量服用抗排斥反應(yīng)藥物，住院期間護(hù)士送服到手，看服到口，防止發(fā)生排斥反應(yīng)。術(shù)后 1 周內(nèi)易發(fā)生排斥反應(yīng)， 應(yīng)密切觀察患者的情緒、 體溫、肝區(qū)和全身情況等?；颊咝g(shù)后服用他克莫司、麥考酚鈉等免疫抑制劑， 均有一定的不良反應(yīng)，觀察有無口腔潰瘍、皰疹和皮膚黏膜出血等。

4.3.4 加強(qiáng)隨訪指導(dǎo)：患者術(shù)后10 d 病情平穩(wěn)、 血糖控制可，予以出院。出院前指導(dǎo)患者按時按量正確服藥，讓患者可以掌握獨立正確服藥，避免發(fā)生錯服漏服情況。教會患者使用血糖儀自我監(jiān)測血糖，掌握其使用方法和維護(hù)。出院后1 個月每周復(fù)查一次血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、C 肽、藥物濃度、肝膽B(tài) 超等，出院后2 個月每兩周復(fù)查一次，根據(jù)情況調(diào)整隨訪時間間隔。隨時電話隨訪， 以便遇到血糖波動及各種并發(fā)癥時能得到及時的指導(dǎo)。

5 總 結(jié)

胰島移植通過增加1 型糖尿病患者體內(nèi)胰島細(xì)胞的數(shù)量，從而達(dá)到減少患者對外源性胰島素的依賴、有效控制血糖和防治糖尿病長期并發(fā)癥的目的，甚至根治糖尿病［8］。胰島移植對于合并低血糖感知障礙、嚴(yán)重低血糖發(fā)作的1 型糖尿病患者是一種安全有效的治療方法［9］。本例患者移植效果肯定，完整的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理及長期隨訪管理策略的建立有助于及時發(fā)現(xiàn)疾病隱患，及時處理。隨著胰島細(xì)胞移植各個技術(shù)環(huán)節(jié)的研究深入，適合國情的胰島細(xì)胞移植護(hù)理及管理的方法將不斷地積累和完善，相信會促進(jìn)移植效果，會使徹底治愈糖尿病成為現(xiàn)實。