PORNFAH ANANPAISARN，年 莉

（1.泰國；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

年莉教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教師，長期從事方劑學(xué)課教學(xué)與研究工作，擔(dān)任方劑學(xué)教研室主任，為方劑學(xué)國家精品課程負(fù)責(zé)人，方劑學(xué)教育部資源共享課程負(fù)責(zé)人，參與多部《方劑學(xué)》教材的編寫工作，為天津市教學(xué)名師，多次獲得學(xué)校教學(xué)獎勵，并率領(lǐng)教研室多次獲得校級教學(xué)成果獎。年莉教授長期從事中醫(yī)臨床工作，主攻腎臟疾病的中醫(yī)藥治療，并取得良好的臨床效果。

近年來泰國糖尿病患者越來越多見，研究報道目前泰國有480萬糖尿病患者[1]，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）預(yù)計到2040年，泰國糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到530 萬[2]。Warangkanang Pichaiwong[3]提出，泰國腎臟病學(xué)會發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者腎功能衰竭的原因，37.5%是糖尿病所引起，而2型糖尿病患者中糖尿病腎病的發(fā)生率為20%～40%。一般情況，在泰國治療該病除西醫(yī)用西藥治療外，還有泰國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)運(yùn)用泰國草藥治療，如：1）Ma-La-Kee-Nok（Bitter melon，拉丁學(xué)名：Momordica charantia），它的主要活性成分是 Charantin（苦瓜苷），Momocharin和Momordicin，這些主要活性成分的結(jié)構(gòu)與胰島素相似，故可以降血糖。2）Bai-Ya-Nang（Bamboo grass，拉丁學(xué)名：Tiliacora triandra）Wipa Utthayanin 等[4]觀察糖尿病患者使用降糖草藥的行為，結(jié)果顯示：單純服用泰國當(dāng)?shù)厮幉慕笛怯?9.5%，其中服用Bai-Ya-Nang的患者為17.5%，故可治療糖尿病，有降低血糖的作用。3）肉桂（Cinnamon，拉丁學(xué)名：Cinnamomum cassia Presl）研究報道，肉桂對于胰島素的功能具有改善作用，可以幫助轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖，進(jìn)而達(dá)到降低體內(nèi)血糖水平的作用[5-6]。4）姜黃（Curcumin，拉丁學(xué)名：Curcuma longa），姜黃能改善體內(nèi)血糖平衡，又能延緩胰島素抵抗。

本研究收集整理年莉教授門診治療糖尿病腎病的中藥處方，對其用藥規(guī)律進(jìn)行總結(jié)與分析，以期為在泰國治療糖尿病腎病提供有效的方案，有利于在臨床采用中泰草藥結(jié)合治療該病，推動中醫(yī)藥在泰國的傳承與創(chuàng)新。

1 資料與方法

1.1 處方來源 收集2016年11月—2019年4月年莉教授在天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院出診期間治療糖尿病腎病的158首中藥處方。

1.2 收錄標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《糖尿病中醫(yī)防治指南》[7]糖尿病腎臟疾病部分診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；2）處方的藥物組成、用量均基本完整；3）給藥途徑均為內(nèi)服者；4）患者證型及藥物劑型均不受限；5）除基礎(chǔ)常規(guī)降糖治療以外只采用中醫(yī)進(jìn)行的治療的處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）診斷不明確者；2）方劑相關(guān)資料不全者，如藥物組成不詳、劑量不完整；3）臨床療效不顯著的病案；4）其他綜合疾病的患者。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)規(guī)范 本課題的中藥異名規(guī)范首先是根據(jù)2015版《中華人民共和國藥典》[8]和《全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十版）·中藥學(xué)》[9]上的中藥的名稱，將中藥名進(jìn)行規(guī)范化統(tǒng)一。如：如將“法半夏”“清半夏”“半夏曲”統(tǒng)一為“半夏”，“炒薏米”“生薏米”統(tǒng)一為“薏苡仁”等。

2.2 數(shù)據(jù)處理

2.2.1 分析軟件 “中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所聯(lián)合中國科學(xué)院自動化研究所提供[10]。

2.2.2 處方的錄入與校對 選擇“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”軟件的“平臺管理系統(tǒng)”里“方劑管理”模塊采用方劑手工錄入的方式。將上述篩選的處方錄入，完成錄入后，為確保準(zhǔn)確性，再次認(rèn)真核查校對，為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。通過“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能，進(jìn)行用藥規(guī)律挖掘。

2.2.3 分析方法 1）頻次分析：指通過分析方劑中單味藥的使用頻率，從而認(rèn)識不同種類藥物的使用情況和藥物分布的總體趨勢，進(jìn)而初步推論方劑的藥物使用規(guī)律。2）組方規(guī)律：通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（數(shù)據(jù)之間相互依賴關(guān)系），可以找出方劑中有密切聯(lián)系的藥物，即常用藥對。按照系統(tǒng)默認(rèn)值，將“支持度個數(shù)”和“置信度”分別設(shè)為31和0.6，按照藥物組合頻次從高到低進(jìn)行排序。

3 結(jié)果

3.1 藥物頻次統(tǒng)計結(jié)果 對年莉教授治療糖尿病腎病158首處方中含有的中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計分析，共包含207味中藥，累計用藥次數(shù)達(dá)2 649次，單味藥使用頻次高于25次的藥物有31味，結(jié)果見表1。

3.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析結(jié)果 對于158首處方中，“支持度個數(shù)”設(shè)置為31（即支持度為 20%），“置信度”設(shè)為 0.6，點擊“用藥模式”，共得出12條用藥模式，包含7味中藥，從中找出藥物關(guān)聯(lián)，分別為高頻兩味藥藥物關(guān)聯(lián)，共9條，見表2，高頻3味藥藥物關(guān)聯(lián)，共3條，見表3。通過網(wǎng)絡(luò)展示核心藥物組合見圖1，這些結(jié)果顯示的是年莉教授治療糖尿腎病病的常用藥物及其組方規(guī)律。

4 討論

糖尿病是現(xiàn)代社會越來越頻發(fā)的慢性疾病之一，它是以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴”范疇?！跋省辈∶滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《素問奇病論》載：“此人必數(shù)食甘美而多肥也……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧悄虿∧I病為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥，是糖尿病微血管并發(fā)癥之一。中醫(yī)學(xué)中沒有明確糖尿病腎病的名稱，但按糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，可屬于“虛勞”“水腫”“關(guān)格”“腎勞”等范疇。近現(xiàn)代醫(yī)家提出了“消渴病腎病”病名[11-13]，就目前來說是一個比較科學(xué)合理的糖尿病腎病的中醫(yī)病名，既說明了糖尿病腎病的的病因、病變部位，又說明了消渴病與腎病之間的關(guān)系。

表1 高頻單味藥統(tǒng)計表Tab.1 Statistics table of high frequency of single medicine

表2 兩味藥藥物關(guān)聯(lián)統(tǒng)計表Tab.2 Associated statistics table of two medicine

表3 3味藥藥物關(guān)聯(lián)統(tǒng)計表Tab.3 Associated statistics table of three medicine

年莉教授認(rèn)為糖尿病腎病是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，糖尿病腎病的主要病機(jī)為，消渴病陰虛燥熱，日久不愈，傷陰耗氣，而致氣陰兩虛。因本病病程較長，氣陰虧虛，損及肝腎，致肝腎陰精虧損，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，導(dǎo)致精血虧虛，故見腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，視物不清等癥。或情志失調(diào)，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；肝郁克脾，脾胃呆滯，運(yùn)化功能障礙，氣血生化不足，水濕內(nèi)停。氣虛不化津液，陰虛津液濃煉，引起痰濁內(nèi)生。痰阻可致瘀，瘀滯可致痰，說明病機(jī)演變中已出現(xiàn)瘀、濕、痰病理要素，它貫穿于糖尿病腎病病程始終。“瘀”“濕”“痰”作為病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素。痰濕壅塞三焦，氣機(jī)不暢，氣化失常，引起臟腑功能失調(diào)加重；痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯，引起血瘀證加重。故在臨床年莉教授治療本病重在平肝疏肝，養(yǎng)血斂陰，同時針對兼夾證，注意化瘀、祛濕、化痰等各種治法的綜合運(yùn)用。

4.1 高頻次中藥分析本研究 對年莉教授運(yùn)用中藥治療糖尿病腎病的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：使用頻次排在前5味中藥，分別為白芍（82次，51.90%）、川芎（75次，47.47%）、當(dāng)歸（70次，44.30%）、半夏（68次，43.04%）、刺蒺藜（63次，39.87%），主要以平肝疏肝藥為主，其次以養(yǎng)血活血為輔，再次以燥濕化痰藥為佐。其中白芍的使用頻率最高，達(dá)到了51.90%，本品苦酸而甘，歸肝脾經(jīng)，酸甘養(yǎng)陰，肝主疏泄而藏血，脾主運(yùn)化而生血，故能化陰補(bǔ)血，和營斂陰，平肝柔肝，正如《本草求真》所說：“白芍有斂陰益營之”，故年莉教授多用白芍來補(bǔ)血養(yǎng)陰而柔肝，另外，有研究表明，白芍有降低血糖的作用[14]。川芎味辛性溫，辛溫走竄，為血中氣藥，本品入血行氣，氣行則血活，血行則風(fēng)散，并且能燥血中的濕邪，故具有行氣活血，燥濕搜風(fēng)。當(dāng)歸本品甘、辛，溫，歸肝心脾經(jīng)，甘溫補(bǔ)益，辛散溫通，肝藏血，心主血脈，脾生血統(tǒng)血，故既能補(bǔ)血活血，為補(bǔ)血要藥。半夏本品辛溫歸脾肺經(jīng)，味辛發(fā)散行氣，性溫化濕行滯，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，具有燥濕化痰之功，為治濕痰之要藥。刺蒺藜辛苦，歸肝經(jīng)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，故有疏肝氣、散肝郁之功。褚書地等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)刺蒺藜中的皂苷是降血糖的活性成分。根據(jù)藥物頻次的整體分析發(fā)現(xiàn)丹參、澤瀉、牛膝、厚樸、白術(shù)的用藥概率亦較高，這5味藥歸經(jīng)涉及肝、脾、腎、心、胃、肺、膀胱、大腸經(jīng)，囊括糖尿病腎病整個病發(fā)過程所涉及的臟腑，說明活血化瘀、行氣利水、燥濕健脾之法亦貫穿于糖尿病腎病的治療當(dāng)中，另一方面，有研究報道這些藥物有明顯降低血糖的作用[16-17]。

4.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

4.2.1 兩味藥藥物關(guān)聯(lián)分析 由表2可看出，年莉教授治療糖尿病腎病的組方規(guī)律分析共導(dǎo)出兩味藥的藥物關(guān)聯(lián)9條高頻組合，7味中藥，均為高頻單味藥中的藥物，其中使用頻次排在前5條，主要包括平肝疏肝藥與活血化瘀藥、平肝疏肝藥之間、活血化瘀藥之間的配伍。

平肝疏肝藥與活血化瘀藥之間的配伍出現(xiàn)頻次較高的配伍有白芍-當(dāng)歸、白芍-川芎、川芎-刺蒺藜。白芍與當(dāng)歸配伍，白芍酸收，補(bǔ)血斂陰，柔肝和營；當(dāng)歸辛香，補(bǔ)血活血。二藥配伍，一守一行，補(bǔ)血而不滯血，活血而不耗血，共秦柔肝斂陰，養(yǎng)血活血之功。白芍與川芎相配，動靜同用，共秦活血養(yǎng)血，開郁疏肝之功，而川芎能防止白芍的黏膩滯礙。川芎-刺蒺藜同用，具有平肝疏肝，活血行氣之功。這三組藥對更能體現(xiàn)出年莉教授治療糖尿病腎病患者時，重在以平肝養(yǎng)陰，養(yǎng)血活血為主。

平肝疏肝藥之間有白芍-刺蒺藜，白芍酸收，補(bǔ)血養(yǎng)陰柔肝；刺蒺藜辛散，疏肝平肝。二藥對配，一收一散，剛?cè)嵯酀?jì)，疏不耗肝陰，柔養(yǎng)不礙滯。在臨床年莉教授除運(yùn)用藥物治療外，同時配伍心理因素調(diào)節(jié)，建議患者減少精神壓力，緩解緊張的情緒，保持樂觀、輕松的心態(tài)，可以減少該病的誘發(fā)和加重。

活血化瘀藥之間有川芎-當(dāng)歸，二藥配伍，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，而且潤燥相濟(jì)，當(dāng)歸之潤可制川芎之燥；川芎之燥又可制當(dāng)歸之膩，故年莉教授運(yùn)用川芎-當(dāng)歸藥對使祛瘀而不傷血，補(bǔ)血而不致氣滯血瘀。

4.2.2 3味藥藥物關(guān)聯(lián)分析 由表3可看出，年莉教授治療糖尿病腎病的組方規(guī)律分析共導(dǎo)出3味藥的藥物關(guān)聯(lián)3條高頻組合，4味中藥，均是在高頻兩味藥物關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)之上的擴(kuò)展配伍，依次分別為白芍-川芎-當(dāng)歸、白芍-川芎-刺蒺藜、白芍-當(dāng)歸-刺蒺藜，這3條高頻組合的功效均為平肝疏肝，補(bǔ)血養(yǎng)陰，活血化瘀。這3條組合更能體現(xiàn)出年莉教授多法并用的治病特點。

綜上所述，年莉教授治療糖尿病腎病方中高頻次中藥，即核心藥物，分別為白芍、川芎、當(dāng)歸、半夏、刺蒺藜；高頻兩味藥關(guān)聯(lián)組合分別為白芍-當(dāng)歸、白芍-川芎、白芍-刺蒺藜、川芎-當(dāng)歸、川芎-刺蒺藜；高頻3味藥關(guān)聯(lián)組合分別為白芍-川芎-當(dāng)歸，白芍-川芎-刺蒺藜，白芍-當(dāng)歸-刺蒺藜，故高頻兩味藥和3味藥關(guān)聯(lián)組合與表1高頻單味藥使用排名結(jié)果相一致，正是排在單味藥使用頻次的前五位。依據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，糖尿病腎病的病證性質(zhì)為虛實夾雜。年莉教授認(rèn)為本病的病機(jī)基礎(chǔ)可按照氣虛或陰虛→氣陰兩虛→損及肝腎→肝腎陰精虧損的規(guī)律動態(tài)發(fā)展，病機(jī)演變中出現(xiàn)瘀、濕、痰病理要素，貫穿于糖尿病腎病病程始終。由于糖尿病腎病發(fā)病復(fù)雜，故年莉教授治療糖尿病腎病的思想重在平肝疏肝，養(yǎng)血斂陰，同時針對兼夾證，注意化瘀、祛濕、化痰等各種治法的綜合運(yùn)用。

本研究利用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”軟件，對年莉教授治療糖尿病腎病的用藥配伍規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，有助于分析與總結(jié)治療該病的用藥頻數(shù)及核心藥物組合，期望能為臨床治療和藥物研發(fā)提供參考，并為糖尿病腎病在泰國的治療提供新的理念和借鑒。