狄紅月，蔣晶紅，王 燕，穆麗婷，姜 萍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

隨著中國(guó)住院患者靜脈輸液率的提高及靜脈留置針技術(shù)的普及，其靜脈留置針并發(fā)癥越來(lái)越引起護(hù)理人員的關(guān)注[1-2]。針對(duì)留置針并發(fā)癥的防治方法報(bào)道很多，國(guó)內(nèi)多以硫酸鎂、地塞米松、三黃軟膏、金黃膏較多[3-5]。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)具有方便易行、費(fèi)用低廉、效果顯著等特點(diǎn)，然而目前在留置針并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用較少。生存分析是研究影響因素與生存時(shí)間和結(jié)局關(guān)系的方法。本研究將患者出現(xiàn)留置針并發(fā)癥如液體外滲、靜脈炎、堵管計(jì)為終點(diǎn)事件，將留置針的留置時(shí)間計(jì)為生存時(shí)間，從生存分析的角度探索中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防留置針并發(fā)癥的療效，并通過(guò)生存分析模型—比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（COX）回歸模型探討影響生存時(shí)間的保護(hù)因素和不利因素及因素作用的大小、方向、相對(duì)危險(xiǎn)度等，以尋求安全有效的留置針并發(fā)癥預(yù)防方法，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年9—12月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院輸液的住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）靜脈留置針穿刺部位為血管類型為Ⅱ類或Ⅲ類血管[6]。2）留置針堵管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，即以下6條符合任意1條的患者：①患有心肌梗死、糖尿病或腦卒中等基礎(chǔ)性疾?。虎隗w重指數(shù)（BMI）異常；③D-2聚體異常；④血常規(guī)（白細(xì)胞/血紅蛋白/血小板）異常；⑤凝血功能異常；⑥血脂異常。3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）原有靜脈損傷史或反復(fù)穿刺已造成靜脈損傷的患者。2）伴血液相關(guān)疾病或嚴(yán)重骨髓抑制的患者。3）嚴(yán)重上肢水腫、局部疾病患者。4）譫妄、昏迷以及精神病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）干預(yù)過(guò)程中自愿退出。2）拒絕參加干預(yù)后相應(yīng)指標(biāo)的測(cè)量。

1.2 樣本量計(jì)算 根據(jù)公式根據(jù)公式n1＝μ21-α/2[cP1（1-P1）+P2（1-P2）]/cd2 n2＝cn1。其中 α＝0.05，μ21-α/2＝1.96，通過(guò)預(yù)試驗(yàn)計(jì)算對(duì)照組的堵管率P1和P2，d容許誤差，表示與總體率差的距離。c為兩樣本例數(shù)之比，樣本例數(shù)相同時(shí)，c＝1，n2＝n1，計(jì)算樣本量n。初步預(yù)算樣本量為110例?？紤]到樣本脫落，最終選取樣本120例。

1.3 抽樣及分組方法 采用整群便利抽樣的方法，便利選取本院6個(gè)科室，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。每個(gè)科室隨機(jī)選取20例樣本進(jìn)行研究。

1.4 干預(yù)措施與方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即“A-C-L”導(dǎo)管維護(hù)程序[7]和健康宣教。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案。

1.4.1 常規(guī)護(hù)理方法 1）按照靜脈留置針的常規(guī)操作規(guī)程為患者進(jìn)行穿刺、固定，每次輸液前觀察留置針是否堵管、穿刺部位有無(wú)紅腫等，輸液后正確封管，嚴(yán)格執(zhí)行“A-C-L”導(dǎo)管維護(hù)程序，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行記錄。2）健康宣教：告知患者及家屬要保持穿刺部位的清潔干燥，透明敷貼一般情況下3～5 d更換1次，如有滲出、卷曲等隨時(shí)更換。留置針穿刺局部要避免碰撞和按壓，同時(shí)穿刺側(cè)肢體禁止測(cè)量血壓、劇烈活動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間下垂。如穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時(shí)通知護(hù)士。

1.4.2 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案 1）在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，于留置針靜脈輸液操作完畢后，在穿刺點(diǎn)前端0.5 cm處，沿靜脈外敷中藥“紅腫消”[8]，將10 mL的“紅腫消”直接浸在10 cm×10 cm的紗布上，以不滴液為宜，沿靜脈走向敷于穿刺點(diǎn)血管上，保鮮膜覆蓋，膠布固定，每次30 min，每日1次。2）采用十二段錦中的第九圖“兩腳放舒伸，叉手雙虛托”[9]進(jìn)行肢體訓(xùn)練，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)。放所盤兩腳，平伸向前，兩手指相叉，反掌向上，先安所叉手于頭頂，作力上托，要如重石在手托上，腰身俱著力上聳。手托上1次，又放下，安手頭頂，又托上，共9次。每日于輸液前后各訓(xùn)練1次，注意輸液側(cè)肢體勿用力過(guò)度。3）穴位按摩：每日按揉靜脈置管側(cè)上肢的偏歷穴、手五里穴、天府穴，各15 min，每日2次，于輸液前后各1次。

1.5 研究工具 用研究者自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，記錄患者年齡、性別、文化程度、BMI、穿刺血管類型、留置針留置時(shí)間、拔管原因（正常拔管、堵管、靜脈炎、液體外滲）等。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同組別生存分析采用Kaplan-meier曲線描述，組間差異采用Logrank檢驗(yàn)。影響因素采用Cox回歸模型進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05（雙側(cè)）。

1.7 質(zhì)量控制 1）干預(yù)實(shí)施前，進(jìn)行人員培訓(xùn)與預(yù)實(shí)驗(yàn)，統(tǒng)一各人員的實(shí)施過(guò)程。2）該研究干預(yù)時(shí)間較短，可防止時(shí)間推移對(duì)結(jié)果的影響。3）多選擇客觀指標(biāo)，準(zhǔn)確真實(shí)。4）雙人錄入數(shù)據(jù)，雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

入組后脫落2例，均來(lái)自對(duì)照組，均為患者自愿退出。因此本研究最終納入統(tǒng)計(jì)對(duì)象118例，對(duì)照組58例，干預(yù)組60例。

2.1 研究對(duì)象一般情況 本研究所納入的118例患者中，對(duì)照組男36例，女22例，年齡（63.64±14.55）歲，所穿刺血管中Ⅱ類血管33例，Ⅲ類血管25例。干預(yù)組男 34例，女 26例，年齡（68.62±13.37）歲，所穿刺血管中Ⅱ類血管42例，Ⅲ類血管18例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者生存分析結(jié)果比較 對(duì)照組中位生存時(shí)間為81.75 h，干預(yù)組中位生存時(shí)間為127.00 h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)圖1、表2。

2.3 影響留置針留置時(shí)間的危險(xiǎn)因素COX回歸分析 將性別、文化程度、穿刺血管類型及線性指標(biāo)年齡、BMI納入COX回歸。結(jié)果顯示，組別和文化程度是留置針留置時(shí)間的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 生存分析結(jié)果分析 本研究中，對(duì)照組留置針留置后50、100 h并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率分別為0.11、0.64，中位生存時(shí)間為81.75 h。干預(yù)組留置針留置后 50、100 h并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率分別為 0.017、0.205，中位生存時(shí)間為127.00 h。本研究中干預(yù)組留置針的留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，留置針并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。且留置針患者發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間多集中在留置后50～100 h，對(duì)照組留置針并發(fā)癥發(fā)生率隨著時(shí)間的走勢(shì)明顯快于干預(yù)組，提示護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)做好留置后50～100 h的并發(fā)癥防治，且留置后50～100 h的預(yù)防策略尤其重要，收效更明顯。

表1 研究對(duì)象一般資料Tab.1 General information of research objects

表2 兩組患者生存時(shí)間比較Tab.2 Survival function graph of two groups of patients h

表3 影響118例患者留置針留置時(shí)間的COX回歸分析Tab.3 COX regression analysis of indwelling time of indwelling needle in 118 patients

3.2 COX結(jié)果分析 以留置針患者留置時(shí)間為因變量，將年齡、性別、文化程度、穿刺血管類型、BMI、組別作為自變量進(jìn)行COX回歸模型分析。結(jié)果顯示，組別及文化程度是留置針并發(fā)癥的影響因素。

對(duì)照組患者發(fā)生留置針并發(fā)癥的危險(xiǎn)度是干預(yù)組的4.733倍。究其原因：1）紅腫消酊劑由天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制劑室提供。藥物為大黃、黃柏、姜黃、白芷各2.5 kg，天南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草各1 kg，天花粉5 kg。其能早期迅速調(diào)動(dòng)體內(nèi)抗炎免疫因子，從而起到增加機(jī)體免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)、減輕組織損害等作用[8]。外用可達(dá)到消腫利濕及散瘀的目的。2）本研究穴位按摩所選穴位為偏歷穴、手五里穴、天府穴，臨床上主要用于配合治療水腫、肘臂痛等病癥。偏歷穴有調(diào)通水道的作用，手五里穴有疏經(jīng)利節(jié)、調(diào)和氣血的作用，天府穴有宣肺止咳、疏經(jīng)活絡(luò)的作用。3）十二段錦中的部分運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈輸液對(duì)血管的刺激。

文化程度≤小學(xué)的患者發(fā)生留置針并發(fā)癥的危險(xiǎn)度是文化程度為中學(xué)、中專的2.312倍，文化程度為中學(xué)、中?；颊甙l(fā)生留置針并發(fā)癥的危險(xiǎn)度是文化程度≥大專的2.312倍。分析原因：1）文化程度較高的患者對(duì)于留置針自我護(hù)理能力較好。2）文化程度較高的患者對(duì)健康教育的接受度較高，依從性較好[10-11]。

4 小結(jié)

紅腫消聯(lián)合穴位按摩、十二段錦鍛煉可明顯降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)留置時(shí)間，留置針患者發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間多集中在留置后50～100 h。且組別及文化程度是留置針留置時(shí)間的影響因素。提示可通過(guò)加強(qiáng)健康教育及中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的方法延長(zhǎng)留置時(shí)間。且護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)做好留置后50～100 h的并發(fā)癥防治，留置后50～100 h的預(yù)防策略尤其重要，收效更明顯。然而本研究尚存在一定缺陷，如本研究干預(yù)組選擇的干預(yù)方式為紅腫消聯(lián)合穴位按摩、十二段錦鍛煉，所產(chǎn)生的效果也為聯(lián)合作用效果，建議今后進(jìn)一步驗(yàn)證其單個(gè)效果，以為臨床護(hù)理的實(shí)施提供良好借鑒。所選取樣本均來(lái)自一家醫(yī)院，建議在條件和資源允許的條件下進(jìn)行多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以全面探索留置針并發(fā)癥的預(yù)防與防治策略。