王 旭，焦子貽，姚路紅，徐一蘭，于春泉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院，天津 300142）

胃息肉是指由于胃黏膜在某些因素的刺激作用下，使得局部上皮發(fā)生隆起性病變。目前已將胃息肉歸為癌前疾病，極易發(fā)展為胃癌[1-2]。息肉直徑越大，癌變可能性越高[3]。胃息肉的發(fā)生與幽門螺桿菌（Hp）感染有著密切的相關(guān)性，但具體機(jī)制目前尚不明確，可能與Hp感染后導(dǎo)致胃黏膜損傷或糜爛后過(guò)度再生有關(guān)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的其他病因包括生活壓力大、嗜煙嗜酒等不良生活習(xí)慣、遺傳等等。但胃息肉的癥狀在臨床上控制的需求尚未滿足：診斷極其依賴于影像設(shè)備，在臨床容易漏診、誤診，服用常規(guī)西藥難以根除，采取切除術(shù)后多預(yù)后不佳且復(fù)發(fā)率高。但中醫(yī)治療可以彌補(bǔ)這些弊端，且療效顯著，筆者現(xiàn)將于春泉主任通過(guò)氣血同治方法治療胃息肉及輔助術(shù)后恢復(fù)的1則病案作詳細(xì)報(bào)告。

1 典型病案

患者男性，33歲。2019年1月24日初診。主訴：自覺(jué)心下痞塞，胃脘脹滿半年余，加重半個(gè)月。半年前行胃鏡及病理活體檢查示：胃息肉，慢性胃炎，十二指腸球炎。診療建議：建議行內(nèi)鏡胃息肉切除術(shù)?；颊咭蛳氡Ｊ刂委熅芙^手術(shù)，平素服用口服“雷貝拉唑鈉腸溶片每次20 mg，2次/日”，“增生平片每次2.64 g，2次/日”，效果欠佳，后期停用?？淘\：患者因飲食不節(jié)出現(xiàn)心下痞塞，胃脘脹滿，泛惡噯氣，口干不欲飲，少氣懶言，偶有喘咳，平素心煩易怒，怠惰嗜臥，肢體困重，眠差，尿頻，大便時(shí)干時(shí)溏，偶有便血。舌淡紫苔黃白相間，中有裂痕，脈緩。輔助檢查：胃鏡（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，時(shí)間2019年1月16日）示胃底、胃體散在多枚扁平型或?qū)捇⑷鈽勇∑?，直?.2～0.4 cm不等，胃竇部散在片狀紅斑，局部呈痘疹樣隆起；十二指腸球部散在片狀充血性紅斑。檢查診斷為：胃多發(fā)息肉，慢性胃炎，十二指腸球炎。幽門螺旋桿菌檢測(cè)：陽(yáng)性。診斷：痞滿。辨證：濕熱中阻，胃弱氣滯，絡(luò)傷血從內(nèi)溢。治以清熱祛濕，調(diào)和氣血。處方：生黃芪30 g，山藥 20 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，玄參 20 g，麥門冬20 g，小薊 15 g，仙鶴草 30 g，地龍 10 g，防風(fēng) 15 g，燙狗脊 30 g，冬瓜皮 30 g，苦參 15 g，荔枝核 30 g，熟大黃 8 g，大黃（后下）6 g，大黃炭 30 g，半枝蓮 30 g，白花蛇舌草30 g，焦麥芽30 g，炒酸棗仁10 g，夜交藤10 g。每日1劑，水煎服400 mL，早晚各1次。

2019年3月14日2診：患者胃脘脹滿明顯好轉(zhuǎn)，偶有泛惡噯氣，食欲尚可，少氣懶言，胸悶脘痞，寐差，時(shí)有腰膝酸軟，夜尿頻，大便時(shí)干時(shí)稀，常有便血，舌紅苔黃膩，中有裂痕，脈遲。輔助檢查：胃鏡（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，時(shí)間2019年2月28日）示胃底、胃體散在多枚大小約0.2～0.4 cm扁平狀息肉，表面光滑。胃竇黏膜光整，散在充血紅斑，蠕動(dòng)規(guī)整。十二指腸球部黏膜光整。檢查診斷：慢性非萎縮性胃炎；胃多發(fā)息肉。治療：退鏡對(duì)胃底、胃體所見(jiàn)息肉，先行黏膜下注射，抬舉征（+），后對(duì)予以熱鉗鉗除/電灼燒治療，1枚鈦夾封閉創(chuàng)面。腸鏡（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，2019年2月28日）示直腸及乙狀結(jié)腸散在幾處淺小糜爛灶及多發(fā)點(diǎn)狀黏膜內(nèi)新鮮出血灶，其余正常。診斷結(jié)果：直腸及乙狀結(jié)腸炎癥。故前方去地龍、白術(shù)、防風(fēng)、半枝蓮、白花蛇舌草，加鹽杜仲15 g，槲寄生30 g，續(xù)斷15 g，以補(bǔ)益肝腎，治療腰膝酸軟；水牛角粉20 g，炒槐花15 g，以清熱涼血止血，治療便血。煎服法同前。

2019年4月25日3診：患者訴口干癥狀好轉(zhuǎn)，便血次數(shù)減少，且出血量變少，仍氣短乏力，眠差癥狀加重，夜尿頻，大便干，舌苔白膩，脈滑。故前方去山藥、玄參、麥門冬、燙狗脊、水牛角粉和炒槐花，黃芪由30 g變?yōu)?0 g，大黃由6 g變?yōu)?5 g，炒酸棗仁由10g變15g，夜交藤由10g變?yōu)?5g。加澤瀉15g，生白術(shù)15 g，防己15 g健脾利水。煎服法同前。

2019年5月23日4診：患者訴便血癥狀得以改善，但便干時(shí)仍會(huì)伴便血，腰膝酸軟癥狀加重，夜尿頻，大便時(shí)干，舌苔白黃相兼，脈沉緩。前方加雞血藤30 g，伸筋草30 g，防風(fēng)15 g以補(bǔ)血活血，祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)。煎服法同前。

2019年6月27日5診：患者近日食少難消，呃逆反酸，脘腹痞悶，大便溏泄，倦怠乏力，苔膩微黃，苔緩無(wú)力。更方為：陳皮15 g，清半夏12 g，茯苓20 g，炒白術(shù) 20 g，昆布 30 g，海藻 30 g，醋三棱 20 g，醋莪術(shù) 20 g，荔枝核 30 g，小薊 15 g，仙鶴草 30 g，生地榆30 g，地錦草 30 g，蒲公英 20 g，苦地丁 20 g，土茯苓30 g，半枝蓮 30 g，白花蛇舌草 30 g，焦麥芽 30 g，炒酸棗仁15 g，夜交藤15 g。煎服法同前。

2019年11月21日6診：患者訴已無(wú)胃脘脹滿、泛惡噯氣、腹脹腹痛癥狀，食欲尚可，納可，少氣懶言，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，寐安，小便尚可，大便完谷不化，舌紅苔黃膩，中有裂痕，脈沉緩。輔助檢查：胃鏡（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，時(shí)間2019年11月15日）示：胃底黏膜光滑；胃體腦回狀，橘紅色；胃竇黏膜光滑，蠕動(dòng)正常，色澤紅白相間；十二指腸球部黏膜光滑，未見(jiàn)潰瘍。檢查診斷：慢性胃炎。腸鏡（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，時(shí)間2019年11月15日）示：直腸黏膜光滑，血管紋理清楚。乙狀結(jié)腸血管紋理清楚。其余無(wú)異常。診斷結(jié)果：結(jié)直腸未見(jiàn)異常；內(nèi)痔。故前方去昆布、海藻、醋三棱、醋莪術(shù)、生地榆和地錦草，加丹參 15 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，黃芩 12 g，焦六神曲15 g及焦山楂15 g清熱解毒，消食和胃。煎服法同前。

2 病案分析

2.1 胃息肉的病機(jī)與辨證 在臨床中，胃息肉多在有并發(fā)癥時(shí)才會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀，如腹部不適、惡心、嘔吐或消化道出血（息肉表面糜爛或潰瘍引起出血）等。胃息肉常伴有慢性胃炎，因而可有相應(yīng)上腹部的癥狀，如反酸、燒心等。根據(jù)臨床癥狀，現(xiàn)將胃息肉歸于“胃脘痛”“痞滿”和“血癥”等范疇。于主任認(rèn)為本病辨證為本虛標(biāo)實(shí)，多因患者平素脾胃虛損，外邪乘虛而入，致氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)濕阻、氣滯、血瘀等相互搏結(jié)，在體內(nèi)日久化生毒熱，進(jìn)而耗傷機(jī)體氣血，進(jìn)一步加重氣血虧虛及瘀毒癥狀，此時(shí)患者正氣愈虛、邪氣愈盛。且本病之生由胃及脾，脾胃為多氣多血之臟腑，故以氣血同病為主，則該病的根本病機(jī)在于氣血失和。因此于主任采用氣血同治之法，以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

本例患者以心下痞塞，胃脘脹滿，泛惡噯氣，口干不欲飲，大便時(shí)干時(shí)溏，偶有便血，舌淡紫苔黃白相間，中有裂痕，脈緩為主癥，辨證為為濕熱中阻，胃弱氣滯，絡(luò)傷血從內(nèi)溢。主癥中既有氣分的病變癥狀：心下痞塞，胃脘脹滿，泛惡噯氣等，又有血分病變癥狀：便血和舌淡紫等。本病病位雖然在胃，但與其他臟腑關(guān)系較為密切，脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，則五臟之精少而腎失所養(yǎng)，故患者出現(xiàn)腰膝酸軟；脾虛生痰，上漬于肺則患者偶有咳喘。同時(shí)又兼眠差等胃氣失和，心神不寧之證；心煩易怒等肝氣橫逆犯胃之證。本醫(yī)案從氣血同治之法論治胃息肉，通過(guò)此次治療過(guò)程中的影像學(xué)數(shù)據(jù)及幽門螺旋桿菌的檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比，且檢測(cè)均由資深的醫(yī)師檢測(cè)診斷，以客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥在治療胃息肉和輔助息肉切除術(shù)后恢復(fù)方面獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表1。

該患者經(jīng)過(guò)僅1個(gè)月的中醫(yī)藥治療后，十二指腸球部的病變已由散在片狀充血性紅斑變?yōu)轲つす庹?，表明患者十二指腸球炎得以緩解，且起效較快；患者胃竇部的局部痘疹樣隆起也消失，顯示出中醫(yī)藥在治療胃息肉方面效果可觀?；颊哂?019年2月28日行胃息肉切除術(shù)，仍堅(jiān)持服用中藥?kù)柟讨委?，術(shù)后9個(gè)月經(jīng)胃鏡檢查未發(fā)覺(jué)息肉，顯示胃息肉得到了根除，并未復(fù)發(fā)，臨床效果可觀；胃底部和胃體部充血性紅斑已消除，僅胃竇部仍有散在充血性紅斑，但較之前胃竇部蠕動(dòng)已規(guī)整，充血性紅斑乃慢性胃炎的病理表現(xiàn)，此表明慢性胃炎雖未被完全治愈，但是病變范圍已縮小，胃蠕動(dòng)功能也得以改善。由腸鏡結(jié)果顯示：直腸及乙狀結(jié)腸散在的淺小糜爛灶及多發(fā)點(diǎn)狀黏膜內(nèi)新鮮出血灶已消除，說(shuō)明患者直腸及乙狀結(jié)腸炎癥得到了好轉(zhuǎn)。通過(guò)對(duì)幽門螺旋桿菌檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌已由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，幽門螺旋桿菌的根除為后期疾病的恢復(fù)創(chuàng)造了有利的條件，同時(shí)體現(xiàn)出中醫(yī)藥具有良好的抗菌抗病毒作用。

表1 患者治療過(guò)程中胃鏡、腸鏡及幽門螺旋桿菌檢查數(shù)據(jù)對(duì)比Tab.1 Comparison of gastroscopy，colonoscopy and Helicobacter pylori examination data during treatment

2.2 治療特色及經(jīng)驗(yàn)

2.2.1 氣血同治，標(biāo)本兼顧 于主任認(rèn)為胃息肉是由于脾胃疾病日久不愈轉(zhuǎn)歸形成的，臨床多氣血同病，所以尤為注重調(diào)氣和血。在氣分藥注重補(bǔ)氣和行氣，以補(bǔ)氣扶正為主，于主任常選用生黃芪、白術(shù)、茯苓等藥益氣健脾，尤善用生黃芪。初診時(shí)黃芪用量達(dá)30 g，后隨患者病情好轉(zhuǎn)不斷減量，黃芪不僅可補(bǔ)益肺脾之氣，還可脫瘡生肌，標(biāo)本兼顧，另加防風(fēng)以助黃芪、白術(shù)和茯苓等藥補(bǔ)氣之功力運(yùn)于全身，加陳皮理氣和中，和胃止嘔，補(bǔ)而不滯，酌加荔枝核疏肝郁，行氣止痛。方中半夏取其苦辛溫之性，可散結(jié)消痞、燥濕化痰、降逆止嘔，苦參和黃芩等苦寒之品清熱燥濕以和陽(yáng)。兩者合用，中焦升降有序，氣機(jī)通暢。

氣血同源，血為氣之母，補(bǔ)血活血化瘀更有助于行氣消痞，重在活血以祛邪，故于主任在組方時(shí)加小薊、仙鶴草、大黃炭，走血分，味苦，以清熱涼血。加丹參、三棱和莪術(shù)活血化瘀，其中丹參有“一味丹參勝四物”之稱，化瘀合并養(yǎng)血和血之效[5]，三棱和莪術(shù)既可破血又可行氣，故組方有止血而不留瘀的優(yōu)點(diǎn)。久病多瘀，久病瘀毒入絡(luò)，在行氣化瘀的基礎(chǔ)上，加解毒通絡(luò)之品，如半枝蓮、白花蛇舌草和蒲公英等。氣血同治，寓補(bǔ)益與祛邪之中，配麥門冬、玄參益胃養(yǎng)陰，加味甘性平山藥，平補(bǔ)脾胃以防戀邪，合而顧護(hù)后天之本，補(bǔ)脾扶正。澤瀉、茯苓、茯苓皮和冬瓜皮甘淡滲水，則可逐寒水自下焦出，實(shí)乃利小便實(shí)大便之法。配地龍辛溫走竄，專搜閉絡(luò)之寒邪。方中加大黃、熟大黃和大黃炭使?jié)岫尽鲅榷喾N病理產(chǎn)物隨大便而解，給瘀毒之邪以出路。組方縝密，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同調(diào)。

在2診時(shí)，患者腰膝酸軟加重，故酌用續(xù)斷、桑寄生、鹽杜仲以益肝腎扶正，便血癥狀加重，加槐花，水牛角粉清熱涼血隨證施治。3診時(shí)，根據(jù)患者癥狀及舌脈，加大大黃、炒酸棗仁和夜交藤用量，加快濕熱邪毒排除體內(nèi)，并可寧心安神。同時(shí)加澤瀉、生白術(shù)和防己健脾益氣祛濕。4診患者腰膝酸軟加重，乃脾胃受損，后天失養(yǎng)，筋骨失養(yǎng)，另有濕邪困擾，故加祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨之品雞血藤、伸筋草、防風(fēng)。5診雖然更方，但仍以氣血同治為法度，選用陳皮、茯苓、炒白術(shù)益氣健脾扶助正氣，辛溫之半夏合苦寒之蒲公英、苦地丁等，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，酌加荔枝核疏利肝氣，共奏補(bǔ)氣行氣之效，同時(shí)選用小薊、仙鶴草、地榆、地錦草等涼血止血藥，兩者合用氣血同調(diào)。另加辛苦之味醋三棱和醋莪術(shù)，疏肝調(diào)氣、瀉肝和胃，以達(dá)和胃降逆、制酸止嘔之功，可治嘔吐酸水、反胃燒心、嘈雜噯氣等癥狀。6診患者反酸及便血癥狀好轉(zhuǎn)，故去昆布、海藻、醋三棱、醋莪術(shù)、地榆和地錦草，加苦寒之品金銀花、連翹、黃芩、焦六神曲及焦山楂以解飲食積滯所生之熱，另加丹參活血涼血。

2.2.2 巧用藥對(duì)，精研辨證 本例患者以脾胃虛弱為本，以寒熱濕食瘀為標(biāo)，病位雖在脾胃，但日久遷延至其他臟腑，于主任在臨床四診合參，精準(zhǔn)辨證，靈活使用藥對(duì)，治療兼癥。本病例患者脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，以致寐寢不安者，于主任擅于使用消食安神藥對(duì)，由焦麥芽、酸棗仁和夜交藤構(gòu)成。焦麥芽可行氣消食，健脾開(kāi)胃；酸棗仁能養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，為養(yǎng)心安神之要藥；夜交藤有養(yǎng)心安神之功，現(xiàn)在藥理研究發(fā)現(xiàn)，其有鎮(zhèn)靜催眠作用。

3 小結(jié)

胃息肉臨床多采用手術(shù)切除術(shù)，主要包括尼龍絲結(jié)扎法、激光及微波灼除法、高頻電凝切除法，其中高頻電凝切除法的應(yīng)用最為廣泛[6]。但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，無(wú)法根除，本醫(yī)案凸顯出了中醫(yī)治療胃息肉方面獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本醫(yī)案采用氣血同治，標(biāo)本兼顧；巧用藥對(duì)，精研辨證的方法調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)和氣血津液，使人體五藏元真通暢，人即安和。