陳澤鋒?稅星?湯磊樂(lè)?陳璘

【摘要】目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率對(duì)非陣發(fā)性心房顫動(dòng)（AF）患者[合并和不合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法 收集AF患者702例，排除陣發(fā)性AF、合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、未行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者437例，最終納入265例。依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率水平分為A組（心室率≤80次/分）132例和B組（心室率> 80次/分）133例。隨訪28（6 ～ 56）個(gè)月，采用傾向性評(píng)分匹配（PSM）分析控制混雜因素，然后對(duì)比動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率與全因死亡關(guān)系。并依據(jù)患者是否合并冠心病分為冠心病AF組及非冠心病AF組，采用相同方法分析2組動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率與全因死亡關(guān)系。結(jié)果 PSM后，A組全因死亡率較B組低（OR = 0.400，95%CI 0.166 ～ 0.962，P = 0.041）。PSM后，冠心病AF組動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率≤80次/分患者（A1組）全因死亡率與心室率> 80次/分患者（B1組）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.730， 95%CI 0.243 ～ 2.199， P = 0.576）;非冠心病AF組動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率≤80次/分患者（A2組） 的全因死亡率較心室率> 80次/分患者（B2組）低（OR = 0.282， 95%CI 0.082 ～ 0.974， P = 0.043）。結(jié)論 非陣發(fā)性AF患者動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率≤80次/分者全因死亡率較心室率> 80次/分者低，但合并冠心病的AF患者未見(jiàn)以上預(yù)后關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng);冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;全因死亡;動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率;

傾向性評(píng)分匹配

Relationship between mean ventricular heart rate of dynamic electrocardiogram and all-cause mortality among non-paroxysmal atrial fibrillation patients complicated with and without coronary artery disease Chen Zefeng， Shui Xing， Tang Leile， Chen Lin. Department of Cardiovascular Medicine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Chen Lin， E-mail： cl1833@ 21cn. com

【Abstract】Objective To investigate the relationship between mean ventricular heart rate of dynamic electrocardiogram and all-cause mortality in non-paroxysmal atrial fibrillation（AF） patients complicated with and without coronary artery disease. Methods Among 702 AF patients， 437 cases who were diagnosed paroxysmal AF， complicated with sick sinus syndrome and failed to receive dynamic electrocardiogram were excluded. Finally， 265 patients with non-paroxysmal AF were enrolled and divided into group A （mean heart rate≤80 b.p.m， n = 132） and group B （mean heart rate>80 b.p.m， n = 133） based on the mean heart rate of dynamic electrocardiogram. The median follow-up time was 28（6-56） months. The confounding factors were controlled by propensity score matching （PSM）. The relationship between mean heart rate and all-cause mortality was analyzed. Patents were divided into the coronary artery disease （CAD） and non-CAD subgroups. The relationship between mean heart rate and all-cause mortality was also analyzed. Results The all-cause mortality in group A was significantly lower than that in group B （OR = 0.400， 95%CI 0.166-0.962， P = 0.041）. Among AF patients complicated with CAD， the all-cause mortality did not significantly differ between group A1 and group B1 （OR = 0.730， 95%CI 0.243 - 2.199， P = 0.576）. Among AF patients without CAD， the all-cause mortality in group A2 was remarkably lower compared with that in group B2 （OR = 0.282， 95%CI 0.082 - 0.974， P = 0.043）. Conclusion The mean heart rate of dynamic electrocardiogram of ≤80 b.p.m predicts a lower all-cause mortality in non-paroxysmal AF patients that of > 80 b.p.m. However， this prediction result can not be observed among AF patients complicated with CAD.

【Key words】Atrial fibrillation;Coronary artery disease;All-cause mortality;

Mean ventricular heart rate of dynamic electrocardiogram;Propensity score matching

心房顫動(dòng)（AF）是最常見(jiàn)的心律失常，是腦卒中、心力衰竭、猝死以及其他心血管并發(fā)癥的重要原因之一，其中腦卒中發(fā)生率通過(guò)抗凝治療明顯減少，而心力衰竭及猝死依然常見(jiàn)[1-6]。AF患者心室率控制存在寬松心室率控制（靜息心室率< 110次/分）和嚴(yán)格心室率控制（靜息心室率< 80次/分、中等程度活動(dòng)下心室率< 110次/分）2種策略?；赗ACE Ⅱ等研究結(jié)果，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC）指南推薦寬松的心率控制策略[7]。動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖可以更好地評(píng)估AF患者心率及心律情況，既往研究大多采用靜息心室率或單次隨機(jī)心室率，而動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率與AF患者預(yù)后關(guān)系鮮有相關(guān)報(bào)道。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┡cAF都是常見(jiàn)的心血管疾病，兩者有共同的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、肥胖等。AF患者合并冠心病的患者占17.0% ～ 46.5%[8]。冠心病患者中，AF是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9-10]。心室率控制對(duì)于冠心病及AF患者都是重要的一部分，靜息心室率增快是冠心病患者全因及心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。AF合并冠心病患者動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率與全因死亡率等預(yù)后關(guān)系目前鮮有相關(guān)報(bào)道。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科2012年10月至2016年7月所有出院診斷為AF患者702例，排除陣發(fā)性AF（具有自限性，AF持續(xù)小于7 d或7 d內(nèi)復(fù)律）、合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、未行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者共437例，納入265例，依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率水平分為2組：A組（心室率≤80次/分）、B組（心室率> 80次/分）。AF診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2016年ESC的AF診療指南，經(jīng)心電圖確診AF。

265例中AF合并冠心病者（冠心病AF組）97例，依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率水平分為A1組（心室率≤80次/分）、B1組（心室率> 80次/分）。AF未合并冠心病者（非冠心病AF組）168例，依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率水平分為A2組（心室率≤80次/分）、B2組（心室率> 80次/分）。

二、研究方法

收集入組患者臨床資料，包括動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率、性別、年齡、合并疾病情況（冠心病、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中）、入院時(shí)收縮壓、血清肌酐水平、血脂（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）、出院診斷NYHA心功能等級(jí)、心臟彩色多普勒超聲（彩超）指標(biāo)（心臟左房左室內(nèi)徑、心臟右房右室內(nèi)徑、心臟左室室間隔和后壁厚度、肺動(dòng)脈收縮壓、LVEF）、基線用藥情況（β受體拮抗劑、地高辛、抗凝、阿司匹林）。隨訪時(shí)間為28（6 ～ 56）個(gè)月，隨訪主要終點(diǎn)為全因死亡。采用傾向性評(píng)分匹配（PSM）控制混雜因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）即[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Pearson連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。PSM基于多因素Logistic回歸模型建立，模型以組別作為因變量，協(xié)變量的選擇基于統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系及臨床考量，以1∶1匹配，PSM后采用單因素Logistic回歸分析動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率對(duì)全因死亡的影響。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、入選的265例非陣發(fā)性AF患者臨床基線資料分析

共入選265例非陣發(fā)性AF患者，年齡74（66 ～ 80）歲，60%（159例）為男性，36.6%（97例）合并冠心病病史，動(dòng)態(tài)心電圖心室率為81（73 ～ 93）次/分，8.3%的患者心室率> 110次/分，50.2%（133/265）患者NYHA心功能等級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)，LVEF為（58±12）%，57.4%患者行抗凝治療。冠心病AF組與非冠心病AF組比較，年齡更大 [77（69，80）歲 vs. 71（62，79）歲]、收縮壓更高[（141±23）mm Hg vs.（132±22）mm Hg，1 mm Hg = 0.133 kPa]、血清肌酐更高[（119±65）μmol/L vs.（98±48）μmol/L]、肺動(dòng)脈壓力更低[（47±11）mm Hg vs.（51±16）mm Hg]、高血壓病比例更高（84% vs. 59%）、糖尿病比例更高（40% vs. 24%）、使用阿司匹林比例更高（58% vs. 35%），P均< 0.05。

二、動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率與AF患者全因死亡率關(guān)系

B組與A組比較，年齡更小、收縮壓更低、高血壓病比例更低、左心室更大、LVEF更低，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)比例更高、使用β受體拮抗劑和地高辛的比例更高，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

使用PSM法均衡2組之間的混雜因素，以年齡、收縮壓、高血壓病、β受體拮抗劑使用、地高辛使用、左心室、LVEF、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)作為協(xié)變量。經(jīng)PSM以1∶1匹配，最后匹配170例，其中A組85例、B組85例。經(jīng)過(guò)PSM后，2組間基線變量均衡性提高，除心室率外，其余基線變量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

PSM后A組全因死亡率為14.3%，低于B組的29.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.400，95% CI 0.166 ～ 0.962，P = 0.041）。

三、AF合并冠心病患者心室率與全因死亡關(guān)系

冠心病AF組97例，A1、B1 2組間基線β受體阻滯劑使用、基線地高辛使用、LVEF比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表2。PSM以LVEF值、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)、基線使用β受體拮抗劑和地高辛作為協(xié)變量，PSM后每組各38例。

PSM后A1組全因死亡率為25.8%，和B1組的32.3%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.730，95%CI 0.243 ～ 2.199，P = 0.576）。

四、AF未合并冠心病心室率與全因死亡關(guān)系

非冠心病AF組168例，A2、B2 2組間年齡、收縮壓、HDL-C、左心室、肺動(dòng)脈收縮壓、LVEF、β受體拮抗劑使用、地高辛使用、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表3。PSM以年齡、收縮壓、HDL-C、左心室、肺動(dòng)脈收縮壓、LVEF、β受體拮抗劑使用、地高辛使用、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)作為協(xié)變量，PSM后每組各40例。

PSM后A2組全因死亡率為13.3%，低于B2組的35.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.282，95%CI 0.082 ～ 0.974，P = 0.043）。

討論

目前AF患者心室率目標(biāo)值尚無(wú)定論。2016年ESC的AF診療指南中指出AF患者心室率目標(biāo)值尚不明確，但推薦初始的靜息心室率目標(biāo)為≤110次/分，僅當(dāng)患者癥狀明顯時(shí)采取更嚴(yán)格的心室率控制，這主要是基于RACE Ⅱ的研究結(jié)果[7， 12]。

AF患者動(dòng)態(tài)心電圖心室率是臨床常用評(píng)估AF患者心率情況指標(biāo)，相較靜息心室率更能體現(xiàn)AF患者總體心率情況，然而目前指南對(duì)于動(dòng)態(tài)心電圖心室率控制水平并未提及。值得注意的是，依據(jù)當(dāng)前歐洲指南認(rèn)為靜息心室率已控制的許多患者（心室率< 100次/分）癥狀仍然非常明顯，需要進(jìn)一步處理[13]。Pandey等[14]基于6545例AF患者的研究提示心力衰竭的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、AF類型及基線心室率增快是AF患者發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而AF患者發(fā)生心力衰竭與全因死亡增加獨(dú)立相關(guān)。更有學(xué)者提出ARC2H評(píng)分作為AF患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)評(píng)分，其中單純心室率> 80次/分便為中危[15]。這提示AF患者控制心室率減少全因死亡風(fēng)險(xiǎn)可能獲益于減少發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，而動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率，可能是一個(gè)更能體現(xiàn)AF患者心率控制情況并與預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)。

本研究探討了動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率與AF患者全因死亡關(guān)系，并對(duì)比AF患者是否合并冠心病，動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率對(duì)全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果提示動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率與非陣發(fā)性AF患者全因死亡相關(guān)，動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率> 80次/分者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。冠心病AF組動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率> 80次/分患者相比≤80次/分患者并未增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

心率控制是冠心病患者治療重要的一部分，然而本研究中冠心病AF組動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率> 80次/分患者相比≤80次/分患者并未增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，這出乎我們的意料。本研究中這類患者與非冠心病AF患者相比，傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素更多，年齡更大、血清肌酐水平更高、高血壓病及糖尿病比例更高，這些特征預(yù)示合并冠心病的AF患者預(yù)后更差。這些復(fù)雜的臨床特征可能掩蓋了合并冠心病的AF患者心室率控制對(duì)死亡的預(yù)測(cè)效能。此外，AF導(dǎo)致心房喪失正常收縮功能，左心室舒張期充盈減少，每搏射血量減少，而心室率代償性增快可能有助于維持心輸出量。因此，更低的心室率，尤其在合并冠心病的AF患者這類高危人群中，可能造成有害的血流動(dòng)力學(xué)變化。

本研究存在以下不足：為觀察性研究，并未調(diào)整患者控制心室率方案及未行多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查，盡管采取PSM控制混雜因素，依然可能存在一些未知或未匹配的混雜因素對(duì)結(jié)果造成影響。本研究有20%左右的患者在電話隨訪時(shí)失訪，雖然樣本量小，也可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，非陣發(fā)性AF患者動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率≤80次/分者全因死亡率較心室率> 80次/分

者低。其中，合并冠心病的AF患者未見(jiàn)以上預(yù)后關(guān)系。動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率在不同合并癥的AF患者中的預(yù)后價(jià)值需要進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-04-10）

（本文編輯：楊江瑜）