張曉遠(yuǎn)，田 藝

(1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院,北京 房山 102442；2.瑞派管莊關(guān)忠動(dòng)物醫(yī)院，北京 朝陽 100025)

嗜酸性粒細(xì)胞性膀胱炎(Eosinophilic cystitis，EC)是一種罕見的、腫瘤樣、不明原因?qū)е掳螂妆谘仔該p傷，以其特定的組織病理學(xué)表現(xiàn)獲得診斷并命名。自1965年Brown E W[1]開始報(bào)道EC以來，人醫(yī)英文文獻(xiàn)中報(bào)道的病例數(shù)目不足200例。動(dòng)物臨床中，國(guó)外僅有關(guān)于EC的零星報(bào)道[2-3]。人醫(yī)對(duì)于可疑膀胱腫瘤的1 000例膀胱活檢中獲得EC檢出率為1.6%[4]，臨床獸醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，容易誤診，多誤診為腫瘤。筆者接診了1例公犬長(zhǎng)期反復(fù)性血尿的病例，經(jīng)過遞進(jìn)式檢查，最終通過組織病理學(xué)診斷確診為EC，現(xiàn)將發(fā)病過程、診治經(jīng)過報(bào)告如下，旨在就EC發(fā)病特征、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行討論。

1 基本情況

田園犬，6歲，公，未去勢(shì)。每年常規(guī)例行免疫、驅(qū)蟲全。持續(xù)性血尿2月，尿液呈深褐色，一般為末端尿液顏色異常，前中段尿液顏色較清亮；1周前他院診斷為膀胱結(jié)石，口服抗生素配合下泌尿道處方糧治療后癥狀加重，轉(zhuǎn)本院就診。

體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部緊張、陰莖周圍毛發(fā)有紅褐色尿液殘留，其他未見明顯異常。

2 診斷

2.1 超聲檢查 動(dòng)物空腹?fàn)顟B(tài)進(jìn)行后腹部超聲掃查，結(jié)果顯示：膀胱充盈良好，腔內(nèi)回聲光潔；膀胱壁分層清晰，壁厚約0.32 cm；膀胱頂部可見一直徑約1.5 cm中等回聲近圓形團(tuán)塊，該團(tuán)塊與膀胱壁相連接，突出膀胱腔內(nèi)(如圖1)。

2.2 放射學(xué)檢查 將動(dòng)物膀胱內(nèi)尿液排出，以導(dǎo)尿管逆行注射60%復(fù)方泛影葡胺進(jìn)入膀胱，進(jìn)行陽性造影，結(jié)果顯示：膀胱頂背側(cè)可見1個(gè)不規(guī)則腫塊，腫塊密度不均勻，周邊膀胱壁欠光滑，見圖2。隨即向膀胱內(nèi)按照每公斤體重10 mL注入空氣，左右翻轉(zhuǎn)動(dòng)物，然后進(jìn)行雙重造影檢查，結(jié)果顯示：造影劑在膀胱頂分布不均勻，明顯的充盈缺損影像，提示腫塊有向膀胱壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的情況，見圖3。

圖1 膀胱縱切面掃查白箭頭：膀胱頂部腫物

圖2 膀胱陽性造影黑箭頭：充盈缺損

圖3 膀胱雙重造影箭頭：腫塊浸潤(rùn)生長(zhǎng)

2.3 病理學(xué)檢查 公犬膀胱結(jié)石手術(shù)通路，于膀胱頂少血管位置切開全層膀胱壁，可見腫塊突顯，外翻出膀胱，顯露于膀胱壁結(jié)合的腫塊和膀胱黏膜(見中插彩版圖4)。止血鉗鉗夾腫塊基部，切除破潰于膀胱壁連接游離于腔內(nèi)1 cm×1 cm腫塊和膀胱頂周圍粉色肉芽狀凸起，見中插彩版圖5。

腫塊福爾馬林浸泡后，進(jìn)行組織病理學(xué)判讀。顯微鏡觀察可見：膀胱炎性病灶，黏膜下層出血和嚴(yán)重的纖維化；漿膜水腫，淋巴細(xì)胞中度浸潤(rùn)伴有大量嗜酸性粒細(xì)胞存在，見中插彩版圖6。

2.4 其他檢查 血液學(xué)檢查顯示，白細(xì)胞總數(shù)為18.9×109/L，分葉中性粒細(xì)胞達(dá)到87%，其他未見明顯異常。血清生化檢查、凝血檢查、尿液細(xì)菌培養(yǎng)均未見明顯異常。

綜上所述，該犬診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性膀胱炎，其特征是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的膀胱壁炎癥。

3 治療與預(yù)后

該犬術(shù)后進(jìn)行抗生素治療，口服拜有利片劑按5 mg/(kg·bw)連續(xù)2周。治療1周后，可見清亮的淡黃色透明尿液，血尿、渾濁尿液消失；患犬精神狀態(tài)和食欲良好。1個(gè)月后復(fù)查，膀胱光滑連續(xù)，未見新生腫塊。

4 討論

4.1 病因?qū)W EC的病因尚不明確。各種抗原刺激形成免疫復(fù)合物沉積在膀胱壁，從而介導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞向膀胱黏膜浸潤(rùn)。在人食物過敏，藥物和毒物，細(xì)菌感染，異種蛋白和寄生蟲均有可能是EC潛在的誘發(fā)因素[5]。被診斷出EC的人類患者多數(shù)為女性和兒童，通常還伴隨著哮喘，過敏史和外周嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。本病例患犬長(zhǎng)年犬糧為主，且沒有近期食物更換史，偶食人吃的食物和肉類，食物中某些蛋白刺激可能是EC發(fā)病的潛在原因，但患犬近幾年并未出現(xiàn)食物過敏相關(guān)的消化道癥狀和皮膚癥狀，但仍然不能將其排除。

4.2 發(fā)病機(jī)制 EC的發(fā)病機(jī)制同樣是未知的。部分學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)源性或者外源性過敏原進(jìn)入膀胱形成抗原抗體復(fù)合物，此復(fù)合物吸引嗜酸性粒細(xì)胞到膀胱壁。免疫球蛋白E(IgE)參與了此反應(yīng)，IgE與抗原結(jié)合導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒和嗜酸性細(xì)胞的活化?；罨蟮氖人嵝粤＜?xì)胞本身能合成和分泌白細(xì)胞介素5(Interleukin,IL-5),IL-5作為趨化因子能促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的聚集和活化并增強(qiáng)其對(duì)膀胱組織的細(xì)胞毒性。

4.3 臨床癥狀和診斷 犬EC的臨床癥狀特異性差，與犬其他膀胱疾病(如細(xì)菌性膀胱炎、膀胱結(jié)石、息肉狀膀胱炎、膀胱腫瘤和公犬前列腺疾病)難以鑒別，通常表現(xiàn)頻尿，血尿，排尿困難。EC的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是膀胱鏡檢查和病變組織的病理學(xué)檢查。由于動(dòng)物臨床中膀胱鏡應(yīng)用不普及，以及所有懷疑膀胱占位性病變的病例并非總能組織病理學(xué)送檢，故EC很容易被誤診和漏診。典型的EC膀胱鏡下表現(xiàn)和本病例中所見一致，膀胱黏膜充血水腫，暗紅色，邊界欠清晰，呈腫瘤樣突起，病變多發(fā)，大小不一，部分可見局部黏膜的糜爛及潰瘍樣變化。組織病理學(xué)可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞在膀胱壁浸潤(rùn)，在炎癥和水腫的黏膜層和黏膜下層最為嚴(yán)重[6]。B超和X線造影技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能排除膀胱結(jié)石和前列腺疾病，縮小鑒別診斷范圍。明確占位性病變后，與畜主進(jìn)一步溝通其他潛在疾病的可能性與其相應(yīng)診斷方法，在畜主理解配合下，最終得以正確診斷。

4.4 治療和預(yù)后 治療方案的制定與EC的急慢性病程相關(guān)。文獻(xiàn)并未指出急慢性病程在時(shí)間上的界定標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者認(rèn)為，膀胱腔內(nèi)存在明顯的占位性腫塊時(shí)可認(rèn)為EC出現(xiàn)較久，而膀胱壁內(nèi)出現(xiàn)凹凸不平的黏膜且存在輕微的增生性與缺損性病變時(shí)認(rèn)為EC急性病程。對(duì)人而言，慢性EC形成腫塊時(shí)，由于EC對(duì)抗生素藥物、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素和電灼燒療法治療反應(yīng)性不理想，通常需要外科干預(yù)。EC的急性病程和早期診斷出的EC建議保守治療[4]。對(duì)不能確定誘發(fā)因素的EC患者，非甾體類抗炎藥和抗組胺藥作為一線用藥且效果良好[7]?？股貙?duì)于泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)的EC患者有幫助。對(duì)于非甾體類抗炎藥物和抗組胺藥物無效的患者，使用糖皮質(zhì)激素多數(shù)可以被成功治愈[8]。有學(xué)者[9]提到地塞米松、慶大霉素溶于生理鹽水每日導(dǎo)尿灌洗膀胱，每天3次，持續(xù)1周后配合遞減劑量的靜脈激素治療，同樣在人EC中取得一定的治療效果，病灶消除后隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)報(bào)道。

該病例手術(shù)切除膀胱腔內(nèi)占位腫塊3 d后血尿改善，1周后下泌尿道癥狀全部消失。筆者切除腫塊后并未第一時(shí)間進(jìn)行相對(duì)激進(jìn)的糖皮質(zhì)激素治療，而選擇進(jìn)行食物管理和抗生素治療，1個(gè)月后復(fù)查B超評(píng)估膀胱壁完整性和腫塊是否存在復(fù)發(fā)傾向，決定是否應(yīng)用抗炎和抗過敏治療。1個(gè)月后B超復(fù)查，膀胱壁光滑連續(xù)，未見復(fù)發(fā)，故糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物對(duì)于犬EC的治療效果尚不明確。同樣，長(zhǎng)期預(yù)后有待于進(jìn)一步觀察。

4.5 小結(jié) EC是一種病因未知的罕見的臨床病理學(xué)征象,其病因和發(fā)病機(jī)制尚在研究和摸索中。EC最常見的臨床表現(xiàn)是頻尿，血尿，排尿困難，影像學(xué)檢查結(jié)果可作為EC的懷疑依據(jù)，膀胱鏡檢查和組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)科保守治療對(duì)于未形成腫塊的EC效果良好，然而在犬EC中效果如何，尚待更大樣本的研究證實(shí)。手術(shù)切除腫塊后1周，臨床癥狀消失的情況和菲律賓報(bào)道的EC病例情況一致。盡管大多數(shù)患者被治愈，但是復(fù)發(fā)很常見，這提示變態(tài)反應(yīng)和免疫機(jī)制在EC中發(fā)揮重要作用。因此對(duì)于EC患犬持續(xù)性回訪尤為重要。