陳 耘 閔淑云 趙 欣

上海市普陀區(qū)婦嬰保健院婦產(chǎn)科，上海 200062

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的2018年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告顯示，我國實(shí)施全面二孩政策后高齡產(chǎn)婦比例逐年上升。2018年度抽樣調(diào)查顯示：2017年度全國高齡產(chǎn)婦比例為13.57%。高齡孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后易發(fā)生各種產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥。有研究顯示高齡孕產(chǎn)婦妊娠期糖尿病的發(fā)生率是非高齡的3倍左右[1]，而高齡孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率是非高齡孕產(chǎn)婦的2倍[2]，這些嚴(yán)重危及高齡孕產(chǎn)婦的母胎健康及生命安全，產(chǎn)科醫(yī)療安全面臨挑戰(zhàn)。妊娠期是特殊的生理時期，機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，一方面保護(hù)機(jī)體減少出血風(fēng)險，另一方面容易誘發(fā)凝血障礙。現(xiàn)階段臨床上最常用的凝血狀態(tài)監(jiān)測方法有凝血常規(guī)和血栓彈力圖（TEG）。本研究結(jié)合常規(guī)凝血功能及血栓彈力圖檢測，回顧性分析2019年1～12月于我院產(chǎn)檢并分娩的338例高齡孕產(chǎn)婦，對比分析患妊娠期糖尿病的高齡產(chǎn)婦和無合并癥的正常高齡產(chǎn)婦的凝血功能，探討其對妊娠期糖尿病高齡孕產(chǎn)婦凝血狀態(tài)的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1～12月上海市普陀區(qū)婦嬰保健院產(chǎn)檢并分娩的高齡產(chǎn)婦338例，其中妊娠期糖尿病88例，將同期正常高齡產(chǎn)婦250例作為對照組。妊娠期糖尿病組年齡36～47歲，平均（38.2±2.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（28.14±4.33）kg/m2，孕周（38.14±1.50）周。對照組年齡36～46歲，平均（38.0±2.2）歲，BMI（27.36±2.98）kg/m2，孕 周（38.38±1.26）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。按《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）診斷標(biāo)準(zhǔn)：在妊娠24～28周及以后，進(jìn)行75g OGTT，若空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1h血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2h血糖≥8.5mmol/L即診斷為妊娠期糖尿??；自胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mL或剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000mL即診斷為產(chǎn)后出血。

1.2 方法

產(chǎn)前入院時或第2日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集上肢靜脈血2mL置于含0.109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝真空試管中使用沃芬ACL TOP 700全自動凝血分析儀及配套試劑進(jìn)行常規(guī)凝血項目檢測。將同時采集的3mL上肢靜脈血置于含0.109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝真空試管中，搖勻，置于室溫下靜置20min，采用美國Haemonetics血栓彈力圖儀TEG-5000及配套試劑，將以上1mL的標(biāo)本置于高嶺土試劑瓶內(nèi)，輕輕搖勻后將340μL該樣本吸出，移至測試杯，杯中已提前加入20μL濃度為0.2mmol/L的氯化鈣溶液，將檢測探針調(diào)整到合適位置進(jìn)行測試。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血時間（TT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-dimer，DD）等常規(guī)凝血項目等。同時對兩組凝血反應(yīng)時間（R值，代表凝血因子功能）、凝血形成時間（ K值，代表纖維蛋白原功能）、凝固角（Angle，代表纖維蛋白原功能）、最大振幅（MA，代表血小板聚集功能）和綜合凝血指數(shù)（CI）等TEG指標(biāo)、分娩方式與分娩時的出血量進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較

與正常高齡孕產(chǎn)婦組比較，妊娠期糖尿病高齡孕產(chǎn)婦組的INR值稍低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間APTT、PT、TT、Fib、D-二聚體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 APTT（s） PT（s） TT（s） INR Fib（g/L） DD（μg/mL）GDM（n=88） 27.32±2.99 10.94±1.24 13.99±1.37 0.97±0.06 4.46±0.55 1.00±0.90正常（n=250） 27.26±2.62 10.61±1.46 14.24±1.12 0.95±0.06 4.45±0.52 1.07±1.04 t 0.180 1.912 1.657 2.690 0.075 0.551 P 0.857 0.057 0.098 0.008 0.941 0.582

2.2 兩組血栓彈力圖指標(biāo)與分娩時出血量比較

妊娠期糖尿病高齡孕婦組中發(fā)生產(chǎn)后出血者共3例：2例順產(chǎn)（1例600mL，1例1500mL），1例剖宮產(chǎn)（1000mL）。正常高齡孕產(chǎn)婦組中發(fā)生產(chǎn)后出血者共1例，為產(chǎn)鉗分娩，出血600mL，妊娠期糖尿病高齡孕婦組的產(chǎn)后出血率明顯高于正常高齡孕產(chǎn)婦組。同時，妊娠期糖尿病高齡孕產(chǎn)婦組的分娩時平均出血量多于正常高齡孕產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組血栓彈力圖各項指標(biāo)均在正常值范圍，但與正常高齡孕產(chǎn)婦組相比，糖尿病高齡孕產(chǎn)婦組的凝血因子功能偏低，綜合凝血指數(shù)偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組間血小板聚集功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的血栓彈力圖指標(biāo)與分娩時出血量的比較（±s）

表2 兩組的血栓彈力圖指標(biāo)與分娩時出血量的比較（±s）

組別 R值（min） K值（min） Angle（deg） MA（mm） CI 出血量（mL）GDM（n=88） 6.56±1.41 1.31±0.29 69.34±5.04 64.31±5.90 1.57±1.41 447.39±170.07正常（n=250） 6.01±1.16 1.44±0.45 68.00±6.03 65.51±4.59 1.07±1.74 408.40±92.77 t 3.278 2.899 1.863 1.726 2.427 2.046 P 0.001 0.004 0.063 0.087 0.016 0.043

2.3 兩組間不同分娩方式出血量比較

妊娠期糖尿病高齡孕產(chǎn)婦組的88例孕婦中，陰道分娩28例，2例產(chǎn)后出血均為順產(chǎn)，出血率為7.14%，剖宮產(chǎn)分娩60例，產(chǎn)后出血1例，出血率1.67%。正常高齡孕產(chǎn)婦組的250例孕婦中，陰道分娩101例，出血1例，出血率為0.99%，剖宮產(chǎn)分娩149例，無產(chǎn)后出血。妊娠期糖尿病高齡孕產(chǎn)婦組的陰道分娩及剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后出血率明顯高于正常高齡孕產(chǎn)婦組。妊娠期糖尿病高齡孕產(chǎn)婦組的陰道分娩及剖宮產(chǎn)分娩的平均出血量均高于正常高齡孕產(chǎn)婦組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同分娩方式出血量的比較（±s，mL）

表3 兩組不同分娩方式出血量的比較（±s，mL）

分娩方式 組別 出血量 t P陰道分娩 GDM（n=28） 388.21±229.33 1.136 0.266正常（n=101） 338.61±53.87剖宮產(chǎn)分娩 GDM（n=60） 475.00±127.06 1.086 0.281正常（n=149） 455.70±83.33

3 討論

在使用妊娠期糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)后，妊娠期糖尿病在我國的患病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢，有研究對此進(jìn)行Meta分析，我國妊娠期糖尿病的患病率達(dá)13%[3]。高齡是妊娠期糖尿病的高危因素之一，所以妊娠期糖尿病在高齡產(chǎn)婦中的發(fā)生率更是遠(yuǎn)高于正常育齡產(chǎn)婦[4-6]，據(jù)我院統(tǒng)計，2019年高齡產(chǎn)婦中妊娠期糖尿病的發(fā)生率高達(dá)25.5%。關(guān)注高齡孕產(chǎn)婦的健康安全成為產(chǎn)科的重中之重。

人體血液循環(huán)中的凝血-抗凝血、纖溶-抗纖溶系統(tǒng)處于一種動態(tài)平衡，從而維持機(jī)體的正常生理狀態(tài)[7]。妊娠狀態(tài)下血液處于高凝狀態(tài)，有利于胎盤剝離面血栓形成，血液凝固止血，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。高齡、妊娠期糖尿病是產(chǎn)后出血、妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞（VTE）等產(chǎn)科并發(fā)癥的高危因素[8-10]。妊娠期糖尿病高齡孕產(chǎn)婦因體內(nèi)凝血因子的產(chǎn)生及代謝異常，凝血與纖溶的平衡紊亂，是導(dǎo)致其產(chǎn)后出血的重要原因。本研究通過收集338例高齡產(chǎn)婦（其中GDM 88例，對照組為250例同期正常高齡產(chǎn)婦）作為研究樣例，證實(shí)了妊娠期糖尿病的高齡產(chǎn)婦在分娩時出血量大于正常高齡產(chǎn)婦，所以全面監(jiān)測產(chǎn)婦凝血狀態(tài)十分重要。但按陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩方式分別分析出血量顯示兩組間出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為樣本量較少，結(jié)果可能不夠準(zhǔn)確，仍需大樣本研究驗證。

作為傳統(tǒng)的凝血功能指標(biāo)，PT、APTT、Fib只能反映凝血連鎖反應(yīng)中的某個階段某個部分，外源性或內(nèi)源性凝血旁路，或是纖維蛋白溶解功能，無法反映凝血啟動后的一系列級聯(lián)反應(yīng)的動態(tài)變化，故不能反映臨床凝血全過程。血栓彈力圖可以動態(tài)觀察到患者凝血狀況全貌：從激活各種凝血因子開始，繼而形成牢固的纖維蛋白鏈，最后纖維蛋白溶解的全過程，可得知患者纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和血凝塊的強(qiáng)度、彈力度水平[11]。本研究結(jié)果提示，使用凝血常規(guī)檢測GDM的高齡產(chǎn)婦與正常高齡產(chǎn)婦相比APTT、PT、TT、Fib、DD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而同時進(jìn)行血栓彈力圖檢測，糖尿病高齡產(chǎn)婦組與正常高齡產(chǎn)婦組相比，R值及CI偏高，K值偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)對GDM患者凝血功能異常變化敏感性不高，血栓彈力圖對凝血異常狀態(tài)監(jiān)測敏感性更高。兩組TEG的指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，但GDM組R值顯著升高，代表凝血因子發(fā)生異常；K值降低，表明纖維蛋白原水平提高；CI綜合凝血指數(shù)升高，說明GDM組的高齡產(chǎn)婦相對于無合并癥的正常高齡產(chǎn)婦凝血狀態(tài)處于更高凝狀態(tài)。有研究對GDM及正常適齡孕產(chǎn)婦TEG進(jìn)行比較，同樣提示血栓彈力圖是監(jiān)測妊娠期糖尿病孕婦凝血狀態(tài)的一種有效手段[12]。TEG能動態(tài)評價整個凝血和纖溶的過程，從而全面準(zhǔn)確反映妊娠期婦女凝血功能變化，對血栓形成有較早的預(yù)測價值[13]，也可有效監(jiān)測產(chǎn)后出血患者凝血功能并指導(dǎo)臨床用血[14-15]，有利于實(shí)時做出醫(yī)療對策，預(yù)防和診治高危妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥[16]。

綜上所述，血栓彈力圖是一種快速、簡便、全面監(jiān)測機(jī)體凝血與纖溶的手段，對于判斷高齡孕產(chǎn)婦GDM患者凝血功能是否異常更為敏感。同時，結(jié)合凝血功能與血栓彈力圖檢測對高齡孕產(chǎn)婦GDM患者產(chǎn)后出血有早期預(yù)測價值，能及時有效指導(dǎo)臨床治療，值得臨床推薦。