黃 晉 吳汶芳 禚 婭

鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458000

急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)是常見的缺血性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復發(fā)率高等特征，嚴重危害人們尤其是中老年身體健康[1-2]。目前臨床對ACI的發(fā)病機制尚處于探索階段，通常認為與興奮性氨基酸細胞毒性作用、能量衰竭、梗死灶周邊去極化、炎癥反應、氧自由基損傷、細胞凋亡等密切相關[3-5]。ACI以梗死灶中央區(qū)腦組織壞死、周圍水腫、血管活性物質含量改變及纖溶系統(tǒng)紊亂等為主要病理變化，最終導致不可逆神經功能損害[6]。介入、靜脈溶栓、藥物保守治療是臨床處理ACI的主要方式，可有效挽救患者生命，減輕其神經功能損傷，但仍有部分患者病情改善效果不佳，預后不良[7]。因此，研究ACI預后影響因素可為臨床針對性措施的采取提供依據，從而改善預后。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)由肝臟合成，是一種多基因編碼的多形態(tài)載脂蛋白，屬急性時相反應蛋白，主要生理功能是在炎性反應中調控高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)代謝，參與ACI斑塊形成。既往研究[8-10]顯示冠心病、動脈粥樣硬化、急性移植排斥反應、腫瘤、細菌感染、病毒感染等患者均可檢測到血清SAA水平異常升高。β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是1968年首次由瑞典化學家BERGGARD自腎小管病變患者尿液中分離出來、由腎臟排泄的小分子球蛋白，從結構而言與人類組織相容性抗原的亞單位屬同種物質，且是細胞膜表面重要組成部分。血清β2-MG主要由有核細胞及淋巴粒細胞分泌而來，當人類組織相容性抗原代謝加快或細胞大量壞死時，β2-MG自游離形式釋放入血液中，絕大部分經腎小球胞飲重吸收方式而分解為氨基酸，故僅在機體處于病理狀態(tài)時血清β2-MG將升高。研究[11]發(fā)現(xiàn)ACI發(fā)病與血管淀粉樣沉積物有關，而β2-MG原纖維是淀粉樣沉積物的主要成分，且β2-MG水平與ACI病情嚴重程度密切相關。目前臨床對ACI患者血清SAA、β2-MG水平的報道多集中在病情診斷及療效判定上[12-13]，鮮有關于兩者與ACI預后關系的研究。鑒于此，本研究選取120例ACI患者，分析兩者聯(lián)合對ACI預后的預測價值。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-03—2020-03鶴壁市人民醫(yī)院收治的120例ACI患者，男71例，女49例，年齡42～78(64.09±7.87)歲。納入標準：(1)符合ACI診斷標準[14]，經顱腦MRI確診；(2)發(fā)病至入院時間<7 d。排除標準：(1)無癥狀靜止性腦梗死；(2)已出現(xiàn)心、肺、肝、腎衰竭，腦疝等嚴重并發(fā)癥者；(3)惡性腫瘤患者。本研究經院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1．2方法

1．2．1 血清SAA、β2-MG檢測：全部受試者入院后抽取5 mL肘部靜脈血，3 000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)分離出血清，放置于—20 ℃環(huán)境中備用。分別采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunoserbent assay，ELISA)、放射性免疫比濁法經DxC 800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)測定血清SAA、β2-MG水平。嚴格按照試劑盒說明書步驟及實驗室標準操作程序操作，并根據標準曲線計算樣本濃度。

1．2．2 ACI預后評估方式：發(fā)病后30 d，根據改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評價ACI患者預后[15]，總分0～6分。0分：完全無癥狀；1分：有癥狀，無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾；3分：中度殘疾，可獨立行走；4分：中重度殘疾，生活無法完全自理；5分：重度殘疾，生活完全不能自理；6分：死亡。以mRS>2分為預后不良，≤2分為預后良好。將預后不良患者納入不良組，預后良好患者納入良好組。所有受試者的mRS評分由同一位經過系統(tǒng)培訓的醫(yī)師收集、記錄。

1．2．3 臨床資料收集、賦值：收集良好組、不良組臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、抽煙、飲酒、高血壓史、高血脂、糖尿病史、腦卒中史、貧血、合并房顫、發(fā)病至入院時間、治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[16]、梗死灶直徑≥5 cm、前壁梗死、CT早期缺血改變、牛津郡社區(qū)卒中項目(Oxfordshire community stroke project，OCSP)分型[完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarct，TACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)、腔隙性梗死(lacunar cerebral infarction，LACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarction，POCI)]、治療方式(介入治療、靜脈溶栓治療、藥物保守治療)、血清SAA、血清β2-MG。對上述可能影響急性腦梗死30 d預后的因素進行賦值，并以之為自變量，以30 d預后(良好=0，不良=1)為因變量行Logistic回歸分析。見表1。

表1 Logistic回歸分析賦值

2 結果

2．12組血清SAA、β2-MG及其他可能影響ACI預后的因素比較120例ACI患者mRS評分>2分例，預后不良44例，構成比36.67%；預后良好76例，構成比63.33%。2組年齡、性別、BMI、抽煙、飲酒、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、腦卒中史、貧血、合并房顫、治療前NIHSS評分、前壁梗死、CT早期缺血改變、OCSP分型、治療方式比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不良組發(fā)病至入院時間長于良好組，梗死灶直徑≥5 cm構成比大于良好組，血清SAA、β2-MG水平高于良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．2Logistic回歸分析ACI預后的影響因素經Logistic回歸分析，發(fā)病至入院時間、梗死灶直徑≥5 cm、血清SAA、血清β2-MG均是ACI預后的影響因素(P<0.05)。見表3。

2．3血清SAA、β2-MG水平對ACI患者預后的預測價值分析ROC結果顯示，血清SAA、β2-MG預測ACI預后不良的最佳截斷點分別為22.35 mg/L、3.38 mg/L，AUC分別為0.758、0.732；以SAA>10.00 mg/L，β2-MG>3.00 mg/L為陽性標準，兩者聯(lián)合預測ACI預后時以串聯(lián)方式進行，即兩者均為陽性時方可預測預后不良。經Kappa一致性檢驗，血清SAA聯(lián)合β2-MG預測ACI預后不良的效能高(Kappa=0.829，P<0.05)。見表4、圖1。

圖1 血清SAA、β2-MG水平對ACI患者預后預測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the prognostic value of serum SAA and β2-MG levels in ACI patients

3 討論

ACI又稱缺血性腦卒中，是臨床常見病、多發(fā)病，且隨著老齡化的加劇，ACI患者數(shù)量呈增加趨勢[17]。研究[18-20]認為動脈粥樣硬化，血管腔狹窄、痙攣，血液聚集性與黏稠度升高是ACI主要的病理基礎，均可導致腦組織血液供應不足，從而引發(fā)腦組織缺血、缺氧性病變壞死。ACI治療原則主要為溶栓、抗凝、改善血液黏稠度及血脂代謝，以減少腦細胞損傷，改善腦部血液供應，恢復神經功能。目前臨床針對ACI預后影響因素已有較多報道，但觀點不一，仍需進一步明確[21-23]。近年來研究[24-25]表明SAA、β2-MG均與炎癥反應及動脈粥樣硬化斑塊的形成有關，參與ACI疾病進展。因此，了解SAA、β2-MG對ACI預后的預測價值，對指導臨床治療及改善預后具有重要意義。

表 2 2組血清SAA、β2-MG及其他可能影響ACI預后的因素比較

表3 Logistic回歸分析ACI預后的影響因素

表4 血清SAA、β2-MG水平對ACI患者預后的預測價值

本研究中不良組發(fā)病至入院時間長于良好組，梗死灶直徑≥5 cm構成比大于良好組，血清SAA、β2-MG水平高于良好組，提示除發(fā)病至入院時間、梗死灶直徑等常規(guī)因素外，血清SAA、β2-MG也是ACI預后的影響因素。梗死灶直徑≥5 cm時可壓迫周圍毛細血管，血液恢復再灌注時易導致?lián)p傷血管破裂，誘發(fā)梗死灶點片狀出血。梗死直徑大可導致嚴重的腦水腫及占位效應，加重患者神經功能損傷，預后不良。ACI病灶中缺血半暗帶存在側支循環(huán)、大量存活神經元。隨著缺血時間的延長，缺血半暗帶逐漸縮小，存活神經元數(shù)量減少，發(fā)病至入院時間過長將導致血流再灌注入損傷血管，引發(fā)繼發(fā)性腦出血，影響預后。SAA由肝細胞合成、分泌，在炎性狀態(tài)下其可置換與HDL結合的載脂蛋白，減少膽固醇外流；與HDL結合形成復合體，將膽固醇酯迅速轉運至巨噬細胞中，增加斑塊脂質中游離膽固醇、膽固醇酯濃度，降低脂質硬度，提高斑塊不穩(wěn)定性；促進基質金屬蛋白酶表達，迅速降解纖維帽中細胞外基質，造成纖維帽破裂，加快粥樣硬化斑塊破裂[26-27]。TAO等[28]認為SAA參與ACI動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，通過參與改變ACI斑塊穩(wěn)定性影響患者預后。β2-MG由單核細胞、淋巴細胞、間質細胞等合成，研究認為其可能作為炎癥啟動因子之一，參與ACI動脈粥樣硬化病理過程[29]。ACI動脈粥樣硬化形成進程中局部淋巴細胞聚集，激活神經-體液-免疫系統(tǒng)，導致β2-MG分泌量增加，且其水平隨免疫激活程度的增加而上升。另有研究指出ACI患者存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，造成腎小動脈痙攣及腎小球率過濾降低，β2-MG排出量減少，血液濃度升高[30]。

本研究顯示血清SAA、β2-MG預測ACI預后不良的最佳截斷點分別為22.35 mg/L、3.38 mg/L，AUC分別為0.758、0.732；經Kappa一致性檢驗，血清SAA聯(lián)合β2-MG預測ACI預后不良的效能高，提示血清SAA、β2-MG單獨及聯(lián)合檢測在評估ACI預后中有重要作用，可作為ACI近期預后預測的可靠指標。SAA屬急性時相蛋白，在評估機體炎癥反應程度時靈敏度及特異度均較高，研究顯示其在多種炎癥相關性疾病中均異常升高[31-35]。盡管β2-MG與ACI病情嚴重程度相關，但其也是反映患者腎功能的靈敏指標，同樣高表達于高血壓、腎病等疾病中，在預測ACI預后不良上具有一定局限性。兩者聯(lián)合檢測可彌補各自特異性不足的優(yōu)勢，發(fā)揮更為重要的ACI預后預測價值。臨床實踐中需加強對ACI患者治療前血清SAA、β2-MG水平的關注，盡早采取應對措施，盡可能改善ACI預后[36-40]。